 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Преподаватель: к.м.н., доцент Владимир Николаевич Костюк
Кафедра: Оториноларингологии Зав. кафедры: д.м.н., профессор Овчинников Андрей Юрьевич Преподаватель: к.м.н., доцент Владимир Николаевич Костюк
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Белокоскова Елена Николаевна фамилия, имя, отчество больного
Клинический диагноз: Острый левосторонний гайморит.
Куратор-студент 5 курса 519 группы лечебного факультета Попов Александр Александрович
Москва 2014 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного: Белокоскова Елена Николаенва Возраст: 28 лет Семейное положение: замужем, воспитывает сына Образование: среднее специальное, окончила в 2003 г. ММК №3 Профессия, должность, место работы: временно не работает Место жительства: г. Москва, ул. Тарханская д. 3 кор. 2 кв. 76 Время поступления в клинику 14.10.2014 г.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На температуру, головную боль, пульсирующую боль в проекции левой верхнечелюстной пазухи, заложенность носа.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной в течение 5 дней, когда появилась слабость, температура, заложенность носа, на следующий боль появилась боль в проекции левой верхнечелюстной пазухи, температура 37,2, самостоятельно не лечилась, связывает свое состояние с переохлаждением, длительно пребывала на улице. В дальнейшем самочувствие ухудшалось боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединилась головная боль, выделения из носа стали слизисто-гнойными, обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда направлена в стационар для обследования и лечения с диагнозом: Острый левосторонний гайморит.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: Родилась 22.06.1985 г., в г. Москва, в полной семье, первый ребенок, росла и развивалась без особенностей. Образование: среднее специальное, окончила московский медицинский колледж по специальности медсестра. Семейно-половой анамнез: менструация началась в 13 лет, цикл 28-30 дней, продолжительность 4-5 дней, количество выделений примерно 200 мл. Беременность 1, роды 1, аборты отрицает. Трудовой анамнез: с 18 лет, оператор-атракционов в парке детских аттракционов, 8 часовой рабочий день, во время работы испытывала физическое и психоэмоциональное напряжение, длительное статическое напряжение, длительное пребывание на улице. С 21года работает продавцом в павильоне, длительные статические нагрузки. Бытовой анамнез: материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигенические условия в течение жизни считает удовлетворительными, проживает вместе с мужем и ребенком в однокомнатной квартире. В зоне экологических бедствий не проживала. Питание: безрежимное, нерегулярное, разнообразное, не калорийное, преобладание растительной пищи. Проблем с пищеварением не отмечается. Вредные привычки: курит с 17 лет, бросала во время беременности и кормления грудью, на настоящий момент курит около 10 сигарет в сутки, употребляет алкоголь не регулярно. Употребление наркотиков и токсикоманию отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции ветряная оспа, корь, краснуха в каких годах не помнит. Отмечает в течение жизни частые респираторные заболевания, насморк, лечилась, как правило, самостоятельно, в ЛПУ обращалась редко. Венерическими заболеваниями, туберкулезом, гепатитом не болела. За последние 6 месяцев парентерального введения лекарственных средств не было. Аллергологический анамнез: аллергию на пищевые продукты, бытовую химию, пыльцу растений, лекарственные препараты, вакцины и сыворотки отрицает. Наследственность: отец – умер в 26 лет из-за внутрибрюшного кровотечения, мать – не отягощена, бабушка – гипертоническая болезнь, цереброваскулярная болезнь. Дедушка – бронхиальная астма, умер в 78 лет от разрыва брюшной аорты.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) Общее состояние больного: удовлетворительное Состояние сознания: ясное Положение больного: активное Телосложение: правильное Конституция: нормостеническая Осанка: прямая Рост: 173 см вес: 65 кг температура тела 37.6
Кожные покровы: чистые, бледно-розовые, умеренно влажные, тургор кожи сохранен. Пигментации и депигментации, лихорадочных высыпаний, сосудистых изменений, видимых опухолей, кровоизлияний, трофических изменений не выявлено. Придатки кожи: оволосение по женскому типу, волосы темно-русые, блестящие. Форма ногтей правильная, цвет розовый, исчерченности и ломкости нет. Видимые слизистые: влажные, розового цвета, высыпаний не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, толщина кожной складки на животе 3 см, под углом лопатки 2 см, отложение жира на бедрах, отеков нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, подъязычные увеличены слева размерами 0,7 -1 см, плотные, умеренно болезненные при пальпации, подвижные, не спаяны с кожей. Подмышечные и паховые: мелкие, подвижные, при пальпации безболезненные, не спаяны с кожей и между собой, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, шейные, над и подключичные, локтевые и подколенные не пальпируются. Мышцы: развиты правильно, симметрично, тонус сохранен и симметричен, сила достаточна с двух сторон, болезненности, уплотнений и опухолей не обнаружено. Кости: скелет правильный, симметричный, деформаций не выявлено. Ощупывание и поколачивание безболезненное. При осмотре кистей и стоп узелки Гебердена, узелки Бушара, «ластовидные» кисти не выявлены, контрактуры Дюпюитрена отсутствуют. Суставы: конфигурация правильная, симметричная, болезненности при ощупывании не выявлено, гиперемия, и повышение местной температуры кожи над суставами не выявлено, движения активные и пассивные выполняются в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР Форма грудной клетки: симметричная, нормостеническая, над и подключичные ямки выполнены, ширины межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица не выступают, соотношение переднезаднего и бокового размера одинаково. Искривления позвоночника нет.
Дыхание: тип грудной, экскурсия грудной клетки симметрична, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, дыхание ритмичное, ЧДД 20 в минуту. Одышка смешанная.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково и не изменено.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках легких дыхание жесткое. Побочные дыхательные шумы: на симметричных участках легких не выслушиваются. Бронхофония: на симметричных участках легких одинакова и не изменена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок не выявлен, сердечный толчок не выявлен, пульсация во II межреберьях около грудины отсутствует, пульсация артерий и вен шеи, патологическая прекардиальная пульсация не выявлена. Эпигастральной пульсации и расширение вен в области грудины не выявлены.
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: верхушечный толчок: определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, площадью 2 см, не высокий, умеренной резистентности.
Сердечный толчок: не определяется. Дрожание в области сердца: не определяется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны: сердечные сокращения ритмичные с частотой 70 в минуту. Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа не обнаружен, ритм перепела и систолический галоп не выслушиваются.
Шумы: функциональных и органических шумов не выявлено. Шум трения перикарда: не выслушивается. Артериальное давление: 120/70 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта: язык обычной величины, розового цвета, влажный, сосочки выражены, глотание не затруднено, налета и изъязвлений не обнаружено. Десны не изменены, розовой окраски, без изъязвлений, налет не обнаружен. Зубы в удовлетворительном состоянии, имеется налет, кариеса и зубного камня не выявлено. Миндалины не выходят за пределы небных дужек, ротовая полость санирована.
Живот: правильной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, увеличение рисунка подкожных вен в области пупка не выявлено, перистальтика желудка и кишечника визуально не определяется, окружность живота 72 см.
Перкуссия
Над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук, свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжения передней брюшной стенки не выявлено. Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отрицательный. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Грыжевые выпячивания и пупочные грыжи отсутствуют. Опухолевидные образования не пальпируются, симптом флюктуации отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического тяжа, с ровной поверхностью, диаметром около 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластического тяжа, с ровной поверхностью, диаметром около 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая толстая кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика с гладкой поверхностью.
Аускультация
Кишечная перистальтика не усилена, выслушивается равномерно во всех областях живота, шум трения брюшины не выслушивается, шумы в проекции почечных артерий и брюшной аорты отсутствуют. Физиологические оправления в норме.
Система мочевыделения
Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют. При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой области нет. Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический, дно мочевого пузыря не определяется. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.
ЛОР-СТАТУС: Нос и околоносовые пазухи. Осмотр и пальпация: Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева. Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруднено. Обоняние не изменено.
Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.
Ротоглотка: Рот открывается свободно. Слизистая оболочка преддверия полости рта (рта, губ, десен, внутренняя поверхность щек, переходной складки) и собственно полость рта (твердого и мягкого неба, язычка, подъязычной области) розового цвета умеренно влажные. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Зубной ряд сохранен. Патологическая подвижность зубов отсутствует. Десны бледно розового цвета не кровоточат, целостность слизистой не нарушена. Язык бледно розового цвета, не увеличен в размерах, рельеф сосочков сохранен. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
Гортаноглотка Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая умеренной влажности, грушевидные синусы при фонации раскрываются,свободные, слизистая розовая, влажная.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1034 | Нарушение авторских прав |
