АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные виды и механизмы развития лейкопений

Лейкоцитопении — уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови ниже 4,0x10⁹/л.

I. Причины и механизмы развития лейкоцитопении. Лейкоцитопения может возникать вследствие уменьшения различных компонентов лейкоцитарного пула. Имеются данные о снижении уровня циркулирующих лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, однако в связи с тем, что данные форменные элементы составляют лишь небольшую часть лейкоцитарного пула, лейкоцитопении практически наблюдаются тогда, когда происходит снижение в крови клеток гранулоцигарного ряда, т.е. лишь нейттропении определяют феномен лейкоцитопении, хотя в некоторых случаях снижение нейтрофилов может сочетаться и со снижением других видов лейкоцитов. Снижение того или иного компонента лейкоцитарного ряда определяется по показателю их абсолютного числа в пересчете на кубический миллиметр. Лишь снижение количества нейтрофилов ниже 1500 клеток в 1 мм³ позволяет констатировать нейтропению. Различают несколько степеней нейтропении. При наличии нейтрофилов в пределах от 1500 до 1000 констатируется легкая, или мягкая, нейтропения. Уме­ренной называется нейтропения при количестве нейтрофилов в пределах от 1000 до 500 клеток в 1 мм³. Снижение нейтрофилов менее 500 в 1 мм³ относят к тяжелой нейтропении.

Два основных механизма определяют развитие лейкоцитопении: снижение выработки нейтрофилов или повышение их разрушения. Воз­можно также уменьшение числа лейкоцитов вследствие перераспреде­ления их из кровотока с депонированием в тканях или микроциркуляторном русле (например, при увеличении селезенки). Снижение числа лейкоцитов вследствие разведения крови практически не отмечается.

Нейтропенией сопровождаются заболевания с различной этио­логией и патогенезом. Согласно патогенетическому принципу, различа­ют 4 типа нейтропении:

1. Нейтропении, обусловленные уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозге;

2. Нейтропении, обусловленные замедлением выхода нейтрофилов из костного мозга в кровь;

3. Нейтропении, обусловленные уменьшением времени циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле;

4. Нейтропении, связанные с перераспределением нейтрофилов внут­ри сосудистого русла.

Нейтропении, обусловленные уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозге. Этот вид нейтропений развивается вследст­вие понижения пролиферативных процессов в костном мозге или связан с затруднением созревания форменных элементов.

Выделяют наследственные и приобретенные нейтропении.

Наследственные нейтропении:

Периодическая, или циклическая, нейтропения — аутосомно-доминантное нарушение, встречающееся с различной частотой, которое впервые проявляется в младенческом возрасте и сохраняется десятилетиями. Каждые 3-4 недели у больного развивается нейтропения, продолжающаяся в течение 3-6 дней и сопровождающаяся высокой температурой, мукозитом, кожными инфекциями. В это время в костном мозге возникает миелоидная гипоплазия Доброкачественная аутосомная нейтропения Глассена, наследуемая по доминантному типу, относится к семейным неитроцениям. Синдром. Костманна, напротив, является аутосомно-рецессивным заболеванием, при котором постоянно наблюдается низкое содержание нейтрофилов. Многие пациенты умирают от сепсиса в детском возрасте.

Приобретенные нейтропении.

Наиболее частой причиной нарушения пролиферативных процессов является повреждение клеток-предшественников миелопоэза: цитостатическими препаратами, использующимися при химиотерапии злокачественных опухолей (миелотоксический агранулоцитоз) или радиационным воздействием. Одной из причин поражения миелоидного ростка могут быть антитела к поврежденным клеткам-предшественникам (иммунный агранулоцитоз). Роль гаптена здесь нередко выполняют фармакологические препараты. Тяжелая нейтропения может сопровождать вирусный гепатит. Развивающуюся при этом заболевании гипоплазию миелоидного ростка удается приостановить только пересадкой костного мозга. Умень­шение продукции нейтрофилов наблюдается при дефиците различных веществ, необходимых для пролиферации и созревания форменных эле­ментов (дефицит витамина B₁₂ и фолиевой кислоты, железа, пиридоксина, белка).

Гранулоцитопении, нередко встречающиеся при хронических забо­леваниях желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни, холециститах,гастритах), связывают с влиянием на костный мозг продуктов неполно­ценного пищеварения.

Нейтропению, отмечаемую при онкологических заболеваниях, объясняют ингибирующим влиянием на костный мозг продуктов обмена опухоли и прямым вытеснением миелопоэтического ростка опухолевой тканью, метастазирующей в костный мозг.

Нейтропении, обусловленные замедлением выхода нейтрофи­лов из костного мозга в кровь. Этот вид нейтропений связан со снижением двигательной активности нейтрофилов. Причиной могут быть де­фекты мембраны клеток («синдром ленивых лейкоцитов»). Пониженная двигательная активность клеток приводит к задержке их в костном мозге с одновременным снижением числа лейкоцитов периферической крови.

Ингибировать подвижность нейтрофилов могут продукты жизнеде­ятельности вирулентных микроорганизмов, вирусов, лекарственные пре­параты (например, сульфаниламиды). Значительная роль в функциональ­ной активности клеток принадлежит рецепторам, уменьшением количества которых объясняют ограниченную подвижность нейтрофилов. Ограничивает активность нейтрофилов недостаточный запас в клетке гликогена, являющегося ее энергетическим субстратом.

Нейтропении, обусловленные уменьшением времени циркуля­ции нейтрофилов в сосудистом русле. Этот вид нейтропении связан с деструкцией гранулоцитов. Чаще всего повреждение клеток вызывают антитела, направленные против нейтрофилов (амидопириновый острый агранулоцитоз) или иммунные комплексы.

Причиной нейтропении может быть укорочение срока жизни гранулоцитов при их морфологической или функциональной неполноценности (В₁₂ -дефицитная анемия, болезнь Чедиака—Хигаси). Характерной особенностыо этих нейтропений является активная реакция костного мозга, про­дляющаяся в усиленной продукции промиелоцитарных и миелоцитарныx клеток.

Нейтропении, связанные с перераспределением нейтрофилов внутри сосудистого русла. Этот вид нейтропении относится к так называемым, ложным нейтропениям. Они протекают доброкачественно, бессиптомно. Связаны эти нейтропении с дефектом распределения гранулоцитов в сосудистом русле (уменьшение циркулирующего пула клеток). Такой тип нейтропении наблюдается у спортсменов, при массивных воспалительных процессах, при перегревании. Известно, что при гипертермии большие скопления нейтрофилов обнаруживаются в капиллярах почек, легких. Перемещение значительного количества нейтрофилов циркулирующего русла в «краевой» слой клеток наблюдается при гриппе. Перераспределительные нейтропении в большинстве своем быстро обратимы и, как правило, не сопровождаются изменением клеточного состава миелограммы.

Острый агранулоцитоз. Наиболее тяжелой формой лейкопении, сопровождающейся снижением процентного содержания гранулоцитов, является острый агранулоцитоз. Общее содержание лейкоцитов при этом заболевании колеблется в пределах 1,0—3,0х10⁹/л крови, а абсолютное количество гранулоцитов понижается до 0,75x10⁹/л. Частота острых ранулоцитозов примерно 1:1200 человек.

Наиболее часто развитие острого агранулоцитоза связывают с приемом медикаментов (цитотоксические средства, антибиотики, сульфаниламиды, антитиреоидные средства, производное пиразолона — амидопирин, фенотиазина — аминазин). Причиной острого агранулоцитоза могут быть и химические вещества—бензин, толуол, а также ионизирующая радиация, вирусы гриппа, гепатита. По механизму развития различают миелотоксические и иммунные агранулоцитозы.

Миелотоксический агранулоцитоз может возникнуть в результате действия на костный мозг цитостатиков, ионизирующей радиации и других факторов, приводящих к его гипоплазии. Повреждающее действие этих факторов связывают с цитолитическим (ионизирующая радиация) или с антиметаболитическим эффектом (цитостатики). Вмешательство таких веществ как циклофосфан, фенацетин в метаболизм клеток, а именно в пуриновый и пиримидиновый обмены, ведет к нарушению процессов клеточной пролиферации. Воздействие этих соединений редко провождается изолированной гранулоцитопенией, а довольно часто сочетается с анемией, тромбоцитопенией. При массивном повреждении родоначальных клеток процесс гипоплазии костного мозга может оказаться необратимым.

Иммунный агранулоцитоз имеет в своей основе иной механизм гибели клеток в костном мозге или в крови. Появление антилейкоцитарных антител при этом виде агранулоцитоза связывают с влиянием медикаментов, являющихся гаптенами. Последние образуют комплекс с циркулирующими в крови белками или с белками мембраны лейкоцитов, находящихся в костном мозге или в периферической крови. Среди медикаментов, действующих подобным образом, видное место принадлежит амидопирину. Аналогично действует анальгин, бутадион, сульфаниламиды и ряд других препаратов.

Иммунный агранулоцитоз, как правило, протекает с нарушением гранулоцитопоэза. Повреждение элементов костного мозга варьирует от минимального до полного подавления миелоидного ростка. Гранулоцитопения, возникающая вследствие образования антител к нейтрофилам периферической крови, не сопровождается снижением числа тромбо- и эритроцитов.

Аутоиммунный агранулоцитоз развивается при образовании антилейкоцитарных антител к неизмененным гранулоцитам. Их образование может провоцироваться инфекционными заболеваниями. Антитела такого типа обнаруживают при системных заболеваниях (красная волчанка). В происхождении аутоиммунного агранулоцитоза значительная роль отводится сниженнию супрессорной активности Т-лимфоцитов, подавляющих в норме об­разование антител к собственным лейкоцитам.

Наряду с резким уменьшением числа гранулоцитов крови при ост­ром агранулоцитозе нарушается их способность к передвижению, фагоцитозу, снижается активность цитоплазматических ферментов. В циркулирующих нейтрофилах обнаруживаются признаки дегенерации — токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы. В лейкограмме при агранулоцитозе отмечается относительный лимфоцитоз. При благопри­ятном течении заболевания общее количество лейкоцитов восстанавли­вается, соотношение форменных элементов в лейкоцитарной формуле приходит к норме.

Тяжесть течения агранулоцитоза коррелирует со степенью выражен­ности гранулоцитопении.

Эозинопении — абсолютное уменьшение эозинофильных клеток ниже 0,2x10⁹/л. Эозинопения может наблюдаться при острых инфекци­онных заболеваниях, септических состояниях, сопутствует миелотоксической форме агранулоцитоза. Уменьшение числа эозинофилов отмеча­ется при болезни Иценко—Кушинга (см. патофизиологию эндокринной системы), стрессовых ситуациях, ответе острой фазы. Выраженная эозинопения наблюдается при вирусных заболеваниях, по-видимому, из-за подавления синтеза некоторых интерлейкинов, в первую очередь ИЛ-5.

Лимфоцитопении — абсолютное уменьшение лимфоцитов ниже 1,2х10⁹/л. Лимфопении характерны для ряда заболеваний (красная вол­чанка, распространенный туберкулез лимфатических узлов), и хроничес­ких стрессовых состояний. Лимфопения — ранний признак острой луче­вой болезни, лимфогранулематоза. У детей лимфопения может быть связана с гипоплазией тимуса, особенно когда она сочетается с агамма-глобулинемией.

Моноцитопении — абсолютное уменьшение моноцитов ниже 0,09х10⁹/л. Моноцитопения наблюдается при острых инфекционных за­болеваниях (в разгар болезни, нередко сочетаясь с нейтрофилией), при тяжелых септических процессах, при анемии Аддисона—Бирмера. По уменьшению моноцитов в крови, особенно в сочетании с лимфоцитозом, судят об обострении туберкулезного процесса, ревмокардита.

Выраженные лейкопении обусловливают снижение специфических и неспецифических механизмов защиты (фагоцитоз, иммунитет). Это приводит к:

§ а) возникновению и многократным рецидивам различных инфекционно-воспалительных заболеваний;

§ б) развитию язвенно-некротических процессов;

в) сепсису.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 831 | Нарушение авторских прав