АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клінічне обстеження хворого

І. Опитування-суб’єктивні ознаки:

1. Скарги хворого: болі в суглобах, набряклість суглобів, зміна форми суглоба.

ІІ. Огляд хворого-об’єктивні ознаки:

1. Загальний огляд: проводиться оцінка загального стану хворого (важкий, середньої важкості, задовільний), підраховують частоту пульсу, вимірють АТ, визначають межі серця, проводять пальпацію та аускультацію серця, що деє змогу виключити чи підтвердити враження серцево-судинної системи. Проводиться детальне обстеження органів дихання, шлунково-кишкового тракту, видільної системи (з метою виключення системних захворювань сполучної тканини).

2. Місцевий огляд: проводиться огляд суглобів та м’яких тканин. Визначають наявність змін кольору шкіри, наявність тофусів. Визначають зміни форми суглоба, відхилення від нормальної осі. Вражений суглоб порівнюють зі здоровим.

ІІІ. Пальпація:

Пальпацію проводять при повному розслабленні м’язів, обережно, щоб не спричинити больової реакції. За допомогою пальпації шкіри, сухожилків, м’язів суглобів і кісток встановлюють локалізацію процеса, характер змін в тканинах. Визначають наявність підвищення температури над суглобом. Дослідження функції суглоба проводять при виконанні спочатку активних,а потім пасивних рухів в лежачому положенні. Для виміру амплітуди рухів використовують кутомір – транспортир з браншами (гоніометр). Об’єм рухів визначають в градусах кута в межах якого вони виконуються з врахуванням «нульового» (анатомічного) стану суглоба в вертикальному положенні суглоба людини. Для більшості суглобів ця позиція складає 180⁰, для гомілково-ступневих - 90⁰.

3. Зміст теми:

Етіологія і патогенез. У нормі процеси синтезу сечової кислоти і її виділення збалансовані, але при будь-якому порушенні цього процесу може виникнути надмірний вміст сечової кислоти в сироватці – гіперурикемія. Підвищений синтез сечової кислоти у здорової людини супроводжується підвищеним вмістом сечової кислоти сечової кислоти в сечі. Недостатнє виділення сечової кислоти нирками може бути пов’язане зі зниженням клубочкової фільтрації уратів або їх секреції канальцями. Все це приводить до патологічних процесів, пов’язаних з відкладанням уратів у тканинах організму, що визначають головні клінічні прояви подагри, серед яких найбільш яскравим є гострий подагричний артрит.

Клініка. Для подагри характерні полі артритичний синдром, деформація суглобів та наявність тонусів. Першим клінічним проявом подагри є напад гострого артриту,який розвивається раптово, хоч за 1-2 дні можуть спостерігатись деякі продромальні явища: неприємні відчуття в суглобі, нервозність, депресія, лихоманка, озноб. Фактором, який провокує гострий напад подагри, є порушення режиму харчування – переїдання, особливо вживання їжі, багатої пуринами або зловживання алкоголем. Класична клінічна картина гострого подагричного нападу характерна. Вона полягає у раптовій появі різкого болю, частіше всього в першому плесно-фаланговому суглобі з його припухлістю, гіперемією шкіри і наступним її лущенням. Ці явища швидко наростають, досягаючи максиму через кілька годин і супроводжуються лихоманкою, позноблюванням, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Сильний біль, що посилюється навіть при дотику хворого суглоба до ковдри, зумовлює нерухомість хворої кінцівки. Через 5-6 діб ознаки запалення поступово затихають і впродовж наступних 5-10 діб у більшості хворих повністю зникає підвищена температура і нормалізується ШОЕ. Функція суглоба повністю відновлюється і хворий почуває себе здоровим. Інтенсивність і тривалість нападу може змінюватись (від 3 діб до півтора місяця). Підгострий і затяжний перебіг першого нападу зустрічається нерідко. Напади подагричного артриту можуть повторюватись через різні проміжки часу – через кілька місяців або навіть років. Між нападами хворий почуває себе добре. Деформація хряща виникає внаслідок деструкції хряща і суглобових поверхонь, а також внаслідок інфільтрації уратами навколо суглобових тканин з утворенням великих тонусів. Спочатку розвивається деструкція першого плесно-фалангового суглоба, потім інших дрібних суглобів стоп, китиць, ліктьових і колінних. Одним із наслідків деструкції суглобових тканин при хронічному артриті є розвиток в уражених суглобах вторинного остеоартрозу. Цей процес частіше захоплює суглоби стоп. Іншим характерним проявом подагри є відкладання уратів під шкірою з утворенням щільних подагричних вузликів, або тонусів. Вони локалізуються на вушних раковинах, в ділянці суглобів, частіше ліктьових, а також колінних, на стопх, китицях, в ділянці п’яткового сухожилка. Тофуси є показником давності і тяжкості порушення сечокислого обміну. Є ще вісцеральна подагра: подагрична нефропатія, подагричний флебіт, ожиріння.

Клінічна картина гострого нападу подагри має такі характерні риси:

Суглобова атака може початися несподівано, в будь-який час доби, але частіше вночі або рано вранці (імовірно, в спокої, коли зменшується гідратація тканин і швидкість дифузії уратів з синовіальної рідини в плазму, може відбуватися перенасичення суглобової рідини сечовий кислотою); характерна надзвичайно висока інтенсивність болю (в «Трактаті про подагрі» відомий у минулому дослідник Sydenham, що сам страждав цим захворюванням, так описував свої відчуття під час гострого нападу: «Біль неначе то скручує, то розриває зв'язки, то кусає і гризе кістки, як собака...»; больовий синдром настільки виражений, що нестерпно дотик простирадла до ураженого суглоба (симптом«простирадла»).Швидке наростання місцевих симптомів запалення, що досягає максимуму через декілька годин; набряк області суглоба і гіперемія шкіри над ним можуть бути настільки вираженими, що нагадують флегмону. Значне обмеження рухів в ураженому суглобі та повний спонтанний зворотній розвиток симптомів через 3-7-10 днів.

Лабораторне та інструментальне дослідження.

В аналізі крові відмічається підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові, в добовій сечі, зменшується кліренс сечової кислоти. В загальному аналізі крові зустрічається лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Спостерігається позитивна реакція на С-реактивний протеїн.

В аналізі сечі при втягненні в патологічний процес нирок відмічається зниження щільності сечі, альбумінурія, лейкоцитурія, мікрогематурія. Важливі показники проби за Земницьким: зниження концентраційної здатності нирок.

Рентгенографія суглобів: на рентгенограмах з’являються ознаки кістково-хрящової деструкції – «пробійники», звуження суглобової щілини, зумовлені руйнацією хряща, круглі дефекти кісткової тканини в епіфізах внаслідок утворення кісткових тонусів в субхондральній кістці. При розвитку вторинного остеоартрозу виявляють крайові остеофіти. Розрізняють три рентгенологічні стадії хронічного подагричного артриту:

І – великі кісти (тофуси) в субхондральній кістці;

ІІ – великі кісти поблизу суглоба і дрібні ерозії на суглобових поверхнях;

ІІІ – великі ерозії (не менше ніж на 1/3 суглобової поверхні), остеоліз епіфіза.

Лікування. Лікування спрямоване на попередження і усунення гострого нападу і відкладання уратів у тканинах, а також їх розсмоктування.

Лікування подагри складається з декількох етапів.

По-перше, необхідно зняти гострий напад, по-друге почати лікування, що запобігає черговому загостренню. Крім того, проводять профілактику та лікування ускладнень, викликаних відкладенням уратів в суглобах, нирках та інших тканинах. Також необхідно лікувати супутні захворювання, такі як ожиріння, високий кров'яний тиск, діабет.

При гострому подагричному артриті проводять протизапальне лікування. Найчастіше використовують колхіцин. У перші 12 годин лікування стан істотно поліпшується більш ніж у 75% хворих. При гострому подагричному артриті ефективні і інші протизапальні засоби, у тому числі індометацин, діклофінак натрію. При гострій подагрі, особливо при протипоказаннях або неефективності колхіцину і нестероїдних протизапальних засобів, користь приносить системне або місцеве (тобто внутрішньосуглобове) введення глюкокортикоїдів. Хворому пропонується постільний режим, піднесене положення для ураженої кінцівки, рясне лужне питво, молочно-рослинна їжа.

Лікування подагри між нападами Дієта має велике значення при лікуванні подагри, яка містить низьку кількість пуринів. Харчування має бути малокалорійним і сприяти схудненню. Іноді тільки цього достатньо для того, щоб нормалізувати вироблення сечової кислоти в організмі. Добре відомо, що під час голоду різко знижується кількість хворіючи на подагру через обмеження харчування. Дієта повинна складатися переважно з рослинних і молочних продуктів. М'ясо або риба застосовується у вареному вигляді 2-3 рази на тиждень. Кількість білка - не більше 1 г / кг. З раціону виключаються печінка, нирки, мозок, смажене м'ясо, какао, шоколад, міцний чай і кава. Не можна їсти наваристі бульйони з м'яса і риби. Рекомендуються розвантажувальні дні один раз на 1-1,5 тижні. Слід обмежити споживання цукру, оскільки хворі подагрою часто занедужують діабетом. Також необхідно знизити споживання жирів і відмовитися від алкоголю, тому що він пригнічує виведення сечової кислоти нирками. Не варто забувати, що дуже шкідливий надлишок кухонної солі, що обумовлює необхідність або зовсім не солити їжу, або недосолювати її. При цьому раціон повинен містити продукти з великою кількістю вітамінів Р і С - фрукти (апельсини, сливи, груші, яблука і т.д.), крупи (рис, вівсяна, перлова, гречана та інші), сир, кисломолочну продукцію. Хворий повинен випивати багато води, до 2-2,5 л на день, щоб забезпечити великий об'єм сечовиділення. Корисно щодня випивати 0,5 л мінеральної лужної води з метою запобігання утворення каменів у нирках.

Лікарські препарати при подагрі призначаються

Ø урікодепрессанти - речовини, які пригнічують вироблення сечової кислоти. Найважливішим серед цих ліків є алопуринол. Призначають препарат по 300 мг на добу (можливо за один прийом) після їди. Через 2-3 тижні у відповідності з темпами зниження концентрації сечової кислоти в крові дозу алопуринолу знижують до 200 мг на добу. При стійкій нормалізації рівня сечової кислоти через 4-6 місяців переходять на підтримуюче лікування по 100 мг / добу постійно. Застосування антіподагріческіх засобів повинно продовжуватися протягом року, після чого можна зробити перерву на 2 місяці або вибрати інший препарат.

Ø Крім алопуринолу, в деяких випадках призначаються так звані урикозуричні препарати, які посилюють виведення сечової кислоти. При призначенні як алопуринолу, так і урикозуричних засобів необхідно пам'ятати про дві важливі обставини. По-перше, внаслідок збільшення виведення сечової кислоти вже в перші дні застосування цих препаратів підвищується ризик утворення каменів у нирках. Тому необхідно застосовувати заходи для профілактики сечокам'яної хвороби. По-друге, після призначення протиподагричних засобів протягом 6-12 місяців підвищується ризик розвитку атак подагри. Тому, як правило, не рекомендується розпочинати терапію при нападі артриту і використовувати протягом декількох місяців з профілактичною метою колхицин у невеликих дозах (0,5-1,5 мг в день) або нестероїдні протизапальні препарати.

Фізіотерапевтичне і курортне лікування при подагрі прописують фізіо- та бальнеопроцедури, грязьові та парафінові аплікації, радонові чи сірководневі ванни, які, як правило, проводяться в стадії ремісії або неповної ремісії. Виняток становить УФ-опромінення: його призначають на область ураженого суглоба і починають в максимально ранні терміни, що дозволяє іноді запобігти нападу, що починається. Застосування калій-літій-електрофорезу може зменшити болі, а також сприяє збільшенню рухливості суглобів. Процедури ультразвуку та ультрафонофореза гідрокортизону на уражені ділянки надають болезаспокійливу, розсмоктуючу та протизапальну дію. Комплексне лікування та реабілітація хворих на подагру поза загостренням повинні включати лікувальну гімнастику, яка сприяє збереженню рухової активності. Хмільник, П’ятигорськ, Сочі та ін.).

Хірургічне лікування показане при великих тофусах і масивній інфільтрації навколо суглобових тканин.

Профілактика. Необхідно обмежити вживання алкоголю і їжі, яка містить багато пуринів і жирів. При гіперурикемії, особливо при розвитку сечокам’яної хвороби, необхідно тривало вживати алопуринол для профілактики подагри. Необхідно займатись спортом і гімнастикою.

4. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

5. Методика організації навчального процесу на практичному занятті.

5.1. Підготовчий етап.

Викладач звертає увагу студентів, що серед хвороб, які суттєво впливають на стан захворюваності населення та часто призводять до інвалідності, втрати працездатності являється патологія кістково-м’язової системи та сполучної тканини. Вивчення етіопатогенезу цих захворювань та удосконалення методів лікування на сьогодні є загальною медичною проблемою. Серед захворювань кістково-м’язової системи особливе місце займають артропатії, серед яких знаходиться подагра. Підкреслюється проблемність діагностики через те, що артропатії як симптом супроводжують велику кількість соматичних захворювань. Студенти знайомляться з конкретними цілями заняття. Проводиться стандартизований контроль початкового рівня знань за допомогою тестів.

5.2. Основний етап.

Проводиться у вигляді самостійної роботи студентів біля ліжка хворого під контролем викладача. Студентів розділяють на групи (по 2-3 чол.) за кількістю підібраних хворих по темі заняття. Кожному студенту належить виконати завдання по збору анамнезу, загальному та місцевому огляду, фізикальному обстеженню хворого з подагрою. Викладач контролює правильність обстеження хворих, акцентує увагу на придбанні і закріпленні студентами практичних навичок з виявлення набряку, больового синдрому, наявності деформацій, обмеження рухів, анкілозу суглоба. Далі відбувається обговорення результатів обстеження хворих, викладач зосереджує увагу студентів на провідних скаргах та симптомах, далі необхідні пояснення. Асистент підкреслює характерні прояви захворювання, виявлені при опитуванні, огляді хворих, пальпації та аускультації. Студенти самостійно складають план додаткових методів дослідження, дають оцінку результатів проведених досліджень за матеріалами історії хвороби. На занятті демонструються типові аналізи: загальний аналіз крові, С-реактивний протеїн, аналіз крові на вміст сечової кислоти, аналіз сечі, синовіальну рідину, набір рентгенівських знімків. Асистент допомагає проаналізувати результати обстеження хворих, провести диференційну діагностику, сформулювати попередній діагноз.

5.3. Заключний етап.

Контроль кінцевого рівня підготовки виконується шляхом розв’язування ситуаційних задач. Загальна оцінка навчальної діяльності студента проводиться шляхом підсумку результатів початкового та кінцевого контролю, враховується робота студента протягом заняття, виноситься заключна оцінка. Подається інформація студентам про тему наступного заняття.

6. Додатки. Тестові завдання. Ситуаційні задачі. Набори типових аналізів та описань результатів додаткових методів дослідження (ренгенограм, синовіальної рідини) тощо.

Контрольні питання:

1) Дати визначення подагри.

2) Етіологія та фактори ризику подагри.

3) Назвати патогенетичні механізми розвитку подагричного артриту.

4) Класифікація подагричного артриту.

5) Клініка гострого подагричного артриту.

6) Лабораторні зміни в гострому періоді подагричного артриту.

7) Рентгенологічні ознаки, характерні для хронічного подагричного артриту.

8) Призначити лікування хворому з гострим подагричним артритом та в період ремісії.

Нові рекомендації від the American College of Rheumatology по подагрі акцентують увагу на терапії, спрямованої на зниження рівня уратів, включаючи зміни в дієті й стилі життя, використання анальгетиків і протизапальних засобів при гострому подагричний артрит, а також на лікарську профілактику гострих атак. У лікуванні пацієнтів з подагрою в якості першої лінії терапії рекомендується використання інгібіторів ксантиноксидази, таких як алопуринол. Метою є зниження сироваткового рівня уратів нижче 6мг/дл. Початкова доза алопуринолу рекомендується не більша ніж 100 мг/добу із ступінчастим підвищенням до 300 мг/добу, безпечних навіть у пацієнтів з хронічною хворобою нирок. При гострому подагричний артрит ступінчаста терапія алопуринолом не скасовується, але засобами першої лінії стають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), кортикостероїди або пероральний колхіцин. Для профілактики гострого подагричного артриту терапію алопуринолом рекомендується доповнювати в малих дозах на тривалий час поза протипоказань. Подагра має схильність загострюватися в холодну пору року, ставлячись до станів з сезонною залежністю.

Список препаратів:

1. Преднізолон

2. Метілпреднізолон

3. Дексаметазон

4. Диклофенак

5. Колхіцин

6. Алопуринол

7. Мілурит

8. Тіопуринол

9. Антуран

10. Етамід

11. Кетазон

Рекомендована література:

1. Ганжа І.М., Коваленко В.М., Лисенко Г.І., Свінціцький А.С. Ревматологія. К., «Здоров’я», 1996.

2. Каррей Х.Л./ред. Клінічна ревматологія. М. «Мир», 1990.

3. А.Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -2003. С.147-156.

4. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -2003. С.190-193.

5. В.І.Мазуров «Клінічна ревматологія» – 2001.- С.153-168.

6. В.А Насонова «Ревматичні хвороби» 1997 С.307-314.

7. А.С.Свінціцький, О.Б. Яременко, О.Г.Пузанова, Н.І.Хомченкова Ревматичні хвороби та синдроми – 2006. С.340-354.

Методичну розробку склала

Доцент _______________________ Гунько І.П.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 578 | Нарушение авторских прав