АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфаркт миокарда (ИМ)

- острый коронарный синдром. Обусловлен развитием одного или нескольких очагов некроза в миокарде в связи с абсолютной недостаточностью коронарного кровотока.

Причины: - тромбоз (смешанный или красный) коронарных артерий (80%)

- кровоизлияние в бляшку, ее набухание ® окклюзия артерии

- спазм коронарных артерий как следствие агрегации тромбоцитов и выделения тромбоксана

- тромбоэмболия коронарных артерий

Если полная обтурация просвета ® трансмуральный ИМ. Обтурация менее крупной артерии ® интрамуральный ИМ.

В патогенезе мелкоочагового ИМ имеют значение:

- спазм коронарных артерий

- накопление и разрушение тромбоцитарных агрегатов в области травмированной бляшки

- фрагментация бляшки и вымывание фрагментов в дистальные артерии ® мелкие очаги некроза.

Истинные ИМ возникают при многососудистом поражении.

Чаще ИМ в левом желудочке (ЛЖ), редко в правом желудочке (ПЖ).

Классификация: 1. по глубине: а) трансмуральный (QS на ЭКГ)

б) крупноочаговый (интрамуральный) (зубец Q на ЭКГ)

в) мелкоочаговый ИМ (не ни Q, ни QS, только депрессия ST и появление «-» коронарных з. Т)

а и б – с зубцом Q

в - без зубца Q

2. по локализации - в зависимости от пораженной стенки:

- передний (тромбоз передней нисходящей ветви левой коронарной

артерии)

- переднебоковой (тромбоз огибающей ветви левой коронарной арт.)

- задний (тромбоз правой коронарной арт.)

3. по стадии а) острейшая

б) острая (до 2 нед)

в) подострая (2-4 нед)

г) рубцевание (до 8 нед)

После 8 нед. – постинфарктный кардиосклероз

Клиника острого ИМ:

1. типичная форма (ангинозная):

- жгучие давящие, иногда распирающие боли в грудной клетке, чаще за грудиной, иногда по всей поверхности передней грудной стенки

- не снимаются привычными дозами нитроглицерина

- волнообразность болей

- длительность – 20-30 мин и более

- иррадиация в межлопаточную область, левую кисть, эпигастрий

- общая слабость, удушье, ощущение страха, тревоги, потливость, тошнота, рвота

объективно:

- акроцианоз

- АД в норме или ¯, редко ­

- тахикардия

- глухие тоны сердца

- патологический III тон

2. Атипические формы:

а) болевые - абдоминальная (гастралгическая) – 2-4% - чаще при нижнем ИМ. Харктерны боли в эпигастрии ноющего, давящего характера, жжение, тошнота, рвота, вздутие живота, может быть парез кищечника.

- периферическая – боль только в зонах сегментарной иррадиации, а в грудной клетке болей нет (например, в левом плечевом суставе, кисти, нижней челюсти, груд. отделе позвоночника)

- по типу прогрессирующей стенокардии

б) безболевые - атсматическая – 5% - по типу сердечной астмы, либо отека легких

- аритмическая – 1% - внезапное (!!!) тяжелое нарушение ритма (пароксизмальная тахикардия, мерц. аритмия, фибрилляция желудочков, AV-блокады II-III степени)

- церебральная – 5% - преобладают церебральные симптомы, болей в сердце может не быть. Головокружение, головная боль, шум в голове, нарушение зрения (туман, пелена), тошнота, рвота, явления гемипареза (приходящ.).

Может начинаться с обморока.

- коллаптоидная

- отечная

- пневмония-подобная

- амбулаторная (малосимптомная)

Диагностика ИМ:

1) жалобы больного

2) анамнез заболевания (факторы риска атеросклероза, в том числе отягощенная наследственность, связь болей с эмоциональной или физической нагрузкой, наличие периода прогрессирующей стенокардии)

3) объективные данные (они не специфичны)

4) ЭКГ - наиболее ранний признак – высокий остроконечный «+» зубец Т

- затем – подъем сегмента ST в соответствующих отведениях, дискордантность подъема ST (депрессия ST на противоположной стенке)

- в подостром периоде – ST опускается на изолинию и формируется «-» коронарный Т и появление патологического Q (QS)

- в период рубцевания – постепенно ¯ глубины Т и исчезновение. Комплекс QS (Q) остается на всю жизнь

Определение локализации: - нижняя стенка ЛЖ (задне-диафрагмальный) – II, III, aVF

- задне-базальный ИМ – реципрокные изменения в V_1-3 в виде ­ амплитуды R и Т, может быть депрес-я ST, дополнительные отведения!

- задне-боковой ИМ – II, III, aVF, V_5-6

- передне-перегородочный ИМ – I, aVL, V_1-3

- передне-верхушечный – I, V_3-4

- передне-боковой – I, aVL, V_5-6

- распространенный передне-боковой ИМ – I, aVL, V_1-6

При большом инфаркте зубец R может исчезнуть

5) лабораторные данные (отражают признааки резорбционно-некротического синдрома)

- ­ темп-ры тела (37,5-37,8⁰С)

- нейтрофильный лейкоцитоз (10-14 ´ 10⁹) – с 1 по 10 день, сдвиг влево

- ­ СОЭ (со 2-3 дня) – нормализуется к 14 дню

- «симптом ножниц» - повышение СОЭ и уменьшение лейкоцитоза бывает на 2-ой неделе

- ­ сахара в крови, глюкозурия

- миоглобин в плазме крови

- протеинограмма: - ­ a₂-глобулинов

- ¯ альбуминов

- С-реактивный белок (СРБ)

- ­ фибриногена (со 2-3-го дня до 14 дней)

- специфические тесты - ­ кардиоселективных ферментов в 2 и более раза:

- КФК – кретинфосфокиназа - ­ ч/з 6-8 часов и нормализуется к 3-4 дню

- МБ-фракция КФК – более специфична для миокарда (­ ч/з 4-6 ч и нормал. к 2-3 сут)

- АсаТ - ­ ч/з 8-12 часов и нормализуется к 5-7 дню

- ЛДГ – лактатдегидрогеназа – особенно ЛДГ₁ – более специфична - ­ ч/з 24-48 ч и нормализуется к 8-14 дню

6) УЗИ, ЭХО-КГ, Ro-кимография, селективная коронарография

7) радионуклеидные методы – сцинтиграфия

Осложнения:

1. Ранние: - острый и подострый период:

- нарушения ритма сердца и проводимости

- острая сердечная недостаточность (ОСН) – сердечная астма, отек легких

- разрывы миокарда (наружный ® тампонада сердца; внутренний ® дефект межжелудочковой перегородки и отрыв сосочковых мышц)

- острая аневризма левого желудочка

- парезы желудка, кишечника, мочевого пузыря

- психозы

- тромбоэмболии

2. В подостром периоде:

- постинфарктный синдром (синдром Дресслера) – на 2-й нед. после ИМ – характеризуется - перикардитом

- плевритом

- пневмонитом

- синдром передней грудной стенки, синдром плеча

3. Поздние:

- постинфарктный синдром

- тромбоэмболии

- хрон. аневризма сердца

- хрон. сердечная недостаточность (ХСН)

Дифф. диагноз:

1) ангинозная форма с - стенокардия

- расслаивающаяся аневризма аорты

- ТЭЛА

- острый перикардит

- острый миокардит

- гипертрофическая кардиомиопатия

- плеврит

- спонтанный пневмоторакс

- остр. левосторонняя пневмония

2) абдоминальная форма с

- остр. заболевания брюшной полости (холецистит, ЯБ, остр. панкреатит, пищев. токсикоинфекции)

3) астматическая форма с

- заболевания, при которых может развиться и сердечная астма и отеек легких: - хроническая ИБС

- пороки сердца

- гипертоническое сердце

- бронхиальная астма

- хрон. обструктивный бронхит

4) церебральная форма с

- первичные ишемические и геморрагические инсульты

Лечение:

1) обязательная госпитализация, желательно в блок интенсивной терапии, где необходим мониторинг ЭКГ, АД, pS, сут. диуреза и др.

2. постельный режим

3. Принципы медикаментозной терапии:

а) купирование боли

б) восстановление нарушенного коронарного кровотока (антикоагулянты и тромболитическая терапия)

в) мероприятия, направленные на ограничение зоны некроза (перевод сердца на экономичный режим работы ® ¯ потребности в кислороде ® ¯ ЧСС, УО и др.)

г) профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости

д) физическая реабилитация (зависит от глубины ИМ и осложнений)

а) купирование боли - на догоспитальном этапе!!!

- наркотики - морфин – 1%-1,0 – молодым, без признаков дыхательной недостаточности (ДН) – в/в струйно; лицам, злоупотребляющим алкоголем, больным с ЛЖ сердечной недостаточностью желательно вводить дробно, начиная с 0,5 мл, повтор каждые 5-15 мин (макс. – 2-3 мл)

- промедол – 2%-1,0 – в/в струйно – лицам старшего и пожилого возраста, больным с признаками ДН

Побочное действие: гипотония, активация рвотного центра, угнетение ДЦ; могут вызвать атонию мочевого пузыря и желудка, усилить явления метаболического ацидоза.

- НЛА – нейролептаналгезия – используют редко, т.к. дорого, эффект кратковременный (макс. – 30 мин.), много побочных действий (угнетение ДЦ – появляется «на кончике иглы», гипотония) - фентанил 0,05-1,0 (наркотик)

- дроперидол 0,25%-2,0 (4,0) (нейролептик) –

a-блокирующий эффект, доза зависит от АД:

до 120 мм Hg – 2,0, >120 мм Hg – 4,0 (3,0)

- закисный наркоз – используют только при тяжелых болях, не купирующихся наркотиками или имеет место рецидивирующая боль (на фоне эпистенокардитического перикардита)

- ненаркотические анальгетики - анальгин, максиган и др. – они практически неэффективны. Их можно использовать для купирования остаточных болей после анальгетиков и болей на фоне эпистенокардитического перикардита. Вводить только в/в!!!

б) восстановление коронарного кровотока:

- тромболизис - системный – в/в – чаще

- внутрикоронарный (в месте тромбоза)

- балонная ангиопластика – ч/з крупную артерию (бедренную) вводят проводник с балончиком ® в аорту ® к мету окклюзии ® надувают баллон ® восстановление кровотока

- экстренное АКШ – редко, т.к. опасно

Чаще используют системный тромболизис:

Показания: - давность ИМ до 6 ч. Оптимальный срок – первые 3 ч.

- кардиогенный шок (на любом сроке ИМ)

Пр/показания: - инсульт в острой стадии (особенно геморрагический)

- диастолическое давление 110 мм Hg и выше

- варикозное расширение вен пищевода

- ХПН и хроническая печеночная недостаточность

- обострение ЯБ, в том числе с кровотечением в сроки меньше 6 нед.

- беременность

- инфекционный эндокардит

- наружный массаж сердца

- полостная операция (в сроке до 2 нед.)

- старше 70 лет (относительное противопоказание)

- мелкоочаговый ИМ (относительное противопоказание)

Начинать тромболизис нужно при:

- типичная клиника ИМ

- наличие на ЭКГ подъема ST на 1 мм и более при исключении острого перикардита

Используют стрептокиназу 750000-1500000 ЕД в/в капельно, растворяется ex tempore. Добавляют 10000 ЕД гепарина.

Вначале вводят 250000 быстрыми каплями, через 15 мин – остальное (за 45 мин), однократно. Затем больной остается на гепарине 5-7 дней. В 1 сутки – в/в капельно, затем п/к – 20000-30000 ЕД/сут в 2-3 приема.

Параллельно используют дезагреганты (аспирин 125-3\250 мг ´ 1р/д)

Осложнения тромболизиса:

- геморрагии – из ран, мест инъекций ® необходим контроль АЧТВ, фибриногена. При кровотчении – антидот - e-аминокапроновая кислота. В тяжелых случаях + фибриноген.

- тромбозы – для профилактики вводят гепарин

- реперфузионная аритмия – хороший признак. Чаще это желудочковые нарушения ритма. По мере появления используют лидокаин 1 мг/кг в/в струйно

- аллергические реакции – чаще пирогенная реакция ® перед введением стрептокиназы можно ввести 90 мг преднизолона. Для порфилактики повторной аллергии – нельзя применять стрептокиназу ранее, чем через 6 месяцев

в) ограничение зоны некроза:

- нитраты (всем!!!) – особенно с рецидивирующей болью, с ЛЖ СН, не используют при ИМ ПЖ - нитроглицерин в/в капельно (1%) под контролем АД

- нитросорбид внутрь 10-20 мг каждые 4-6 часов – не допускать ¯ АД ниже 90 мм Hg

- b-блокаторы применяют при - лица молодого и среднего возраста с первым ИМ

- избыточное ­ АД

- избыточная тахикардия

- тахисистолическая мерц. аритмия

Используют с 5-7 дня. Всем больным для ¯ ЧСС, ¯ сократительной способности ® ¯ потребления кислорода. Контроль по ЧСС (должно быть 55-65). При необходимости дозу увеличивают.

Применяют кардиоселективные и некардиоселективные b-блокаторы. Их больной должен использовать не менее 1 года (профилактика повтор. ИМ и внезапной смерти)

- антагонисты Са²⁺ - используют редко – только группу дилтиазема и верапамила. Нифедепин ­ летальность.

Показания: - мелкоочаговый ИМ

- ранняя постинфарктная стенокардия при неэффективности нитратов и b-блокаторов

г) профилактика и лечение нарушений ритма. Чаще они возникают в первые 3 часа – чаще желудочковые ® используют лидокаин (можно новокаинамид, кордарон)

+ лечение осложнений

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 314 | Нарушение авторских прав