ИБС – это заболевания, обусловленное расстройством коронарного кровообращения и возникающее в результате нарушения равновесия м/у коронарным кровотоком и метаболическими потребностями миокарда.
В ИБС включают острые и хронические состояния, обусловленные органическим поражением коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз), также + динамические стенозы (спазм)
Классификация ИБС:
I – внезапная коронарная смерть
II – стенокардия:
1 – стенокардия напряжения
- впервые возникшая стенокардия (до 1 мес.)
- стабильная
- прогрессирующая
2 – стенокардия спонтанная (покоя), в том числе стенокардия Принцметала
III – инфаркт миокарда:
- крупноочаговый трансмуральный (патол. Q или QS)
- мелкоочаговый (без з. Q)
IV – постинфарктный кардиосклероз (старый ИМ) = ч/з 2 мес. после перенесенного ИМ
V – нарушения ритма и проводимости с указанием формы (марцательная аритмия, AV-блокады и др.)
VI – сердечная недостаточность (по стадиям)
Патогенез хронической коронарной недостаточности:
- атеросклероз с развитием бляшек ® сужение просвета сосудов (до 50-70%) ® клинические проявления
- тромбоз коронарных артерий. Тромб образуется в области бляшек
- спазм коронарных артерий
- нарушение микроциркуляции: активация тромбоксана А2, угнетение фибринолиза, вязкости крови
Стенокардия = грудная жаба – самая частая форма ИБС. Описана Геберденом. Стенокардия – острый кратковременный клинический симптом, свидетельствующий о преходящей ишемии миокарда.
Болеют чаще мужчины. У женщин – чаще в постклимактерическом периоде (нет эсрогеновой защиты от атеросклероза)
Клиника: - ощущение дискомфорта в грудной клетке – это может быть тяжесть, давление, сжатие, удушье, боль жгучего, давящего характера.
Локализация – нижняя или средняя 1/3 грудины, может быть слева от грудины.
Характер болей – возрастающе-убывающий.
Продолжительность – 1-5 мин. Могут регистрироваться и затяжные приступы до 20-25 мин.
Иррадиация – в левую половину грудной клетки и шеи, плечо, лопатку, локтевой сустав, кисть и др. Реже – в эпигастрий, в правую половину грудной клетки
Провоцируются приступы – физической нагрузкой, эмоц. перегрузкой. Могут быть спонтанно, ночью
Купируются: - покой - нитроглицерин (под язык)
Имеет значение через какое время купируются. Истинная стенокардия – ч/з 1-2-5 мин. Если длительно не купируются – инфаркт, длительная стенокардия или несердечные заболевания
По течению: - стабильная стенокардия – месяцы, годы на одну и ту же нагрузку, или очень медленное прогрессирование
- нестабильная стенокардия – прогрессирующее заболевание, угрожающее развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью.
Стабильная стенокардия – 4 функциональных класса:
1 – стенокардия больших физических нагрузок. При велоэргометрии (ВЭМ) – пороговая нагрузка 125 Вт и более.
2 – стенокардия легкой степени – при ходьбе по ровной местности на 500 м и более при среднем темпе ходьбы 85-90 шагов в минуту, при подъеме по лестнице – 2 этаж и выше. Пороговая нагрузка при ВЭМ – 75-100 Вт.
3 – стенокардия средней степени тяжести – ходьба по ровной местности на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии покоя. Порог нагрузки при ВЭМ – 50 Вт.
4 – тяжелая стенокардия – расстояние менее 100 м, малые бытовые нагрузки. Частые приступы стенокардии покоя.
Например диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III функциональный класс
Нестабильная стенокардия – состояние, характерным признаком которого является резкое обострение клинических признаков ИБС, либо появление ее впервые в жизни; характерно наличие выраженной преходящей ишемии миокарда, риск неблагоприятного исхода заболевания.
В патогенезе нестабильной стенокардии –
1) разрыв, повреждение, изъязвление блящки
2) тромбоз, чаще в области поврежденной бляшки, тромб белый (тромбоцитарный)
3) спазм коронарных артерий в области бляшки из-за дисфункции эндотелия. Гиперхолестеринемия усиливает спазм, а также перекисное окисление липидов (поэтому к лечению необходимо добавить антиоксиданты)
Формы нестабильной стенокардии (прогрессирующей)
а) впервые возникшая – до 1 мес. Особенно опасна стенокардия, возникшая в последние 48 ч. (высок риск внезапной смерти и выхода на ИМ), с наличием приступов в покое, изменений на ЭКГ
б) прогрессирующая стенокардия напряжения – учащение приступов, суточной потребности в нитроглицерине, появление изменений на ЭКГ в межприступный период (депрессия ST, «-»Т). Могут появиться новые зоны иррадиации, ¯ эффективности нитроглицерина. Может быть небольшое уровня кардиоспецифичных ферментов (АсАТ, ЛДГ, КФК)
в) ранняя постинфарктная – появляется в первые 1-2 недели у больного с острым ИМ. Особенно неблагоприятны длительные боли в покое.
г) стенокардия покоя – в течение 1 мес., в том числе стенокардия Принцметала.
Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя) характеризуется тем, что приступы стенокардии возникают в состоянии покоя, чаще ночью, могут провоцироваться эмоциональной нагрузкой, холодом, ветром. Характерна резкая вариабельность толерантности к физической нагрузке. Причина – спазм коронарных артерий.
Стенокардия Принцметала предполагает поражение крупных коронарных артерий, чаще всего проксимальный стеноз. Клиника: боли в покое, ночью, чаще в предутренние часы, чаще в одно и то же время. Характерна серийность приступов (2-3 за ночь). Боли более интенсивные по сравнению с обычной стенокардией. Нитроглицерин помогает хуже. Чаще сопровождается нарушением ритма.
На ЭКГ при стенокардии Принцметала – подъем сегмента ST (субэпикардиальная ишемия миокарда).
Для подтверждения диагноза используют холодовую пробу и пробу с гипервентиляцией.
Диагностика стенокардии:
1. жалобы
2. ЭКГ в покое (межприступный период – норма, во время приступа – депрессия ST в V1-6)
3. ЭКГ – мониторирование
4. проба с физической нагрузкой (ВЭМ) – противопоказания: - ИМ
- нарушения сердечного ритма - сердечная недостаточность
- аритмии и блокады левой ножки пучка Гисса - АД (220/130) в покое
- пароксизмальная тахикардия в анамнезе - тяжелое состояние
- бронхиальная астма - температура
5. пробы с гипервентиляцией, трегмил-тест (бегущая дорожка), step-тест (по ступени), холодовые пробы
6. УЗИ
7. радионуклеидные методы – сцинтиграфия
8. коронароангиография
Лабораторная диагностика: 1. липидограмма
2. коагулограмма (ПТИ, АЧТВ (активированное частично тромбопластиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность)
3. кардиоспецифические ферменты
4. сахар крови, мочевая кислота
Дифф. диагноз: (по болевому синдрому):
- болезни сердца, сосудов (ИМ, перикардит, миокардит, аорталгия)
1. механизм действия а) ¯ тонуса периферических вен ® ¯ притока крови к сердцу ® ¯ преднагрузки ® ¯ конечного систолического и диастолического объема левого желудочка.
б) ¯ давления в МКК и ¯ тонуса сосудов МКК (малого круга кровообращения)
в) в больших дозах ¯ тонус и артериол ® ¯ общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) ® ¯ постнагрузки
г) ¯ напряжения миокарда ® ¯ потребности в кислороде
д) прямое вазодилятирующее действие на коронарные артерии
е) перераспределение коронарного кровотока в ишемизированные участки миокарда
ж) улучшение развития новых коллатралей
Нитраты - короткого действия (нитроглицерин Т, в/в, не более 5 табл.)
- пролонгированного действия (нитросорбид, сустак - форте, тринитролонг – Т, пластины)
Побочное действие - гипотония (необх. контроль АД – должно быть ¯ систолического давления не более, чем на 20%)
- головная боль
- тахикардия
- привыкание
2. блокада b-рецепторов сердца: - ¯ ЧСС
- ¯ сократительной способности миокарда
- ¯ АД
® уменьшение потребности миокарда в кислороде
Они могут перераспределять кровоток в ишемизированные зоны; способны предотвращать развитие повторных ИМ и внезапной смерти за счет порога возникновения фибриляции желудочков.
- антиоксиданты (вит. Е, пирацетам, «Аевит») – блокируют перекисное окисление липидов, стабилизируют поверхность атеросклеротической бляшки
- антиишемические и антиангинальные
- предуктал (новый препарат) – он ¯ агрегацию тромбоцитов, доза – 20 мг ´ 3 р/д, курсами по 2-4 нед.
Лечение стенокардии: 1) купирование приступа
2) предупреждение приступа
3) достижение ремиссии и стабилизация при нестабильной стенокардии
4) предупреждение инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти
1) - нитроглицерин 0,0005 под язык не более 5 таб.
- буккальные формы: - тринитролонг (наклеивают на десну в виде пластинок по 1-2-3 мг)
- аэрозоли - нироглицерин
- изосорбит - динитрат (нитромаг, изомаг)
- молсидомин (корватон), доза – 1-2 мг под язык (при непереносимости нитратов)
- коринфар, нифедепин, кордафен (особенно при стенокардии покоя), доза – 10-20 мг, разжевать и держать под языком
При затяжном приступе (более 20 мин):
- нитроглицерин под язык (3-4-5 таб) или см. выше
- в/в капельно нитроглицерин (1-2 ампулу в 200 мл физ. р-ра, скорость – 25 мг/мин, 20 капель/мин) или любой другой препарат
+ в/в наркотики (у молодых и среднего возраста – морфин 1%-0,5, пожилым с признаками дыхат. недостаточности – промедол 2%-1,0)
- или нейролептаналгезия (НЛА)
- гепарин 2000 ЕД п/к каждые 2 часа, или в/в по 1000 ЕД каждый час
2) Назначают препарат в зависимости от функционального класса:
I класс - коррекция факторов риска атеросклероза (¯АД, ¯ массы тела, физической активности, лечение гиперлипопротеидемии, коррекция сахарного диабета, отказ от курения, психоэмоциональная стабилизация)
- нитроглицерин или др. при болях
- прием пролонгированных нитратов перед предстоящей физич. нагрузкой (за 1 час). Например, нитросорбид
II класс - устранить факторы риска
- нитроглицерин при болях
- обязательно пролонгированные нитраты за 45 мин-1 час перед физ. нагрузкой (перед работой)
- при наличии аритмий, АД - + b-блокатор или антагонист Са2+, лучше монотерапия!
III класс - устранить факторы риска
- нитроглицерин при болях
- пролонгированные нитраты перед физ. нагрузкой, если не помогают ® постоянный прием нитросорбида. Для избежания привыкания – 10-часовой перерыв ежедневно (ночью), если не удается ® перерыв на 2-3 дня каждые 10-14 дней
- + другие препараты (b-блокаторы, антагонисты Са2+)
- предпочтительна монотерапия, если не помогает - + 2-й препарат. Оптимально – нитраты + b-блокаторы. При спонтанной стенокардии – оптимально – нитрат + антагонист Са2+
IV класс- устранить факторы риска
- нитроглицерин при болях
- постоянный прием антиангинальных препаратов 2-3 групп (нитрат + b-блокатор + антагонист Са2+) Часы прима препаратов не должны совпадать. Промежуток – 1-1,5 часа. Если 3 препарата – нитрат и b-блокатор – одновременно, а ч/з 1,5 часа – антагонист Са2+
Если не поддается терапии – хирургические методы лечения после коронарографии – балонная ангиопластика или аортокоронарное шунтирвание (АКШ)
3) Нестабильная стенокардия:
а) госпитализация в блок интенсивной терапии
б) постельный режим до исчезновения приступов в покое
в) исключение эмоц. перегрузки, назначение седативных и др. психотропных препаратов
г) нитраты в максимально переносимых дозах – под язык, внутрь каждые 4 часа (нитросорбид 10-20 мг). Для эффекта можно + нитро-мази (на левое предплечье на 4-6 ч)
+ можно в/в капельно нитроглицерин (сут. доза» 300 мг) или др. препараты
д) b-блокаторы назначают для ¯ частоты возникновения ИМ при условии, что к ним нет противопоказаний.
Лучше кардиоселективные (100-200 мг/сут в 3 приема); некардиселективные (160-400 мг/сут в 3-4 приема)
Больным с частыми приступами стенокардии покоя без эффекта от нитратов и b-блокаторов рекомендуется перевод на комбинацию нитрат + антагонист Са2+ - не рекомендуется группа нифедепина (они активируют симпатику ® % ИМ), лучше дилтиазем 60-120 мг ч/з 8 ч. в течение дневного промежутка или верапамил и его группа – 80-120 мг ´ 3 р/д
Всем больным назначают - дезагреганты (аспирин 125-250 мг на ночь – угнетает агрегацию тромбоцитов и выработку тромбоксана)
- гепарин п/к 20000-30000 ЕД/сут под контролем свертываемости крови и тромбинового времени. Эти показатели должны удлиняться в 1,5-2 раза. Используют 5-7 дней.
Если в течение 2-3 дней состояние не стабилизируется ® коронарография ® балонная ангиопластика
Системный тромболизис – эффективность его применения не доказана.
Лечение стенокардии в сочетании с другими заболеваниями:
стенокардия + ГБ
b-блокаторы или антагонисты Са2+ или их комбинация
стенокардия + аритмии
b-блокаторы
верапамил
кордарон (антиаритмик)
стенокардия + сердечная недостаточность
нитраты пролонгированного действия
ингибиторы АПФ (ангитензин превращающего фермента)
диуретики
стенокардия + сахарный диабет (или нарушение липидного обмена)
стенокардия + заболевания сосудов мозга и преиферических сосудов
не желательно использовать b-блокаторы
можно – нитраты, антагонисты Са и их комбинацию + ингибиторы АПФ