АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛА

	Подозрение на ТЭЛА
	Антикоагулянтная терапия (гепарин в/в)	аа
Наркотические, ненаркотические анальгетики в/в		Болевой синдром, одышка
Реополиглюкин, вазопрессоры в/в		Гипотензия, правожелудочковая недостаточность
Кислородотерапия		Гипоксия
Эуфиллин в/в		Бронхоспазм

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику продолженного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма.

1. При выраженном болевом синдроме, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально - морфин в/в дробно. 1 мл 1 % раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальгетиков следует уточнить ряд моментов:

- убедиться, что болевой синдром не является проявлением “острого живота”, и изменения ЭКГ не являются неспецифической реакцией на катастрофу в брюшной полости;

- выяснить, имеются ли в анамнезе хронические заболевания органов дыхания, в частности, бронхиальная астма и уточнить дату последнего обострения бронхообструктивного синдрома;

- установить, имеются ли в настоящее время признаки дыхательной недостаточности, чем они проявляются, какова степень их выраженности;

- выяснить, имеется ли у больного в анамнезе судорожный синдром, когда был последний припадок.

2. При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (например, внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина).

Для решения вопроса о возможности назначения анальгина следует уточнить ряд моментов, а именно:

- необходимо убедиться в отсутствии анамнестических указаний на выраженные нарушения функции почек или печени, заболеваний крови (гранулоцитопения), повышенной чувствительности к препарату.

3. Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов - гепарина в/в струйно в дозе 10000-20000 МЕ. Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие торомбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактитки рецидивов ТЭЛА.

Для решения вопроса о возможности назначения гепарина следует уточнить ряд моментов:

- исключить геморрагический инсульт в анамнезе, операции на головном и спинном мозге;

- убедиться в отсутствии опухоли и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционного эндокардита, тяжелого поражения печени и почек;

- исключить подозрение на острый панкреатит, расслаивающую аневризму аорты, острый перикардит с шумом трения перикарда, выслушиваемым в течение нескольких дней(!) (опасность развития гемоперикарда);

- установить отсутствие физикальных признаков или анамнестических указаний на патологию свертывающей системы крови (геморрагические диатезы, болезни крови);

- выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к гепарину;

- добиться снижения и стабилизации повышенного артериального давления на уровне менее 200/120 мм рт. ст.

4. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкин - 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл в мин; препарат не только увеличивает объем циркулирующе крови и повышает артериальное давление, но и обладает антиагрегационным действием. Осложнений обычно не наблюдается, достаточно редко отмечаются аллергические реакции на реополиглюкин.

Для решения вопроса о возможности назначения реополиглюкина следует уточнить ряд моментов:

- убедиться в отсутствии органического поражения почек с олиг- и анурией;

- уточнить, нет ли в анамнезе нарушений коагуляции и гемостаза;

- оценить необходимость введения препарата при тяжелой сердечной недостаточности (относительное противопоказание).

При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами. Допамин в дозе 1-5 мкг/кг в мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5-15 мкг/кг в мин – вазодилатирующее и положительное инотропное (хронотропное) действие, 15-25 мкг/кг в мин – положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие. Начальная доза препарата составляет 5 мкг/кг в мин с постепенным ее увеличением до оптимальной.

Добутамин, в отличие от допамина, не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием. Препарат назначают в дозе 2,5 мкг/кг в мин с увеличением ее каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг в мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг в мин.

Норэпинефрин (норадреналин) в качестве монотерапии применяют при невозможности использовать другие прессорные амины. Препарат назначают в дозе, не превышающей 16 мкг/мин.

5. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.

6. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие. Следует помнить о возможности побочных эффектах (чаще они возникают при быстром введении препарата): со сторо­ны сердечно-сосудистой системы - резкое падение АД, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца; со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея; со сторо­ны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Для решения вопроса о возможности назначения эуфиллина следует уточнить ряд моментов:

- убедиться в отсутствии эпилепсии;

- удостовериться, что клиническая картина и изменения ЭКГ не обусловлены инфарктом миокарда;

- убедиться в отсутствии тяжелой артериальной гипотензии;

- убедиться в отсутствии пароксизмальной тахи­кардии;

- уточнить, нет ли в анамнезе повышенной чувствительности к препарату.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 419 | Нарушение авторских прав