а) препараты I ряда
1) тиазиды и тиазидоподобные диуретики: гидрохлортиазид, циклометиазид, клопамид, бринальдикс, индапамид - используются в малых дозах, эффект наступает через 3-4 недели: индапамид (арифон) 2,5 мг 1 раз в сутки
2) бета-блокаторы:
- некардиоселективные:
а) без симпатомиметической активности: пропранолол, соталол
б) с симпатомиметической активностью: тразикор, пиндолол (вискен), алпренолол, бетапрессин, лабеталол.
- кардиоселективные бета-1-адреноблокаторы:
а) без симпатомиметической активности: метапролол (спесикор), атенолол (тенормин), бисопролол, карведилол, небивалол.
б) с симпатомиметической активностью: ацебуталол (сектраль), талинолол (корданум), эпанолол.
Среднесуточные дозы: атенолол 25-100 мг/сут в 1-2 приема, бисопролол 2,5-10 мг/сут в 1 прием, пропранолол 40-240 мг/сут в 2-3 приема, пиндолол 14-40 мг/сут в 2-3 приема.
3) блокаторы кальциевых каналов:
а) L-типа (по химической структуре):
-производные фенилалкиламина: верапамил, галлопамил
-производные бензотиазепина: дилтиазем, клентиазем
-производные дигидропиридина: нифедипин, амлодипин, нисолдипин, нитрендипин, релодипин
б) Т-типа: мибефрадил
Среднесуточные дозы: амлодипин 5-10 мг/сут, верапамил-ретард 120-480 мг/сут, дилтиазем-ретард 120-360 мг/сут, исрадипин 5-10 мг/сут, исрадипин-ретард 5-10 мг/сут, нифедипин-ретард 30-60 мг/сут, фелодипин-ретард 5-10 мг/сут.
4) ингибиторы АПФ
I класс - липофильные препараты: каптоприл, алацеприл, альтиоприл
II класс - липофильные пролекарства:
подкласс IIА - препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки: беназеприл, квинаприл, периндоприл, цилазаприл, эналаприл
подкласс IIВ - препараты, активные метаболиты которых выводятся как через почки, так и с желчью и калом: моэксиприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл
III класс - гидрофильные лекарства: лизиноприл, церонаприл
Среднесуточные дозы: каптоприл 50-100 мг/сут, берлиприл 5-15 мг/сут, рамиприл 5-10 мг/сут, фозиноприл 20-40 мг/сут, цилазаприл 2,5-5 мг/сут, эналаприл 10-24 мг/сут
5) антагонисты рецепторов ангиотензина II: лозартан, вальсартан, ирбесартан
6) альфа-адреноблокаторы: празозин, кардура.
б) препараты II ряда – используются в основном для купирования кризов
1) калийсберегающие: спиронолактон, триамтерен и петлевые: фуросемид диуретики
2) прямые вазодилятаторы: гидралазин, диазоксид.
3) нейротропные средства центрального действия: клонидин, допегит, резерпин
4) ганглиоблокаторы: гексаметоний, бензогексоний, пентамин
5) с неизвестным механизмом действия: сернокислая магнезия, дибазол
Принцип подбора рациональной фармакотерапии в зависимости от степени АГ и риска:
Целевое АД (по Европейским рекомендациям 2007 г.):
общая популяция больных: < 140/90
АГ + сахарный диабет без протеинурии: < 130/85
АГ + сахарный диабет с протеинурией: < 125/75
АГ + ХПН: < 125/75
Важнее нормализовать систолическое, чем диастолическое артериальное давления.
Длительность периода достижения целевого АД – от 6-12 недель до 3-6 месяцев.
Рекомендованы следующие комбинации антигипертензивных препаратов (сплошная черта):
1. диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II) – наиболее показанная комбинация гипотензивных ЛС
2. диуретик + β-блокатор
3. антагонист кальция (дигидропиридин) + β-блокатор
4. антагонист кальция + ингибитор АПФ
5. α1-адреноблокатор + β-блокатор.
Менее предпочтительные комбинации (пунктир):
1. антагонист кальция + диуретик
2. β-блокатор + ингибитор АПФ.
Не рекомендуемые комбинации:
1. β-блокатор + верапамил или дилтиазем
2. антагонист кальция + α1-адреноблокатор.
Неотложная помощь при гипертоническом кризе в амбулаторных условиях и лечение в стационаре.
Общие мероприятия до прибытия врача скорой помощи (достационарный этап):
1. Уложить больного с приподнятым головным концом
2. Уточнить, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то принять их в обычной дозе. Если больной не получает регулярную гипотензивную терапию, он может самостоятельно принять: 2 таб каптоприла по 50 мг сублингвально рассосать + карведилол 1 таб 25 мг внутрь если нет СН или ¼ таб 6,25 мг если есть СН + фуросемид 1 таб 40 мг внутрь при высоком пульсовом АД (разница между САД и ДАД)
3. Измерить пульс, АД и записать эти цифры
4. Найти ЭКГ больного, снятые ранние, и показать их прибывшему врачу для сравнения
5. Не оставлять больного без присмотра.
Перед оказанием неотложной помощи обязательно снимается ЭКГ, оценивается неврологический статус, а при возможности осматривается глазное дно.
К лечению ГК применяется дифференцированный подход:
а) нейровегетативный криз (криз 1-го типа) – развивается быстро, протекает с выраженной головной болью, дрожью, сердцебиением, увеличением систолического и пульсового давления, гиперемией лица, тахикардией:
Ø диазепам 1-2 мл 0,5% р-ра в/в или 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в струйно (особенно показаны если криз возник на фоне психоэмоционального перенапряжения или стресса) И/ИЛИ
Ø пропранолол 20-60 мг сублингвально (показан при выраженной тахикардии) И/ИЛИ
Ø 0,5-1,0 мл 0,01% р-ра клофелина на 10-20 мл физр-ра в/в струйно медленно в течение 5 мин (препарат выбора при синдроме отмены клонидина!) И/ИЛИ
Ø бендазол 3-5 мл 1% р-ра в/в
Диуретики при кризе 1-ого типа не рекомендуются, т.к. больной часто находится в состоянии гиповолемии, обусловленной обильным диурезом из-за повышения САД.
Нифедипин при кризе 1-ого типа в настоящее время не рекомендуется, т.к. он: 1) усугубляет имеющуюся тахикардию; 2) потенцирует ощущение жара, прилива из-за периферической вазодилатации; 3) противопоказан при ИМ
б) отечный (водно-солевой) криз (криз 2-го типа) – развивается постепенно, характеризуется адинамией, дезориентированностью, бледностью, одутловатостью лица, отечностью, увеличением диастолического и снижением пульсового давления, брадикардией
Ø нифедипин 10-20 мг сублингвально И/ИЛИ
Ø 40-80 мг фуросемида перорально или 1% р-р 4-8 мл в/в струйно И/ИЛИ
Ø магния сульфат 5-20 мл 20% р-ра в/в струйно +
Ø 20 мл 4% калия хлорида на 150 мл 5% глюкозы в/в капельно (профилактика гипокалиемии) И
Ø пиндолол 5-10 мг перорально + каптоприл по 25 мг сублингвально каждые 30 мин в течение 2-х часов (профилактика рикошетного отечного криза, возникающего через 10-12 часов вследствии активации САС и РААС)
в) судорожная форма криза – начинается с сильной пульсирующей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты; быстро теряется сознание и появляются тонико-клонические судороги
Ø нитропруссид натрия 50 мг на 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно с начальной скоростью 10 мл/мин И
Ø лазикс 80 мг в/в струйно + эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно (для уменьшения отека головного мозга) И
Ø 25% магния сульфат 10 мл в 300 мл 5% р-ра гл в/в капельно ИЛИ седуксен 0,5% 2 мл в/в струйно (для купирования судорог)
г) гипертонический криз при феохромоцитоме: головной конец кровати приподнять под углом 45°, затем в/в струйно ввести 5 мг фентоламина; повторять введение этой дозы каждые 5 мин до снижения АД
Особенности лечения осложненного ГК – необходимо быстрое снижение АД на 15-20% от исходного путем применения парентеральных препаратов; препарат выбора:
а) при ОКС, ИМ: обязательно нитроглицерин, пропранолол, эналаприлат (амп. 5 мл, в 1 мл – 1,25 мг), аспирин + морфин при болях
б) при острой сердечной недостаточности: эналаприлат, фуросемид + по показаниям нитроглицерин
в) при остром расслоении аорты: быстрое снижение АД на 25% от исходного за 5-10 мин, затем до 100-120/80 мм рт.ст. пропранололом, при противопоказаниях – верапамилом + дополнительно морфин, нитроглицерин
г) ОНМК, гипертензивная энцефалопатия: эналаприлат, при судорогах – диазепам
д) преэклампсия, эклампсия: магния сульфат
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 289 | Нарушение авторских прав
|