АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Переломы ребер

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Основные задачи, которые должен решить врач при лечении повреждения грудной клетки, это – выявление осложнений при переломе ребер и грудины (гемо-, пневмоторакс, ушиб легкого, ушиб сердца, пневмония) и проведение их профилактики.

Переломы ребер

Переломы ребер составляют в среднем 15 % всех переломов, а с закрытой травмой груди – 67 %.

Анатомо-физиологические особенности. Ребро представляет узкую изогнутую пластинку, состоящую в задней (более длинной) части из кости, а в передней (более широкой) – из хряща. Задними концами – головкой и суставной поверхностью – ребра соединяются с позвонками, а бугорком на теле ребра – с суставной ямкой поперечных отростков позвонков. Изгиб ребра располагается латеральнее бугорка, образуя угол ребра. Семь верхних ребер передними концами соединяются с грудиной посредством симфизов или плоских суставов. VII–IX– X ребра (ложные) присоединяются не к грудине, а хрящевой частью к хрящу предыдущего ребра. XI –XII ребра (колеблющиеся) лежат свободно.

При вдохе происходит вращение ребер в задних отделах, при этом приподнимаются и расходятся передние концы, грудная клетка расширяется в переднезаднем отделе. При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрямляются, и происходят движения между хрящами и грудиной. Хрящ растягивается и скручивается. По окончании вдоха ребра опускаются.

Классификация. Переломы ребер –

1. изолированный (1-2 ребра), множественные (3 и более ребер),

2. односторонние или двусторонние,

3. со смещением или без смещения,

4. осложненный или неосложненный,

· пневмоторакс – открытый, закрытый, клапанный (напряженный)

· гемоторакс – малый, средний, тотальный, инфицированный, свернувшийся.

· Ушиб (контузия) легкого

· Посттравматическая пневмония

5. двойной («флотирующий») перелом.

Механизм травмы. При прямом ударе перелом происходит в месте приложения силы, и число сломавшихся ребер зависит как от силы удара, так и от размеров ранящего предмета.

При непрямом воздействии в момент сдавления грудной клетки перелом ребер возникает вдали от места приложения силы. Непрямое воздействие ранящего предмета с большой площадью вызывает множественные переломы. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении переломы, как правило, бывают многочисленными, локализующимися по подмышечным линиям. При боковом сдавлении переломы ребер локализуются по лопаточной линии или спереди по парастернальной в области реберно-грудинных сочленений. Во время перелома из-за переразгибания ребра первично повреждается внутренняя пластина, которая вследствие плотного соприкосновения с надкостницей и париетальной плеврой часто их повреждает. Одновременно может нарушиться и целостность висцеральной плевры с ранением легкого.

Воздействие значительной силы на обширный участок свода реберной дуги сопровождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь с возникновением двойного (окончатого) перелома ребер. При окончатых переломах нарушается каркасность грудной клетки. Во время вдоха подвижный сегмент, образованный двойным переломом нескольких ребер (реберный клапан), втягивается внутрь, а при выдохе выходит за пределы каркаса грудной клетки. Тяжелое состояние больного при окончатых переломах обусловлено расстройствами дыхания из-за флотирующего перемещения реберного клапана, вызывающего парадоксальное дыхание. Парадоксальность заключается в том, что легкое на стороне повреждения увеличивается в объеме в момент выдоха за счет поступления отработанного воздуха из другого легкого. В момент вдоха, при западении окончатого перелома внутрь, легкое уменьшается в объеме, и воздух из него устремляется в противоположную (здоровую) сторону. Ситуация усугубляется синхронными с движениями реберного «окна» смещениями средостения (рис. 1). Такое дыхание приводит к развитию легочно-сердечной недостаточности, плевропулъмоналъного шока.

Рис.1. Смещение средостения и реберного клапана при окончатом переломе ребер.

а – при вдохе, б – при выдохе.

Диагностика. Прежде всего необходимо уточнить механизм и обстоятельства травмы. Отмечают боли в грудной клетке, интенсивность которых резко усиливается на высоте вдоха, кашле, резких движениях. Часто больной занимает вынужденное положение, наклоняясь в сторону повреждения, придерживая грудную клетку рукой. Дыхание поверхностное, учащенное. При попытке глубокого вдоха из-за резкого усиления боли глубокий вдох прерывается (симптом «оборванного вдоха»).

Изменение цвета кожных покровов, ссадины, кровоподтеки указывают на место приложения травмирующей силы. Появление или усиление болей при осторожном сдавлении грудной клетки характерно для перелома ребер. Клинически точную локализацию перелома устанавливают ощупыванием ребер от грудины до позвоночника. Точка наибольшей болезненности, припухлость, крепитация прямо указывают на перелом. Тяжесть дыхательных нарушений зависит от количества сломанных ребер, характера и локализации переломов. Двусторонние переломы, двойные переломы нескольких ребер, как правило, сопровождаются тяжелыми расстройствами дыхания.

Крепитацию костных отломков выявляют при пальпации и аускультации над предполагаемым местом перелома (достоверный признак).

При повреждении верхних ребер (I-II ребер) возможно сопутствующее повреждение ключицы и подключичных сосудов (артерии и вены), средних ребер (III-IX ребер) в основном возникают осложнения со стороны легких и сердца в виде гемо-, пневмо-, гемопневмоторакса, ушиба легких, ушиба сердца, гемоперикардиум. При повреждении нижних ребер (IX-XII ребер) также возможно повреждения органов брюшной полости – разрыв печени, селезенки, почек и др.

Радиологическая диагностика. Выполняют «обзорную» рентгенограмму грудной клетки в переднезаднем направлении. Обязательным является попадание на рентгеновский снимок всей грудной клетки, а не только ее травмированной половины. На обзорной рентгенограмме задний отдел ребер расположен горизонтально или изнутри кнаружи идет сверху вниз; передний отдел – идет снаружи кнутри сверху вниз. Чтобы выявить перелом ребер необходимо тщательно осмотреть каждое ребро от места соединения с позвоночником до соединения с грудиной по отделам: задний – наружный – передний отделы. Обращают внимание не только на костные повреждения, но и на возможное наличие свободных газа или жидкости в плевральной полости. Из-за «наложения» рентгеновских теней не всегда переломы ребер визуализируются на обзорной рентгенограмме. Считают, что при множественных (> 3) переломах ребер количество поврежденных ребер, как правило, больше, чем определяется на обзорной рентгенограмме, и при постановке диагноза клинические данные являются ведущими. Для уточнения рентгенологического диагноза возможно выполнение рентгенограмм в боковой проекции и с разворотом в 30 и 45°. Рентгенограммы, выполненные для определения переломов ребер, не дают полной информации о состоянии легочной ткани, для этого или выполняют рентгенограммы в другом режиме, или проводят рентгеноскопию.

Лечение. При оказании первой врачебной помощи на месте происшествия обезболивание проводим внутримышечное (анальгин + димедрол, кетонал, наркотические анальгетики). Далее транспортируем больного в стационар.

В условиях стационара при неосложненных переломах ребер лечение начинают с блокад места перелома (10 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина в область перелома). Дополнительно рекомендуется провести блокаду межреберных нервов – межреберная (рис. 2) или паравертебральная блокады.

Рис.2. Блокада межреберных нервов.

Полноценное обезболивание дает возможность с увеличением экскурсии грудной клетки более полного расправления легких при дыхании, улучшения вентиляции, отхаркивания скопившегося в бронхах секрета. Это очень важно для профилактики посттравматической пневмонии. При возобновлении болей блокады могут быть повторены 2–3 раза.

При множественных, а также осложненных повреждением легкого переломах, дополнительно выполняют вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому для профилактики плевропульмонального шока (рис.3) - введение 40 – 60 мл 0,25 % раствора новокаина длинной иглой из вкола по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы к передней поверхности IV шейного позвонка. Эффективность блокады подтверждается появлением триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Рис.3. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.

При выраженном болевом синдроме на фоне множественных переломов ребер весьма эффективна перидуральная анестезия, позволяющая проводить пролонгированное обезболивание дробным введением анестетика через перидуральный катетер.

Переломы ребер хорошо срастаются без специального лечения. Главная задача – поддержание адекватной легочной вентиляции с целью профилактики гипостатических осложнений. Очень велика роль лечебной физкультуры (дыхательной гимнастики), проводимой с первого дня. «Иммобилизация» переломов с помощью сдавливающих грудную клетку повязок приводит к повышенному риску развития гипостатической пневмонии и не должна применяться при условии адекватного медикаментозного обезболивания.

При лечении окончатых переломов ребер каркасность грудной клетки восстанавливают прикреплением сломанных ребер к внешнему фиксатору (шина Силина, шины из пластика, пластмассы – рис.4 а, б).

Возможен и остеосинтез двойных переломов ребер сшивающими скобками (аппаратами СГР-20, СРКЧ-22) или металлическими пластинами.

Если флотирующим клапаном на фоне двусторонних парастернальных переломов ребер является грудина, показано вытяжение за грудину грузами 1,5 – З кг на 2 – 3 нед (рис. 4.в).

Рис.4. Восстановление каркасности грудной клетки с помощью:

а – телескопической шины Силина, б – пластмассовой шины, в – вытяжения за грудину.

Сращение переломов происходит, как правило, за 4 нед, восстановление трудоспособности – через 5 – 6 нед.

Осложнения. Если диагностика ушиба мягких тканей грудной клетки, переломов ребер больших трудностей не представляет, то часто сопутствующие осложнения травмы груди – ушиб легкого, пневмо-, гемо-, пневмогемоторакс требуют особого внимания. При осложненных переломах ребер важно вовремя оценить тяжесть состояния пострадавшего, которое будет зависеть от характера повреждения внутренних органов. Первые несколько суток пострадавшие с осложненной травмой грудной клетки должны находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии под постоянным контролем функции дыхания и сердечной деятельности для принятия при необходимости необходимых мер по коррекции их нарушений (все виды блокад, перидуральная анестезия, пункция и дренирование плевральной полости). При переломе всех 12 ребер с обеих сторон происходит нарушение целостности (каркасности) грудной клетки. Больной самостоятельно не может выполнять дыхательные движения и его необходимо перевести на ИВЛ. В этом случае ИВЛ выполняет функцию внутренней пневматической фиксации.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1953 | Нарушение авторских прав