АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неосложненные повреждения тел позвонков

Диагностика. Основная жалоба в ранние сроки после травмы – боль в месте повреждения. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, сопутствующих повреждений, общего состояния больного. Часто травма позвоночника (например, при падении с высоты на ноги) сочетается с переломами пяточных костей и костей голеностопного сустава, в этом случае боль от переломов костей конечности более выражена, что может привести к поздней диагностике повреждения позвоночника. То же относится и к травме других органов, доминирующих в болевом синдроме. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют изучение анамнеза, знание механизма повреждений и тщательное клиническое обследование.

Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломах и, тем более, при переломовывихах позвонков, особенно шейных, больные находятся в вынужденном положении. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или увеличенный кифоз наблюдается довольно часто. В ряде случаев возможна и сколиотическая деформация. У пациентов с хорошо развитой мускулатурой может определяться «симптом вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Необходимо помнить, что во время осмотра пациента его нужно как можно меньше заставлять двигаться и если он лежит на носилках, то пальпацию остистых отростков можно проводить, подсунув под больного руку. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади или западение остистого отростка сломанного позвонка, и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, образующейся в результате перелома. Раздражение забрюшинной гематомой солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола приводит к возникновению псевдоабдоминального синдрома, проявляющегося клиникой «острого живота», которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится выполнять диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

Чтобы дифференцировать перелом тела поясничного позвонка от повреждения мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дуг резко возрастают. Указанный симптом имеет особенное значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову вызывает болезненность в зоне повреждения. Проверка этого симптома допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движений, особенно в вертикальном положении, недопустимы.

Радиологическое исследование. Обследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой, при этом в центре рентгенограммы должна находиться предполагаемая область повреждения, определенная клинически. В переднезадней проекции наиболее хорошо видны повреждения поперечных отростков и боковые вывихи позвонков, все остальные повреждения визуализируются на боковых снимках. Знание наиболее типичных мест повреждений диктует необходимость рентгенологического обследования всей зоны грудо-поясничного перехода (при подозрении на травму поясничного отдела позвоночника) и шейно-грудного перехода при подозрении на травму шейного отдела (в последнем случае для визуализации на пленке нижних шейных позвонков во время выполнения рентгенограммы руки пациента сильно оттягивают вниз, опуская надплечья и плечевые суставы). После оценки рентгенограмм при необходимости делают дополнительно прицельные снимки, томограммы, рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов (дуг, суставных и остистых отростков).

При наличии подвывиха в позвоночнике подвывихнутым считается вышележащий позвонок (рис.5 а,б)

Наиболее постоянным рентгенологическим признаком перелома тела позвонка является его клиновидная деформация, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции (рис. 5,в).

Рис. 5. Рентгенологическое исследование при повреждении позвоночника:

а – подвывих С3 позвонка кпереди, б – подвывих С5 позвонка кпереди, в - компрессионный перелом II степени тела L2 позвонка (рентгенограмма)

Компьютерная томография (КТ) позволяет не только уточнить характер перелома и смещения фрагментов позвонка относительно позвоночного канала, но и выявить повреждения сложных для рентгенологической диагностики отделов позвоночника (верхнешейные позвонки, перелом зуба второго шейного позвонка, повреждения краниовертебрального перехода и др.). Использование КТ позволяет оценить стабильность повреждения, точно определить сроки сращения позвонков и лечебную тактику (рис.6).

Рис.6. Компьютерная томография – компрессионный перелом L1 позвонка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) незаменима для определения соотношения фрагментов сломанного позвонка и содержимого позвоночного канала – спинного мозга и его корешков. Это позволяет не только вовремя поставить показания к оперативному лечению, но и прогнозировать течение болезни. Так, первично неосложненный перелом позвонка может привести в дальнейшем, в результате развития рубцов и костной «мозоли», к вторичной миело- или радикулопатии и стать осложненным (рис. 7). МРТ позволяет уточнить также сопутствующее перелому повреждение межпозвонкового диска и выявить причину радикулопатии при неосложненном переломе.

Рис. 7. MPT при компрессионном переломовывихе грудного позвонка со сдавлением спинного мозга.

Догоспитальная помощь. При оказании первой помощи пострадавшему с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно его сгибание, могут привести к усугублению повреждений, смещению позвонков, травме спинного мозга или его корешков. Такие пострадавшие должны транспортироваться на специальных носилках со щитом, ортопедическим матрацем или на подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника. При отсутствии специальных приспособлений можно транспортировать пациента в положении на животе. Шейный отдел должен быть фиксирован специальным ортезом (рис. 8).

Рис. 8. Транспортировка больного с травмой шейного отдела позвоночника

Лечение переломов нижнегрудных и поясничных позвонков. Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: функциональный метод, одномоментная репозиция с последующим наложением корсета; постепенная репозиция с последующим наложением корсета.

Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 1/ 3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг. Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника (рис. 9). С первых же дней больной должен заниматься ЛФК, направленной на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5 – 2 мес. Корсет обычно не накладывают, после активизации больного возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Через 4–6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы.

Рис. 9. Вытяжение на наклонной плоскости

Одномоментная репозиция с наложением корсета показана при значительной (около половины высоты) клиновидной компрессии тела позвонка.

Расправление (реклинацию) сломанного позвонка проводят форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета или ортеза до консолидации перелома (рис. 10). Манипуляцию выполняют под местной анестезией для того, чтобы выявить возможные неврологические расстройства во время репозиции. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру (в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2 –4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаина). Местную анестезию дополняют введением анальгетиков. Репозицию проводят на специальном ортопедическом столе. Экстензию позвоночника обеспечивают изменением кривизны пружинящих пластин под пациентом. Поверх пластин накладывают корсет, затем пластины удаляют. Репозицию можно также проводить на столах разной высоты (метод Ватсона – Джонса–Белера) или подтягиванием пациента вверх за ноги в положении на животе (метод Дэвиса).

Рис. 10. Репозиция компрессионного перелома позвонка на ортопедическом столе (а), на разновысоких столах (б)

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. Основная цель наложения корсета – фиксировать достигнутое положение при разгибании позвоночника, препятствуя его сгибанию. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы тело оставалось по возможности открытым. Это облегчит воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж спины и не стеснит дыхание. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума (рис. 11). Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет, чем достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета.

Рис. 11. Наложение экстензионного корсета по методу Юмашева—Силина — Таламбума: а — точки опоры; б— е — этапы наложения корсета (цифрами показана очередность туров гипсового бинта)

С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели после репозиции, сидеть – значительно позже, через 1,5 – 2 мес (в положении сидя нагрузка на передние отделы позвоночника максимальна). Снимают корсет через 4 – 6 мес. В дальнейшем назначают ношение съемного ортеза. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома.

Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция. Реклинацию проводят в постели на жестком щите. В течение 1 – 2 нед постепенно увеличивают разгибание позвоночника с помощью металлического реклинатора или пневмореклинатора конструкции Г.С.Юмашева с соавт. (рис. 12). Пневмореклинатор переносится больными легче, чем другие конструкции. Одновременно с реклинацией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15 – 20-е сутки накладывают экстензионный корсет. Дальнейшее лечение такое же, как и при одномоментной репозиции.

Рис. 12. Репозиция компрессионного перелома позвонка на металлическом реклинаторе (а), пневмореклинаторе Юмашева (б)

Оперативное лечение. Даже небольшая компрессия тела позвонка, которую обычно лечат консервативно, со временем увеличивается, особенно при значительной физической нагрузке во время работы, спортивных занятий и др. Это приводит к увеличению смещения фрагментов тела позвонка в позвоночный канал и к развитию вторичной миело- или радикулопатии, а то и к более тяжелым неврологическим осложнениям. С появлением более точных методов диагностики повреждения позвоночника (КТ и МРТ) показания к оперативному лечению были расширены.

Во второй половине XX в. одним из основных методов фиксации позвоночника была фиксация пластинами за остистые отростки позвонков (рис. 13, а). Однако эти пластины блокировали позвоночник на уровне пяти позвонков, что отрицательно сказывалось на биомеханике позвоночника, а также могли смещаться при нагрузке. Фиксация за дужки позвонков конструкциями типа Харрингтона (рис. 13, б) достаточно травматична, создает опасность повреждения корешков спинного мозга и также не исключает возможности миграции имплантата. Прототипом современных фиксаторов явилась методика Рой-Камилла (рис. 13, в), позволяющая стабильно фиксировать позвоночник за тела позвонков, также исключающая движения сразу в нескольких позвоночных сегментах.

Рис. 13. Фиксация переломов позвонков: а — пластинами; б — фиксатором Харрингтона; в — по Рой-Камиллу; г — по методу Юмашева—Силина

Одним из первых методов фиксации, блокирующим позвоночник на уровне всего двух позвоночных сегментов, был метод Юмашева–Силина (рис. 13, г). Принципы малоинвазивной хирургии при проведении операции позволяли поднимать пациентов через 4 – 6 сут на ноги. В настоящее время эту методику используют как дополнение к другим методам фиксации для восстановления межостистых связок.

Транспедикулярная фиксация позвоночника. В настоящее время это – самый распространенный способ фиксации среднегрудных (от шестого грудного и ниже) и поясничных позвонков, позволяющий не выключать из движения много позвоночных сегментов, но обеспечивающий высокую стабильность. Через ножки позвонков с интраоперационным рентгенконтролем выше и ниже сломанного позвонка вводят винты в тела позвонков. Специальными инструментами осуществляют тракцию по оси позвоночника и реклинацию позвонка (рис. 14). Метод позволяет исправить и боковую деформацию. После репозиции можно заполнить образовавшуюся пустоту в сломанном позвонке аутокостной крошкой или алломатериалом (цементом, керамикой, кейджем и др. – рис.19,д). Постельный режим проводят до снятия швов (12 сут), а затем пациента активизируют до шести недель в легком съемном корсете, который он надевает во время ходьбы или сидения. С 7-й недели показано плавание. При отсутствии осложнений трудоспособность восстанавливается уже через 6 нед.

Лечение переломов средне- и верхнегрудных позвонков. Несмотря на то что грудной отдел позвоночника фиксирован реберным каркасом грудной клетки, при нестабильных переломах (типов В и С) смещение сломанного позвонка прогрессирует, приводя к значительной кифотической деформации. Это состояние, кроме значительного косметического дефекта (горб), приводит в дальнейшем к стенозу позвоночного канала и развитию неврологических расстройств. Стабильные переломы грудных позвонков (типа А) чаще лечат консервативно, используя для фиксации позвоночника спинодержатель (рис. 15), позволяющий быстро активизировать пациента. При нестабильных переломах до уровня Th 6 используют транспедикулярные фиксаторы, а выше Th 6 – крючковые системы, фиксирующие позвонки за дуги. Активизируют больного после снятия швов.

Рис. 15. Спинодержатель (а) и ортез (6) для фиксации позвоночника

Рис. 16. Вытяжение шейных позвонков: а — с помощью петли Глиссона; б, в — за теменные бугры.

Рис. 17. Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника: а — торакокраниальной повязкой; б — тракционным ортезом; в — жестким ортезом; г — полужестким ортезом.

Для репозиции и фиксации верхнешейных позвонков и краниовертебрального перехода может быть использован метод фиксации HALO - aппаратом (рис. 18), который оставляют до полного сращения перелома. Метод позволяет сразу после операции активизировать больных.

Рис. 18. HALO -аппарат

Рис. 19. Частичное удаление тела позвонка при переломовывихе: а — переломовывих шейного позвонка; б — рентгенограмма до операции; в, г — удаление части тела поврежденного позвонка; д — замещение дефекта трансплантатом аутокостью или искусственным кейджем; е — рентгенограмма в отдаленные сроки после операции трансплантации аутокостью (состоявшийся спондилодез).

Рис. 20. Пластина CSLP для фиксации шейных позвонков: а, б — рентгенограммы; в — пластина на муляже.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1295 | Нарушение авторских прав