АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Переломы ключицы во время родов

Родовые травматические повреждения



Данная травма является самой часто встречающейся среди травм опорно-двигательного аппарата у новорожденных. Она составляет 75% всех повреждений опорно-двигательного аппарата, наступающих во время родов. Возникает у 10—11 из 1000 новорожденных при нормальной, но бурно протекающей родовой деятельности и рождении крупного плода или при акушерском вмешательстве — выведении плечика или повороте плода.

Отмечена большая частота переломов ключицы при затрудненных родах, требующих ручного или инструментального пособия, в частности, при родах в поперечном (11%), ножном (5,7%) и ягодичном (1,7 %) предлежании. Рассматривая роды в головном предлежании, можно отметить 0,7—0,9% переломов ключицы, в то же время при родах в головном предлежании с применением различных видов ручного или инструментального пособия число их возрастает, достигая 16%.

Такая травма, как перелом ключицы, у новорожденных нередко сочетается с травматическими повреждениями: парезами и параличами верхней конечности (51%), повреждением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (39%) и парезом лицевого нерва (10%), более редко — с переломами плечевой или бедренной кости.

Механизм перелома ключицы связан со сдавлением ее между грудиной и костной стенкой материнского таза при чрезмерном прижатии плеча к последней в момент ручного или инструментального воздействие на плод. Родовые переломы ключицы у новорожденных в основном поднадкостничные, поэтому больших смещений фрагментов не бывает. Иногда при разрыве надкостницы бывают смещения под углом и даже с захождением концов фрагментов по длине. Нужно отметить, что чаще всего ключица ломается на границе наружной и средней третей или в средней трети. Переломы внутреннего ее конца бывают достаточно редко.

РОДОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЁННОГО - повреждение новорожденного, возникающее в родах. Предрасполагающими факторами являются гипоксия плода, к-рая наблюдается при токсикозах беременных, угрозе прерывания беременности, экстрагенитальных заболеваниях беременной (напр., анемии, гипертонической болезни, хронических болезнях бронхолегочной системы, заболеваниях эндокринной системы); недоношенность и гипотрофия плода; перенашивание беременности и крупные размеры плода. В этих случаях снижаются адаптационные способности плода и даже нормально протекающие роды могут оказать на него повреждающее влияние. Р. т. н. может возникать при слабости родовой деятельности или чрезмерно быстром течении родов, несоответствии размеров плода и таза роженицы, аномалиях предлежания плода (напр., при лобном и лицевом), акушерских операциях: извлечении плода с помощью вакуум-экстрактора (см. Вакуум-экстракция), акушерских щипцов, повороте плода на ножку (см. Акушерский поворот). В зависимости от локализации повреждений различают родовую травму нервной системы, мягких тканей, костей конечностей, внутренних органов.

Родовая травма нервной системы включает повреждения головного мозга (внутричерепная родовая травма), спинного мозга, периферической нервной системы.

Внутричерепная родовая травма характеризуется внутричерепными кровоизлияниями, отеком и набуханием головного мозга, ишемией его ткани, нарушением лимфо- и кровообращения. Внутричерепные кровоизлияния возникают вследствие повреждения сосудов головного мозга или в результате разрыва сосудов и синусов твердой мозговой оболочки. В зависимости от локализации кровоизлияния делят на эпидуральные (между черепными костями и твердой мозговой оболочкой), субдуральные (между твердой и мягкой мозговыми оболочками), субарахноидальные (в субарахноидальное пространство головного мозга), кровоизлияния в желудочки и вещество головного мозга. Возможны смешанные формы кровоизлияний. При разрыве венозных синусов твердой мозговой оболочки возникают массивные внутричерепные кровоизлияния, локализующиеся под или над наметом мозжечка. Повреждение намета мозжечка, сопровождающееся разрывом поперечного синуса и образованием гематомы в задней черепной ямке, несовместимо с жизнью. Разрыв серпа большого мозга и расположенного в нем нижнего сагиттального синуса, наблюдающийся при значительном сжатии головки плода, нахождении теменных костей друг на друга вследствие несоответствия размеров головки плода и таза роженицы, а также при быстром смещении теменных, лобных и затылочных костей в ходе стремительных родов, приводит к летальному исходу в первые часы после родов.

Клин. картина внутричерепной родовой травмы в остром периоде характеризуется в основном общемозговыми симптомами, степень выраженности к-рых различна. При легкой внутричерепной родовой травме преобладают симптомы повышения нейрорефлекторной возбудимости (беспокойство, тремор конечностей, расстройство сна), обусловленные нарушением ликворо- и гемодинамики. В большинстве случаев эти симптомы быстро исчезают. При внутричерепной родовой травме средней тяжести наблюдаются значительное возбуждение новорожденного (громкий крик, тремор конечностей, переходящий в судороги), симптомы повышения внутричерепного давления (см. Гипертензия внутричерепная), выбухание родничков и расхождение черепных швов. Тяжелая внутричерепная родовая травма проявляется прекоматозным или коматозным состоянием с общей резкой вялостью ребенка, угнетением всех функций ц. н. с, в том числе врожденных рефлексов (сосания, глотания, болевого рефлекса). На фоне коматозного состояния могут наблюдаться частые судороги, преимущественно тонического характера.

Помимо общемозговых симптомов при внутричерепной родовой травме могут отмечаться очаговые симптомы поражения ц. н. с, функциональные нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной систем (в т. ч. вторичная асфиксия), почек, печени, жел. -киш. тракта. Возникают нарушения обмена веществ: метаболический и дыхательный ацидоз, гипоксия, гиперкапния, снижение уровня сахара в крови, изменение водно-солевого обмена с развитием отечного синдрома, гипокалиемии и гипомагнезиемии. Все это влечет за собой изменение активности сывороточных и клеточных (в клетках крови) ферментов, участвующих в тканевом дыхании. Родовая травма сопровождается изменением функционального состояния желез внутренней секреции: гипофиза, надпочечников и щитовидной железы. При легком повреждении плода в родах повышается активность ферментов и гормонов, при тяжелом повреждении плода происходит резкое снижение уровня их активности.

Диагностика основывается на данных анамнеза (анализ особенностей течения беременности и родов у матери с учетом состояния ее здоровья и степени зрелости плода), клин. оценке неврол. статуса новорожденного. Характер поражения ц. н. с. уточняют с помощью дополнительных методов исследования: анализа цереброспинальной жидкости, исследования глазного дна, трансиллюминации (просвечивании) черепа, эхоэнцефалографии электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, электромиографии, пневмоэнцефалографии. Кроме того, исследуют показатели кислотно-щелочного состояния, газовый состав крови, уровень сахара, липидов, электролитов, гормонов в крови.

Лечение в остром периоде направлено на восстановление основных жизненных функций (дыхания, деятельности сердца и ц. н. с), нормализацию метаболизма, компенсацию нарушений гемо- и ликвородинамики и функции надпочечников. При необходимости осуществляют реанимационные мероприятия (см. Оживление организма, новорожденного). Для уменьшения отека мозга и внутричерепного кровоизлияния проводят краниоцеребральную гипотермию с помощью аппарата Холод-2 или специально сконструированного аппарата краниотерм-инкубатор. С целью устранения метаболических нарушений, улучшения микроциркуляции, тканевого дыхания, восполнения объема циркулирующей крови осуществляют инфузионную терапию. Показано введение плазмы, альбумина, гемодеза или реополиглюкина, 20% р-ра глюкозы. Необходимо также применение диуретических средств, усиливающих выделение с мочой натрия: лазикса, диакарба (фонурита). При синдроме возбуждения целесообразно назначать фенобарбитал, бромид натрия, сульфат магния, седуксен, оксибутират натрия, дроперидол. При отеке мозга и субарахноидальном кровоизлиянии с лечебной целью производят спинномозговую пункцию. При геморрагическом синдроме показаны дицинон, викасол, аскорутин, хлорид кальция. В связи с дыхательным и метаболическим ацидозом рекомендуются кислородная терапия, введение кокарбоксилазы. При клин. проявлениях недостаточности функции надпочечников (см. Надпочечники) применяют гидрокортизон. С целью восстановления баланса электролитов детям с тяжелой внутричерепной родовой травмой и асфиксией показаны хлорид калия, хлорид кальция, панангин и сульфат магния. Необходимо обеспечить хороший уход, создать покой. Головной конец кроватки приподнимают, на расстоянии 20 см от головы помещают пузырь со льдом. К ногам кладут грелку. В первые 3-4 дня к груди ребенка не прикладывают, кормят его сцеженным молоком из бутылочки или из ложки, при нарушении глотания - через зонд.

Пеленание и туалет необходимо проводить очень бережно, лучше в детской кровати.

В подостром периоде заболевания (обычно начиная с 3-4 нед. жизни) с целью восстановления функций ц. н. с. в комплекс лечения включают витамины группы В, глютаминовую к-ту, аминалон, церебролизин. Большое значение в реабилитации детей, перенесших внутричерепную родовую травму, имеют ранние лечебно-коррекционные мероприятия в виде массажа, гимнастики, правильных ортопедических укладок паретических конечностей, своевременных занятий с логопедом. Дети, перенесшие внутричерепную родовую травму, должны находиться под наблюдением педиатра, невропатолога и ортопеда.

Прогноз в отношении дальнейшего развития ребенка определяется антенатальными условиями, степенью зрелости головного мозга новорожденного, тяжестью клин. проявлений родовой травмы в остром периоде, а также своевременным и адекватным лечением. В резидуальном периоде у детей, перенесших внутричерепную родовую травму, могут наблюдаться отставание в нервно-психическом развитии, гидроцефалия, посттравматическая эпилепсия, детский церебральный паралич.
Профилактика внутричерепной родовой травмы заключается в своевременной диагностике и лечении патол. состояний беременной и плода.

Родовая травма спинного мозга возникает гл. обр. при тазовом предлежании плода в результате перерастяжения позвоночника во время сильной тракции за туловище при фиксированной головке. Чаще повреждаются шейный и грудной отделы позвоночника. Могут наблюдаться повреждения артерий и ишемия спинного мозга, кровоизлияния в вещество, оболочки спинного мозга и нервные корешки, отек оболочек и вещества спинного мозга, разрыв нервных корешков и спинного мозга, повреждения позвоночника. Клин. картина характеризуется вялостью, мышечной гипотонией, нарушением дыхания, задержкой мочи, вздутием живота, выпадением чувствительности. Диагноз подтверждают с помощью неврол. обследования, электромиографии, исследования цереброспинальной жидкости. Лечение заключается в иммобилизации позвоночника (нельзя допускать сгибание головы), назначении гемостатических и антигеморрагических средств. При сдавлении спинного мозга сгустком крови проводится оперативное лечение. В дальнейшем назначают папаверин, дибазол, ЛФК, массаж и др. Прогноз серьезен при массивных кровоизлияниях, а также при разрывах спинного мозга; летальный исход наступает в родах или в ближайшие часы после них. В остальных случаях прогноз обычно благоприятный. Профилактика травм спинного мозга заключается в бережном осуществлении акушерского пособия в родах, особенно при тазовом предлежании плода.

Родовая травма периферической нервной системы включает акушерские парезы рук, диафрагмы, мимической мускулатуры. Акушерские парезы рук - нарушения функции мышц верхних конечностей вследствие повреждения в родах периферического мотонейрона переднего рога спинного мозга; причиной могут быть повреждения артерий и ишемия спинного мозга на уровне шейных сегментов. В зависимости от локализации различают верхний тип Дюшенна-Эрба (см. Дюшенна-Эрба паралич), нижний тип Дежерин-Клюмпке (см. Дежерин-Клюмпке паралич) и тотальный тип акушерского пареза. Последний развивается в результате травмы верхнего и нижнего стволов плечевого сплетения или корешков спинномозговых нервов Cv-Th и является наиболее тяжелым. При этом типе акушерского пареза происходит повреждение всех мышц руки и отмечается полное отсутствие в остром периоде активных движений, рано развивается мышечная атрофия, особенно в дистальных отделах конечности, болевая и температурная чувствительность в области нижней части плеча, предплечья и кисти снижена, сухожильные рефлексы не вызываются.

Лечение следует начинать как можно раньше, оно должно быть комплексным и непрерывным. Применяют ортопедические укладки, ЛФК, массаж, лекарственную терапию.

Прогноз в легких случаях благоприятный, восстановление функции начинается с первых дней жизни и через 3-5 мес. объем активных движений становится полным (иногда мышечная слабость сохраняется длительно). В тяжелых случаях восстановление, как правило, бывает неполным из-за дегенерации нервных волокон, мышечных атрофий и развившихся контрактур.

Парез диафрагмы (синдром Кофферата) - ограничение функции диафрагмы в результате повреждения диафрагмального нерва (чаще левого) или корешков спинномозговых нервов Сш- CIV. Проявляется повторными приступами цианоза, учащенным, нерегулярным дыханием, выбуханием грудной клетки и шеи на стороне поражения, парадоксальным дыханием. При аускультации на стороне пареза выслушиваются ослабленное дыхание, иногда единичные хрипы в верхних отделах легких. Парез диафрагмы часто обнаруживают лишь при рентгенол. исследовании грудной клетки по высокому стоянию диафрагмы, парадоксальному ее движению (подъем парализованной половины диафрагмы при вдохе и опускание при выдохе) и ателектазу в основании легкого на стороне поражения. Парез диафрагмы часто сочетается с акушерским парезом руки верхнего типа.

Лечение и прогноз такие же, как при других видах акушерских парезов.

Парез мимической мускулатуры как результат поражения лицевого нерва возникает гл. обр. при длительном стоянии головки плода в родовых путях, прижатии ее к костям таза матери, сдавлении акушерскими щипцами. Реже парезы мимической мускулатуры являются следствием кровоизлияния в ствол нерва или в продолговатый мозг. Периферические парезы мимической мускулатуры имеют тенденцию к быстрому восстановлению, иногда и без лечения. При выраженных изменениях применяют физиотерапию (аппликации озокерита, парафина) и лекарственные средства (витамины группы В, дибазол, АТФ и др.).

Профилактика травм периферической нервной системы заключается в правильном ведении родов, бережном проведении акушерских пособий и операций.

Родовая травма мягких тканей. Родовая опухоль - отек мягких тканей предлежащей части плода. Родовая опухоль чаще располагается на головке новорожденного в теменной и затылочной областях, отек может распространяться за пределы одной черепной кости. Нередко родовая опухоль сопровождается кровоизлиянием под надкостницу одной из костей черепа (см. Кефалгематома). При ягодичном предлежании родовая опухоль возникает в области половых органов (больших и малых половых губ - у девочек, мошонки и яичек - у мальчиков). Кровоизлияние в мошонку и яички может сопровождаться болевым шоком. При лицевом предлежании родовая опухоль располагается в области лба, глазниц, скуловых дуг, рта, иногда сопровождается значительным отеком конъюнктивы и слизистой оболочки губ, петехиальными и более крупными кровоизлияниями, часто сочетается с внутричерепной родовой травмой. Отек слизистой оболочки губ затрудняет сосание. При родовой опухоли местно применяют холод, внутрь кровоостанавливающие средства (хлорид кальция, рутин, викасол). При отеке слизистой оболочки губ ребенка вскармливают через зонд. Обычно родовая опухоль рассасывается на 2-3-й сутки жизни ребенка.

Повреждения кожи и подкожной клетчатки плода происходят в результате сдавления и локализуются в местах прижатия его тканей к мысу крестца костного таза матери, а также в области наложения электродов монитора, акушерских щипцов, чашечки вакуум-экстрактора. Участки поврежденной кожи обрабатывают 0,5% спиртовым р-ром йода и накладывают сухую асептическую повязку. При образовании пузырей с геморрагическим содержимым показаны мазевые повязки с 1% синтомициновой эмульсией, антибактериальная терапия.

Асептический некроз подкожной клетчатки в виде сливающихся узловатых уплотнений и яркой гиперемии кожи над ними отмечается в подлопаточной области и области плечевого пояса плода. Причиной его является сдавление тканей, в результате к-рого происходит накопление кислых продуктов обмена и выпадение жирных к-т (стеариновой и пальмитиновой) с образованием олеогранулем. Чаще наблюдается у крупных плодов, а также у плодов, перенесших диабетическую фетопатию. Прогноз благоприятный. Возможно полное рассасывание участков уплотнения через 2-3 нед. или частичное пропитывание их солями кальция. Рассасыванию уплотнений способствуют мазевые повязки и теплые ванны. При подозрении на инфицирование проводят антибактериальную терапию.

Повреждения мышц плода могут возникать при грубом акушерском пособии. Нередко наблюдаемое повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит при экстракции плода за тазовый конец, наложении акушерских щипцов и затруднении в выведении головки при ягодичном предлежании. При разрыве волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы голова новорожденного наклонена в больную сторону (см. Кривошея), отмечается укорочение пораженной мышцы и сливообразное утолщение (гематома) ее в средней или нижней трети. После применения УВЧ, специальной укладки головы и массажа мышц шейно-плечевой области кривошея исчезает. Кривошея, не излеченная в грудном возрасте, требует в дальнейшем ортопедо-хирургического лечения.

Родовая травма костей конечностей. Наиболее часто в родах происходит перелом ключицы. Переломы плечевой, бедренной костей и костей голени наблюдаются очень редко (примерно в 1 случае на 2000-4000 родов), возникают при акушерских пособиях извлечения плода и требуют специального хирургического лечения. Переломы костей предплечья, а также переломы ребер встречаются очень редко и обусловлены не родовой травмой, а реанимационными мероприятиями.

Перелом ключицы - одна из наиболее частых родовых травм. Происходит при несоответствии между размерами таза матери и плечевого пояса крупного плода; стремительных родах, когда плечевой пояс не успевает совершить поворот в прямом размере и рождается через более узкий размер выхода из таза. Нередко причиной перелома ключицы является неправильное оказание ручного пособия в родах, с преждевременным выведением заднего плечика плода и чрезмерно сильным прижатием переднего плечика плода к лобковому симфизу роженицы. Чаще наблюдается перелом правой ключицы, поскольку роды обычно происходят в первой позиции плода. Полный перелом ключицы обнаруживается сразу после рождения по крепитации в области ключицы и ограничению активных движений руки. Поднадкостничный перелом ключицы и перелом без смещения иногда обнаруживают лишь на 5-7-й день жизни ребенка, после образования хрящевой мозоли. При переломе ключицы на плечевой пояс и руку ребенка на 7 дней накладывают фиксирующую повязку Дезо (см. Десмургия), под плечо подкладывают валик и руку отводят от грудной клетки, а предплечье сгибают в локтевом суставе и приводят к туловищу. Перелом ключицы срастается на 7-8-й день, активные движения в руке восстанавливаются. При давлении смещенных отломков на область плечевого сплетения или образовании гематомы возможно возникновение травматического плексита. Профилактика перелома ключицы включает бережное ведение родов, особенно при крупном плоде.

Родовая травма внутренних органов составляет примерно 30% от общего числа родовых травм, явившихся причиной смерти новорожденных. Обычно повреждаются печень, надпочечники и почки. Происходит чаще у крупных и недоношенных плодов, при стремительных или затяжных родах, сопровождающихся гипоксией. Травме печени способствуют ее увеличение (при гемолитической болезни, сосудистых опухолях) и необычное расположение. Даже при небольшой травме печени постепенно увеличивающаяся гематома ведет к обширной отслойке капсулы, а затем ее разрыву с последующим кровотечением в брюшную полость. Тяжесть состояния ребенка зависит от степени повреждения и размера гематомы. Отмечаются бледность кожи, вялость, вздутие, асимметрия, напряжение и болезненность живота, рвота желчью, иногда просвечивание гематомы через переднюю брюшную стенку, снижение содержания гемоглобина в крови. Для подтверждения диагноза врач производит пункцию брюшной полости. Лечение заключается в неотложной лапаротомии и оперативном удалении гематомы, переливании крови.

При повреждении почки состояние ребенка вскоре после рождения прогрессивно ухудшается, появляются кровь в моче, срыгивание, рвота, припухлость в поясничной области. Диагноз подтверждается при урологическом обследовании. Показана кровоостанавливающая и антибактериальная терапия.

Кровоизлияния в надпочечники характеризуются резко выраженной общей слабостью, развитием коллапса и анемии. Назначают гидрокортизон, кровоостанавливающие средства, по показаниям производят оперативное вмешательство.

Прогноз при повреждении внутренних органов новорожденного серьезный. Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, полученная во время родов, может быть причиной гибели ребенка в первые часы или дни жизни.

И. П. Елизарова.

издательство "Советская Энциклопедия", издание второе, 1989, Москва

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1261 | Нарушение авторских прав