АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУЖНЫХ СВИЩАХ

Внутреннее дренирование протоковой системы. Различные варианты этой операции являются эффективным и логичным способом оперативного лече-ния при всех разновидностях истинных панкреатических свищей: терминаль-ных и боковых, в том числе возникших после прямых операций на поджелудочной железе, прежде всего ее резекций и наружного дренирования кист. Одним из важнейших преимуществ внутреннего дренирования является возможность в максимальной степени сохранить функционирующую экзок-ринную и эндокринную ткани железы.

До последнего времени одним из распространенных вариантов этого вме-шательства была фистулогастро- или фистулоеюностомия (Е.М.Боровый и др., 1975г.; Б.И.Альперович, 1977г.). Авторы рекомендовали накладывать по-добные анастомозы как внебрюшинно, так и внутрибрюшинно, вшивая вы-деленный на протяжении 5-6 см свищевой ход в заднюю стенку желудка по типу витцелевского канала или в изолированную кишечную петлю. Харак-терной технической особенностью этой операции является то, что в ходе на­ложения соустья поджелудочную железу не выделяют и не ревизуют, по существу она остается вне сферы оперативных манипуляций. Данное вме-шательство привлекает хирургов кажущейся простотой н малотравматично-стью, однако на самом деле техническое выполнение подобного соустья нередко оказывается затруднительным, поскольку свищевой ход часто бы-вает извитым, а стенки его недостаточно прочными. У места сообщения сви-щевого хода с главным протоком железы в большинстве случаев определяется сужение. Поэтому, несмотря на наложение широкого фистулодигестивного анастомоза, отток панкреатического секрета в желудочно-кишечный тракт все равно остается затруднительным, что создает условия для рецидива ре-тенционного панкреатита в дренированном участке железы и для инфици-рования зоны анастомоза.

При истинных панкреатических свищах физиологически обоснованными являются более радикальные способы внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы - различные варианты прямых анастомозов главного панкреатического протока с желудочно-кишечным трактом. В отли-чие от фистулоеюностомии при выполнении более радикальных вмешательств сохранения целости свищевого хода не требуется. Ряд авторов настаивают на иссечении всего свищевого хода до железы (Н.Н.Быцай, 1981г.; А.П.Радзихов-ский, 1984г.). Стремление непременного выделения свищевого хода на всем

его протяжении с иссечением всех его стенок часто технически затруднитель-но, нередко и вовсе невыполнимо.

Начальный этап операции обычно выполняется следующим образом. В свищевой ход на максимальную глубину вводят стерильный резиновый катетер, окаймляющим разрезом вокруг свищевого отверстия рассекают кожу и вокруг свища накладывают обвивной шов, герметизируя свищ, пос-ле чего в него вводят раствор метиленового синего. Далее иссекают свище-вой ход в пределах брюшной стенки и вскрывают брюшную полость. При этом обычно выясняется, что продолжающийся вглубь свищевой ход обра-зован задней стенкой желудка и брыжейкой поперечной ободочной киш-ки. На этом этапе от иссечения свищевого хода приходится переходить к его рассечению, отделяя заднюю стенку желудка от брыжейки ободочной кишки и далее от самой железы. При этом обнаруживают сообщение сви-щевого хода с главным протоком железы; в этой зоне, как правило, имеет-ся стриктура свищевого хода, причем его диаметр не превышает 2—3 мм. Дальнейшая техника выполнения операции зависит от конкретных анато-мических изменений железы и строения свища.

При операции по поводу наиболее распространенного терминального сви-ща через его устье в самой железе удается провести зонд в главный проток же-лезы лишь дистальнее устья свища, тогда как обнаружить и зондировать проток проксимальной части железы не удается. Проведя в дистальный отдел главно-го протока зонд, по нему рассекают железу продольно на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев на протяжении 5-6 см; при редко встречающихся в таких случаях стриктурах протока их непременно рассекают.

В отличие от алкогольного хронического панкреатита, где стенка панкреа-тического протока склерозирована и тесно сращена с паренхимой железы, у больных со свищами вскрытый главный проток обычно имеет сравнительно небольшой диаметр и легко может быть отслоен от перидуктальной ткани. В связи с этим, перед наложением анастомоза края вскрытого протока целе-сообразно фиксировать тончайшими нитями к ткани железы, что обеспечи-вает зияние панкреатикостомы. Значительная плотность участка железы, где имеется свищ, облегчает формирование соустья, обеспечивая его герметизм. При сомнениях в надежности анастомоза целесообразно дополнительно при-менять наружное дренирование анастомозированного протока, выводя ка-тетер через просвет соустья и наружу через микроеюностому.

При терминальных свищах с полным разрушением участка железы в ти-пичном месте в области ее перешейка устье главного протока и весь срез кор-порокаудального участка железы обращены кпереди. В этих случаях внутреннее дренирование протока без труда может быть осуществлено по типу термино-латерального панкреатоеюноанастомоза. Чтобы предупредить рубцевание со-

устья, переднюю стенку дистального отдела железы по ходу главного протока рассекают продольно на зонде на небольшом протяжении (1,5—2 см). Более широкой панкреатикотомии обычно не требуется, поскольку в этих случаях стриктуры по ходу панкреатического протока обычно отсутствуют. Анастомоз с изолированной петлей тощей кишки накладывают на наружном дренаже-катетере. Соустье формируют однорядными узловыми швами, используя тон-кие (3/0—4/0) нити из нерассасывающегося материала.

При встречающихся реже боковых панкреатических свищах внутреннее дренирование осуществляют методом продольного панкреатоеюноанастомо-за, хотя протяженность его может не превышать 5—6 см при отсутствии по ходу протока стриктур.

Особенностями отличается техника реконструктивных операций у боль-ных с наружными панкреатическими свищами, возникшими после различных операций на поджелудочной железе. Несмотря на облитерацию большей час-ти кисты после ее наружного дренирования, во многих случаях сохраняется небольшая (диаметром 2—4 см) остаточная кистозная полость с плотными стен-ками. При этом после иссечения доступной части свищевого хода его рассека-ют, выделяя и частично экономно иссекая стенки небольшой кистозной полости, оставляя край кисты не более 1—2 см, которую и используют для фор-мирования отдельными узловыми швами соустья с изолированной кишечной петлей. Условием допустимости подобного, ограниченного по объему вариан­та внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы является отсутствие по ходу ее главного протока стриктур (по данным фисту-лографии или ЭРПХГ).

Особые трудности возникают при выполнении реконструктивной опера-ции у больных с панкреатическими свищами после ПДР, сознательно завер-шенной панкреатикостомией, либо осложнившейся фистулообразованием. Эти трудности определяются изменением топографоанатомических взаимо-отношений в верхнем этаже брюшной полости; отсутствие антрального отде-ла желудка, наличие желудочно-кишечного и билиодигестивного анастомозов значительно затрудняют ориентировку, обнаружение и выделение свищевого хода и культи поджелудочной железы, а также кишечной петли для наложения соустья. По завершении этого этапа операции панкреатоеюноанастомоз фор-мируют по обычной методике.

Внутреннее дренирование протоковой системы поджелудочной железы при ее истинных наружных свищах является эффективным, сопровождается не­большим процентом послеоперационных осложнений и благоприятными от-даленными результатами. Однако выполнение его не всегда возможно, в частности, при рыхлой воспаленной железе, наличии парапанкреатических гнойных затеков и инфильтратов, в связи с чем приходится прибегать к резек-

ции железы. С другой стороны, технически довольно достаточно сложные по-вторные варианты внутреннего дренирования во многих случаях могут быть с успехом заменены более простыми и безопасными вмешательствами, каковым является, например, метод бескровной окклюзии панкреатических свищей и связанных с ними протоков.

Окклюзия истинных панкреатических свищей и протоков. Этот метод явля-ется альтернативой открытых операций на поджелудочной железе, призван-ной значительно уменьшить травматичность лечения, избежать многих осложнений сложных открытых вмешательств. Особенно важной при окклю-зии свищей и протоков представляется возможность сохранения эндокрин­ного аппарата железы, значительная часть которого теряется в случае ее резекции.

Терминальные истинные панкреатические свищи являются наиболее под-ходящим объектом для применения окклюзионного лечения, поскольку в этих случаях отсутствует опасность возникновения серьезных осложнений окклю­зии главного панкреатического протока: 1) заполнения его пломбировочным материалом на всем протяжении с последующей атрофией экзокринной па-ренхимы всей железы, что может вызвать выраженные расстройства пищева-рения; 2) непреднамеренной окклюзии терминального отдела общего желчного протока или ампулы БДС при общем слиянии панкреатического и общего желчного протоков с развитием механической желтухи и холангита. В проти-воположность этому при боковых свищах возникновение перечисленных ос-ложнений вполне реально, что требует применения специальных приемов для их предупреждения, в связи с чем у большинства больных с подобными сви-щами окклюзионный метод лечения следует считать противопоказанным.

Одним из важнейших технических условий выполнения эффективной ок-клюзии свища и связанного с ним отдела панкреатического протока является наличие плотных стенок свищевого хода без выраженных стриктур и затеков по его ходу. При отсутствии этих условий попытки окклюзии панкреатическо­го свища и протоков могут не достичь цели вследствие разрыва стенки свище­вого хода и экстравазации пломбировочного материала.

Принципиально возможны два основных варианта окклюзии панкреа-тических свищей: 1) открытая окклюзия в условиях лапаротомии; 2) зак-рытая бескровная. По технической сложности открытая окклюзия мало отличается от других открытых операций на поджелудочной железе; после него вполне реально возникновение таких осложнений, как послеопера-ционный панкреатогенный перитонит и особенно рецидив свища. При этом основное преимущество бескровной окклюзии — возможность неоднократ-ного повторения манипуляции практически исчезает, ибо повторная окк-люзия через дренажную трубку, введенную в проток, значительно

усложняется в связи с невозможностью обеспечить герметизм системы свищ — панкреатический проток, которая имеет место в условиях хрони-ческого свища с плотной стенкой. При неудаче интраоперационной окк-люзии через панкреатический свищ приходится переходить к выполнению внутреннего дренирования или резекции железы, которые в подобных ус-ловиях оказываются достаточно травматичными.

В настоящее время используют чрескожную бескровную окклюзию панк-реатических свищей. При этом необходимо иметь в виду, что эта малотравма-тичная и технически несложная манипуляция не всегда бывает эффективна с первой попытки. Методика чрескожной бескровной окклюзии свищей и про­токов поджелудочной железы следующая. Окаймляющим разрезом надсекают кожу и подкожно накладывают кисетный шов, герметизирующий свищ, обра-щая особое внимание на сохранение целости стенок свищевого хода. Кисет-ный шов затягивают и выполняют фистулографию с одновременным измерением объема вводимого водорастворимого контрастного препарата для определения количества необходимого пломбировочного материала.

Под контролем рентгенотелевизионного исследования прослеживают мо-мент освобождения панкреатических протоков от контрастного вещества. Одновременно начинают инфузию цитостатиков с целью угнетения панкреа-тической секреции, после чего шприцем малого калибра медленно, в течение 2—3 мин., под минимальным давлением вводят соответственно подготовлен-ный пломбировочный материал. Критерием полноты выполненной окклюзии служит получение рентгенологической картины полного заполнения рентге-ноконтрастным пломбировочным материалом главного панкреатического про-тока и его разветвлений соответственно ранее полученной фистулограмме. По мере тугого заполнения пломбировочной массой свищевого хода катетер мед-ленно подтягивают. Удаляют его из свища после наступления полимеризации материала, обычно спустя 4—6 мин., после чего кисетный шов туго затягива-ют. В послеоперационном периоде проводят комплекс профилактики острого панкреатита и гнойно-септических осложнений, заключающийся в исключе-нии питания через рот в течение 4—5 дней, местном применении холода, ин-фузиях цитостатиков, ингибиторов протеаз, жировых эмульсий. Условиями возможности успешного выполнения окклюзии, кроме достаточно низкой-микробной обсемененности отделяемого из свища, являются: небольшие раз-меры полости, дренируемой свищом, диаметром не больше 3—4 см, отсутствие в ней значительных затеков и свободно лежащих секвестров и, наконец, от-сутствие связи свища с главным панкреатическим протоком и его крупными ветвями. В случае связи такого свища с главным протоком, окклюзия на фоне гнойной инфекции может привести к развитию гнойного панкреатита с ле-тальным исходом.

Проведенные в последние годы исследования и накопленный клиничес-кий опыт дают основание признать метод бескровной окклюзии истинных тер-минальных панкреатических свищей полимерными и биологическими материалами оптимальным способом лечения, позволяющим малотравматично и с минимальным риском развития осложнений добиться ликвидации свища, сохранив функционирующий островковый аппарат поджелудочной железы. Поэтому при истинных терминальных панкреатических свищах окклюзион-ный способ лечения может рассматриваться как метод выбора, тогда как от-крытые способы хирургического лечения при подобных свищах целесообразно использовать лишь при неудаче данного бескровного метода, при наличии противопоказаний к нему и при технической невыполнимости «пломбиров-ки» панкреатического свища и связанного с ним сегмента протока.

Паллиативные операции. Эти вмешательства хотя и сравнительно ограни-ченного объема, но часто технически довольно травматичные в связи с выра-женным спаечно-инфильтративным процессом после перенесенных панкреонекроза и операций, приходится использовать главным образом у боль-ных с наружными гнойно-панкреатическими свищами. По существу речь идет здесь об этапном хирургическом лечении хронического гнойного панкреатита в связи с недостаточной радикальностью или, напротив, чрезмерной травма-тичностью предшествующих вмешательств.

При этом причинами незаживления или рецидива подобных свищей ока-зываются длительно не отходящие секвестры ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, инородные тела, чаще всего лигатуры, реже — оставленные марлевые тампоны, фрагменты дренажных трубок и др. Именно выявление указанных причин существования свищей и определяет основную роль и технику выполнения паллиативных операций при наружных гнойно-панкреатических свищах.

Техника данного вмешательства состоит в следующем: прокрасив раство-ром метиленового синего свищевой ход, начинают иссечение наружного от-верстия свища, производя далее широкую лапаротомию и вскрытие сальниковой сумки. Полное иссечение свищевого хода выполняется лишь в единичных случаях, а в остальных — сочетается частичное иссечение его в зоне брюшной стенки, далее расширяется или рассекается свищ и максимально полно раскрываются дренируемые им гнойные полости. Доходя до дна гной-ной полости, содержащей некротизированные ткани, ориентируясь при этом на окрашивание содержимого полости красителем, производят тщательную ре-визию всех отрогов полости, выявляя и удаляя инородные тела, включая сво-бодно лежащие и фиксированные шелковые и лавсановые лигатуры, а такж-стей и затеков. Гнойную полость тщательно обрабатывают антисептиками и

дренируют силиконовыми двухпросветными дренажами для ее последующего промывания в послеоперационном периоде. При больших размерах полости, наличии капиллярного кровотечения после некрэктомии операцию заверша­ют тампонадой полости марлевыми тампонами предпочтительно с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин).

Паллиативные операции при наружных гнойно-панкреатических свищах могут давать положительные результаты лишь при их использовании по стро­гим показаниям, когда фистулообразование обусловлено наличием неотошед-ших секвестров, некротизированных тканей, а также инородных тел, при условии вскрытия и дренирования всех гнойных полостей, радикального уст­ранения всех факторов, поддерживающих свищ. При невозможности осуще­ствить поставленную лечебную задачу с помощью подобных ограниченных по объему вмешательств, необходимо во избежание развития осложнений и ре­цидива заболевания прибегнуть к более радикальной операции; в частности, при свищах, исходящих из корпорокаудального отдела железы, - к ее дисталь-ной резекции с одновременным удалением некротизированной или секвест­рированной парапанкреатической клетчатки.

Радикальные операции. Учитывая, что истинные стойкие наружные панк­реатические свищи в большинстве случаев являются терминальными, а пато­логические изменения затрагивают главным образом корпокаудальный отдел поджелудочной железы, оставляя относительно интактной ее головку, в каче­стве радикальной операции может быть выбран вариант дистальной резекции железы. Условием адекватного выполнения этой операции является правиль­ный выбор места пересечения железы с тем, чтобы была удалена вся та ее часть, которая дренируется свищом.

Для облегчения доступа к железе целесообразно не пытаться иссечь сви­щевой ход, а рассечь его вплоть до соединения с железой. Затрудняет выпол­нение этого этапа операции и наличие часто выраженного хронического парапанкреатита, что не позволяет сохранять селезенку с ее магистральными сосудами при дистальной резекции железы. Обработка культи железы после ее дистальной резекции при панкреатических свищах не имеет каких-либо специфических особенностей. При терминальных панкреатических свищах, сопровождающихся разобщением головки от тела железы, при правильном выборе места ее пересечения в ряде случаев на ее срезе вообще не удается вы­явить панкреатический проток, в связи с чем обработка культи железы огра­ничивается гемостазом.

При гнойно-панкреатических свищах поражение железы также чаще носит регионарный характер, и в остающейся части органа обычно отсутствуют выра­женная интрапанкреатическая гипертензия и расширение протоков, в связи с чем не возникает необходимости в применении сложных способов обработки культи

железы; достаточным является изолированное ушивание нерасширенного глав­ного протока кисетным швом и наложение отдельных гемостатически.П- илиZ-образных швов на кровоточащие участки культи. Лишь в единичных случаях, когда выявляется расширение протоков головки железы, операцию целесообразно за­канчивать наложением терминолатерального панкреатоеюноанастомоза.

Применение дистальной резекции поджелудочной железы при наружных истинных терминальных и гнойно-панкреатических свищах позволяет добить­ся стойкого выздоровления оперированных без рецидивов свищей и кист. В то же время у значительного числа подвергшихся этой довольно травматичной операции развиваются ранние послеоперационные гнойно-септические ос­ложнения, в связи с чем приходится прибегать к повторным открытым и зак­рытым оперативным вмешательствам по поводу внутрибрюшных абсцессов.

Таким образом, хотя дистальная резекция поджелудочной железы у боль­ных с ее истинными свищами является наиболее радикальным вмешатель­ством, однако травматичность операции, повышенная опасность послеоперационных осложнений, частое развитие функциональных наруше­ний заставляют максимально ограничивать показания к ней в пользу менее травматичных вмешательств. Наиболее оправдана резекция железы при выяв­лении сообщения свища с большой остаточной полостью кисты.

Применение дистальной резекции поджелудочной железы более целесо­образно у тех больных с наружными гнойно-панкреатическими свищами, у которых ни консервативное лечение, ни ограниченная по объему операция не позволяют ликвидировать хронический гнойный панкреатит и парапанкреа-тит, добиться заживления свища, предотвратить прогрессирование хроничес­кого панкреатита и его осложнений.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 804 | Нарушение авторских прав