 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Диагностика. Заподозрить наличие рака поджелудочной железы на ранних стадиях развития затруднительно, так как клинические проявления заболевания неспецифичныЗаподозрить наличие рака поджелудочной железы на ранних стадиях развития затруднительно, так как клинические проявления заболевания неспецифичны. Рак поджелудочной железы трудно диагностировать на ранней стадии. Только у 30% больных диагноз устанавливается в течение 2 мес. после манифестации заболевания. Это связано с тем, что начальные симптомы рака поджелудочной железы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия), неспецифичны. Поэтому, важнейшее значение приобретает своевременное обращение пациентов к врачам и проведение полноценного обследования. Заподозрить рак поджелудочной железы можно при появлении желтухи и нарастании интенсивности болей в животе. § Цели диагностики § Выявить рак поджелудочной железы. § Установить его локализацию. § Выявить метастазы. § Установить стадию рака. § Установить резектабельность или нерезектабельность опухоли.
§ Методы диагностики § Сбор анамнеза По мере прогрессирования заболевания начальные симптомы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия) становятся более выраженными. При сборе анамнеза важно оценить место и влияние на жизнь пациентов различных факторов риска. § Курение может быть причиной возникновения рака поджелудочной железы в 30% случаев. § Заболевание чаще наблюдается у людей, потребляющих пищу с высоким содержанием углеводов. § У пациентов, страдающих сахарным диабетом I или II типов в течение 5 лет и более, риск возникновения рака поджелудочной железы повышается вдвое. § Примерно у 5-10% больных возникновение рака поджелудочной железы являются результатом наследственной патологии. Так, это заболевание диагностируется у пациентов с наследственным неполипозным колоректальным раком, атаксией-телеангиэктазией, наследственным панкреатитом, семейным аденоматозным полипозом, синдромами Гарднера и Гиппеля-Ландау, с мутациями гена BRCA2. § Хронический панкреатит является фактором риска возникновения рака поджелудочной железы у 5% пациентов. § Гастрэктомия и резекция желудка, проводимые у пациентов с пептическими язвами, доброкачественными опухолями желудка, в 3-5 раз повышают риск развития рака поджелудочной железы.
§ Физикальное исследование § Боли в животе - основной симптом рака поджелудочной железы. При локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы они регистрируются у 87% пациентов, при раке головки - у 72% больных. По мере прогрессирования болезни боли в животе становятся интенсивными, острыми, иррадиируют в спину и усиливаются при наклонах туловища вперед. Иррадиация болей в спину свидетельствует о поражении опухолью ретроперитонеальной области. § Аденокарциномы, локализованные в головке поджелудочной железы, в 80-90% случаев приводят к появлению желтухи (в результате компрессии общего желчного протока опухолью). Поэтому пациенты жалуются на кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала. На коже больных можно обнаружить следы расчесов (из-за выраженного кожного зуда). § Снижение массы тела наблюдается у 92% больных с локализацией опухоли в головке и у 100% пациентов с поражением тела или хвоста поджелудочной железы. § Анорексия отмечается у 64% больных раком головки и примерно у 30% пациентов с локализацией опухоли в других отделах поджелудочной железы. § Тошнота и рвота наблюдаются в 43-45% случаев при раке головки и в 37% - при раке хвоста и тела железы. § Сахарный диабет как следствие рака диагностируется у 25-50% больных, приводя к появлению таких симптомов, как полиурия и полидипсия. Однако только у 1% пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом, удается установить связь этого заболевания с раком поджелудочной железы. § В некоторых случаях развивается клиническая картина острого холецистита или острого панкреатита (у 5% больных). § При физикальном осмотре пациентов с раком поджелудочной железы можно выявить напряжение в околоэпигастральной области при пальпации. § У 50% пациентов с желтухой (при раке головки поджелудочной железы) можно выявить симптом Курвуазье (пальпируется растянутый желчный пузырь). § Если опухоль располагается в теле или в хвосте поджелудочной железы, то она способствует возникновению спленомегалии, кровотечениям из варкозно расширенных вен пищевода и желудка. § На поздней стадии болезни развивается асцит, гепатомегалия. § В ряде случаев отмечаются тромбозы глубоких вен, тромбофлебиты. § Метастазы по брюшине могут приводить к сдавлению кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости. § Почти 67% больных находятся в тяжелой депрессии.
§ Лабораторные методы диагностики § Общий анализ крови В общем анализе крови может обнаруживаться нормохромная анемия, повышение количества тромбоцитов. Наблюдается ускорение СОЭ.
§ Биохимический анализ крови Результаты чаще всего неспецифичны. § Отмечается повышение содержания билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы,АлАТ, АсАТ, что может свидетельствовать об обструкции желчных протоков или о метастазах рака в печень. § В крови больных раком поджелудочной железы со сдавлением желчного протока показатели билирубинаежедневно увеличиваются на 3 мг/дл (51,3 ммоль/л), а при тотальной обструкции протока на 12-16 мг/дл (205,2- 273,6 ммоль/л). § Могут увеличиваться показатели амилазы и липазы, панкреатической рибонуклеазы, эластазы, ингибиторов трипсина. § Можно обнаружить повышение значений С-реактивного белка. § Из-за развития синдрома мальабсорбции снижаются уровни альбумина и холестерина.
§ Определение маркеров рака поджелудочной железы § Маркер СА-19-9. Продуцируется клетками протоков поджелудочной железы, клетками печени и желчных протоков. Обнаруживается у 5-10% здоровых людей. Обнаруживается у 75-85% больных раком поджелудочной железы. Однако он не является специфичным для этого заболевания, так как повышается при раке печени (в 67% случаев), раке желудка (в 62% случаев), раке толстой кишки (в 19% случаев). Уровень СА-19-9 повышается по мере прогрессирования заболевания (37 Ед/мл - верхняя граница нормы). Если его показатели выше 100 Ед/мл, то это свидетельствует в пользу злокачественного процесса. Маркер превышает референсные значения при опухолях, размер которых более 3 см. Если уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл, то опухоль имеет размеры более 5 см. Определение этого маркера имеет значение для решения вопроса о резектабельности опухоли. Менее чем 4% пациентов с уровнем СА-19-9 более 300 Ед/мл имеют резектабельные опухоли. Однако определение СА-19-9 не может служить методом скрининга, так как с помощью этого метода невозможно выявить рак поджелудочной железы на ранних стадиях. § Карциноэмбриональный антиген (СЕА). Обнаруживается у 40-45% больных раком поджелудочной железы. Референсный уровень СЕА в сыворотке крови составляет 2,5-5,0 нг/мл. Это высокомолекулярный гликопротеин, который выявляется в эмбриональной ткани. Он может быть положительным при язвенном колите и ряде опухолей ЖКТ. При хронических панкреатитах маркер положителен у 5% пациентов. § Антигены опухоли. В опухолях поджелудочной железы могут обнаруживаться антигены СА-50, DU-PАN-2, SPAN-1, CA 242, CA 494, что будет свидетельствовать о поздних стадиях заболевания. § Маркер СА-125. Примерно у 50% больных маркер СА-125 может быть положительным. Он выявляется также у пациентов с раком яичников. § Соотношение cывороточного тестостерона к дегидротестостерону. Если этот коэффициент ниже 5, что связано с увеличением уровня 5-альфаредуктазы, то можно заподозрить наличие у пациента рака поджелудочной железы (в 67% случаев). § § § Инструментальные методы диагностики § Трансабдоминальная ультрасонография - УЗИ брюшной полости Позволяет исключить желчнокаменную болезнь у больных с желтухой и болевым синдромом. Примерно в 30% случаев поджелудочная железа не визуализируется (из-за асцита, метеоризма, ожирения). УЗИ позволяет выявить расширение панкреатических протоков; сдавление общего желчного протока опухолью, метастазы рака в печень. Увеличение головки поджелудочной железы до 2,6 см, позволяет предположить рак.
§ Эндоскопическая ультрасонография Позволяет выявлять карциномы поджелудочной железы в 99-100% случаев. Точность этого метода для оценки стадирования рака составляет 70-80%. Это исследование позволяет оценить состояние портальной и верхней брыжеечной вен, а также визуализировать метастазы в региональные лимфоузлы или чревный ствол. В ходе выполнения метода можно произвести аспирационную биопсию опухоли и метастатических лимфоузлов.
§ Компьютерная томография (КТ) Позволяет выявить опухолевое поражение поджелудочной железы и состояние гепатобилиарной зоны; прорастание опухолью верхнебрыжеечных сосудов, метастазы рака в печень и другие органы, расширение протока поджелудочной железы дистальнее опухоли. Кроме того, с помощью этого метода можно уточнить стадию заболевания. Визуализируются опухоли размером более 1 см. Чувствительность метода составляет 90%; специфичность 80%. С помощью КТ можно оценить резектабельность опухоли в 72%; нерезектабельность в 100% случаев. Если опухоль имеет размер на КТ не более 2-3 см, и нет васкулярной вовлеченности, то она является резектабельной.
§ Магнитно-резонансная томография (МРТ) Позволяет выявлять опухоли размерами менее 2 см. У пациентов с желтухой используется для оценки состояния билиарного тракта и протока поджелудочной железы.
§ Позитронно-эмиссионная томография Позволяет выявлять первичные опухоли и метастазы. Ложнопозитивные результаты можно получить у пациентов с панкреатитами.
§ Чрезпеченочная холангиоангиография Это исследование позволяет идентифицировать опухоль и выявить компрессию верхнебрыжеечной вены или портальной вены.
§ Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография Обладает высокой диагностической ценностью. Это исследование позволяет выявлять опухоли в поджелудочной железе (до 2 см) в любом ее отделе. С помощью метода можно оценить состав секрета поджелудочной железы. Если в ходе исследования визуализируются панкреатические протоки неправильной формы, заканчивающиеся сужением, то высока вероятность протокового рака (более 90%). Осложнения при выполнении этой процедуры наблюдаются в 5-10% случаев.
§ Лапароскопия Лапароскопия позволяет выявлять небольшие метастазы рака в печень и на брюшину. Можно также получить асцитическую жидкость для последующего цитологического изучения. Существует также метод лапароскопического ультразвукового исследования, с помощью которого можно обнаружить мелкие метастазы в печень, более точно осуществлять стадирование рака поджелудочной железы.
§ Аспирационная биопсия Выполняется в ходе эндоскопической ультрасонографии в предоперационном периоде. Необходимость проведения этой процедуры дискутируется, так как высока вероятность диссеминации клеток опухоли. Если метод выполняется под контролем КТ, то удается уменьшить возможные риски. Цитологическое изучение полученных образцов ткани позволяет диагностировать рак поджелудочной железы в 85-95% случаев. Более чем у 80% больных обнаруживаются протоковые аденокарциномы.
§ § § Тактика диагностики при раке паджелудочной железы Диагноз рака поджелудочной железы основывается на оценке симптомов болезни (боли в животе, желтуха, анорексия, снижение массы тела, тошнота, рвота), данных биохимического анализа крови, определении опухолевых маркеров; результатах УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопических исследований, биопсии. § В большинстве случаев обследование начинается с проведения трансабдоминальной ультрасонографии, КТ или МРТ брюшной полости. § КT позволяет определить стадийность болезни, инвазию соседних органов, метастазирование в печень и другие органы, сделать заключение о резектабильности опухоли. § Если у больного в ходе КТ обнаружены патологические изменения в поджелудочной железе, не позволяющие с большой долей вероятности утверждать, что это рак, то необходимо выполнить эндоскопическую ультрасонографию. § Больным с желтухой диагностику предпочтительнее начинать с выполнения ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии. § Подтвердить диагноз можно с помощью аспирационной биопсии. § Если у пациентов обнаруживаются метастазы в печень, то им следует выполнить биопсию одного из метастазов. § Наибольшие диагностические трудности возникают при выявлении рака поджелудочной железы у больных хроническими панкреатитами. § После подтверждения диагноза важно определить стадию заболевания и оценить резектабельность опухоли. § С помощью КТ можно оценить резектабельность опухоли в 72%; нерезектабельность в 100% случаев. Если опухоль имеет размер на КТ не более 2-3 см, и нет васкулярной вовлеченности, то она является резектабельной. § Радиологические критерии резектабильности: § Отсутствие внепанкреатических метастазов. § Отсутствие прямого распространения опухоли на верхнюю брыжеечную артерию и чревное сплетение (наличие жировой прослойки между опухолью и артериальными структурами). § Для оценки резектабельности опухоли можно определять уровни маркера CA19-9. § Менее, чем 4% пациентов с уровнем СА-19-9 более 300 Ед/мл имеют резектабельные опухоли. § Маркер превышает референсные значения при опухолях, размер которых более 3 см. § Если уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл, то опухоль имеет размеры более 5 см.
§ Дифференциальный диагноз при раке паджелудочной железы Дифференциальный диагноз при раке паджелудочной железы необходимо проводить со следующими заболеваниями: § Аневризма брюшного отдела аорты. § Стриктуры желчных протоков. § Опухоли желчных протоков. § Холангит. § Холецистит. § Холедохолитиаз. § Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. § Эндокринные опухоли поджелудочной железы. § Острый панкреатит. § Хронический панкреатит. § Лимфома желудка. § Гепатоцеллюлярная карцинома.
Вернуться к оглавлению Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав |
