АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Company

Верхний ряд: комплект инструментов (слева направо — отвертка, метчик, фреза, каналорасширитель). Нижний ряд: а — якорь (искусственная культя со штифтом, имеющим резьбу); б — канал корня с винтовой резьбой и расширенным устьем для культи; в — якорь, ввинченный в канал корня; г — якорь, имеющий форму препарированного зуба.

\ Рис. 242. Ввинчивающиеся и пассивные штифты для разных зубов.

устья на две трети длины под искусственную культю. С помощью метчика наносят винтовую резьбу на внутренние стенки подготовленного канала корня. Определив длину канала и стандартного штифта с винтовой нарезкой, проверяют точность прилегания искусственной культи к устью корневого канала. Надкорневой части якоря придают форму препариро­ванного под искусственную коронку зуба с уступом по периферии торцевой части корня. Замешивают не­большую порцию цемента жидкой консистенции, примерно такой, как для пломбирования корневого канала, обмазывают им штифт с резьбой и ввинчива­ют его в корень до плотного прилегания якоря к устью корневого канала. При этом необходимо проверить положение искусственной культи по отношению к

антагонистам. После удаления остатков затвердевше­го цемента снимают оттиски для изготовления искусственной коронки. Для ввинчивающихся штиф­тов разница между ими и сверлом составляет прибли­зительно ОД—0,4 мм.

Если у ввинчивающегося штифта сверло всегда меньше последнего, то для пассивных - это соот­ношение обратное. Например, система внутрика-нальных штифтов парапост (Whaledent) предусмат­ривает минимальное пространство для цемента между стенкой канала и штифтом в 0,35 мм, учиты­вая изгибы подготовленного канала.

У многокорневых зубов под штифт выбирается, как правило,наиболее мощный корень (у нижних моляров - дистальный, у верхних - небный). Для моляров особенно пригоден штыкообразно изогну­тый (или припаянный) штифт, припасованный та­ким образом, чтобы изгиб выстоял в полость зуба (особенно если при этом применяется стандартная фасетка (см. рис. 237). У верхних первых премоля-ров, имеющих 2 корня или 2 канала,предпочтитель-нее штифт U-образной формы толщиной 1,3 мм (см. рис. 242).

Анализ данных литературы показал, что сведе­ния в отношении формы и размеров штифта весьма немногочисленны и лаконичны, противоречивы, зачастую мало обоснованы или вообще не аргумен­тированы. Большинство авторов, говоря о форме корневого штифта, единодушны лишь в том, что она не должна быть круглой, а конусовидной, трех­гранной или овальной. Специальные исследования показали, что конусный штифт имеет определен­ную опасность раскола корня вдоль его длины по принципу клина. Многие исследователи (Аболма-сов Н. Г., 1966; Константинов А. М., 1969; Розен-берг П. А., 1971 и др.) отдают предпочтение оваль­ной форме, считая ее наиболее благоприятной для предупреждения вращения штифта вокруг продоль­ной оси. Другие из них, по этой же причине, более выгодными считают трехгранные штифты. Ряд ав­торов высказываются о необходимости насечек для увеличения силы сцепления со стенкой канала (Гав-рилов Е. И., 1968, 1978; Бушан М. Г., 1980 и др.). Однако результаты экспериментальных исследова­ний показали, что отрицательной стороной насечек является большое напряжение, возникающее в тка­нях зубов, которое увеличивает вероятность полом­ки корня.

Павлюк В. М. с соавт. (1990) провели биомеха­ническое испытание прочности фиксации штифтов в корневых каналах премоляров и моляров челове­ка. Для исследования выбирали штифты из сталь­ной нержавеющей проволоки различных конструк­ций: конические, с насечками, изогнутые в виде змейки. Фиксировали в каналах удаленных зубов висфат-цементом и вырывали разрывной машиной.. Самой прочной конструкцией на разрыв и сжатее оказалась змеевидная. Эти же авторы создали спе^т_ли-альные штифты (рис. 243), содержащие корг жо-

224____ Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

Рис. 243. Штифты в боковой в прямой проекциях (описание в тексте): 1 — коронковая часть; 2 ~ корневая часть; 3 — «шляпка»; 4 — шейка; 5 — корневая накладка.

Рис. 244. Варианты подготовки поверхности корня при изготовлении штифтового зуба по Л. В. Илъиной-Маркосян: а, б, в — правильная подготовка; г, д -неправильная.

вую часть, состоящую из шляпки, шейки и корне­вой накладки. Корневая часть изогнута в виде змей­ки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и ее длина 12—15 мм, длина коронковой части — 5— 8 мм, диаметр шейки и корневой части 1-2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки 2—4 мм. Изготавливается из стали 12Х18Н10Т методом вы­тачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы. Для расширения корневых каналов они предложили специальные сверла различных размеров с ограни­чителем. По данным авторов,сокращается время в 2—3 раза.

Анализ полученных результатов по определе­нию параметров корневого клапана и его стенок у передних зубов верхней и нижней челюстей пока­зал, что у подавляющего большинства из них, за исключением центральных резцов верхней челюс­ти, передне-задний диаметр превалирует над мези-одистальным. Параметры корневых каналов пере­дних зубов верхней и нижней челюсти представлены в таблицах 13, 14.

Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. Неметаллические штифты пока не описаны. В запломбированном канале про-

цессы коррозии сведены к минимуму. Опыт приме­нения в эндодонтии внутриканальных серебряных j штифтов показывает, что металлы и сплавы, спо­собные к пассивированию, например образованию ' оксидных пленок, практически безопасны, поэтому для штифтов используют латунь (Dentatus) или, соединение латунной культи (головки) со стальным штифтом (Teledyne). Но самым частым вариантом материала для штифтов остается нержавеющая сталь, [ титан и его сплавы. Например, нержавеющая сталь 12Х18Н10Т или титан Т16А114. Нередко приме­няются сплавы золота с платиной или покрытие [ металла золотом. Просвечиваемость сквозь компо­зиционный материал желтого цвета создает более; хороший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали. Сплавы титана и титан находят применение в тех случаях, когда предполагается внутрикостное I выведение внутриканального штифта. Диаметр ' штифта колеблется от 0,9 до 2 мм. Оптимальной толщиной является 1/3 диаметра корня зуба. Длина \ определяется длиной корня: 2/3 его длины, или [ длина корня минус 3,0 мм апикальной части корне­вой пломбы. Сложившаяся длина штифта следую­щая: внутрикорневая часть как 6,0; 7,0 и 9,0; а внекорневая часть как 2,75; 3,85 и 4,9 мм согласно D. Vlock (фирма «Komet»). Выбор размера и длины | штифта осуществляется по рентгенограмме восста­навливаемого зуба и с учетом возрастных анатомо-топографических соотношений.

Принципиальная последовательность клинико-ла- 1 бораторных этапов при лечении штифтовыми зубами

1) подготовка корня;

2) припасовка штифта, если он проволочный;

3) получение оттиска; можно использовать про­
волочный штифт, введя его в корневой канал вместе
с воском типа «лавакс»;

4) отливка модели и отделение ее из оттиска, |
моделировка культи или зуба и замена воска на ь
выбранный металл или сочетание с пластмассой!
или фарфором, шлифовка и полировка;

5) припасовка и укрепление зуба.

Особое внимание нужно уделить подготовке основания корня для покрытия его металлической защиткой или вкладкой. Объем вмешательства за­висит от выбранной штифтовой конструкции.

Поверхность культи корня должна быть вогнутой, прямой или окошенной под углом к длинной оси зуба (рис. 244, а, б, в), но не выпуклой (рис. 244, г, д), чтобы металл входил в дефекты зуба, а не покрывал его, так как в основе конструкции лежит вкладка, но не коронка. При такой подготовке поверхности корня объемная усадка практического значения не имеет и не может препятствовать прилеганию литой части к культе зуба.

При использовании для целей протезирования корня возникающая дилемма — искусственный зуб плюс штифт (штифтовый зуб) или искусственная коронка плюс культя плюс штифт — решается в последние годы часто в пользу второго варианта.

226 Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

Особенно популярно в таком случае применение литой культовой штифтовой вкладки. Эти пробле­мы не являются чисто ортопедическими и посте­пенно роль терапевта-стоматолога здесь будет воз­растать.

Поэтому при начале препарирования корня с запломбированным каналом (оптимально гуттапер­чевыми штифтами, гуттаперчевым штифтом с баке­литом, или интрадонтом; или апекситом — Вива-дент, диакетом или одним из этих материалов) следует предусмотреть создание по периметру кор­ня уступа под искусственную коронку ниже десне-вого края. Подготовка поверхности корня сводится не только к тщательной некротомии, но и выравни­ванию ее с помощью специального бора-фрезы корневого фейсера. В фабричных системах они используются, как правило, для создания на повер­хности корня круглой площадки, углубляющейся в корень на 1—2 мм. Это углубление по форме и размеру (диаметру) соответствует головке штифта.

Фабричные штифты могут быть использованы во всех ситуациях как альтернатива литой штифто­вой вкладке. Наиболее выгодно применение штиф­тов после эндодонтического лечения травматических повреждений пульпы и верхушечного периодонтита у молодых лиц.

Протезирование штифтовым зубом с искусствен­ной культей. Штифтовый зуб с искусственной куль­тей состоит из трех частей; штифта, жестко соеди­ненной с ним искусственной культи и наружной коронки (металлической штампованной, фарфоро­вой или металлокерамической), изготавливаемой отдельно (рис. 246). В настоящее время этот вид протеза справедливо считается одной из самых эффективных конструкций. Применение его воз­можно даже в самых трудных клинических услови­ях, когда, например, культя корня разрушена под десной (применение искусственной культи позво­ляет одновременно решить задачу восстановления разрушенной части корня и коронки).

Преимущества этого вида протеза заключается в | следующем. Во-первых, искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости (из­менение цвета, дефекты коронки и др.) легко снять и заменить.

Во-вторых, при замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение пациента изготовить провизорную корон­ку. Это благоприятно отражается на психическом состоянии больных, а людям, профессия которых связана с лекторской или артистической деятельнос­тью, помогает сохранить трудоспособность.

В-третьих, при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.

В-четвертых, открывается возможность наложе­ния мостовидного протеза при непараллельных ка­налах корней, используемых в качестве опоры.

В-пятых, возможно использование корней, по­верхность которых частично или полностью закры­та десной, без предварительной гингивотомии.

В-шестых, возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза.

В-седьмых, открываются большие возможности в выборе вида искусственной коронки.

Искусственная культя со штифтом может быть изготовлена из серебряно-паддадиевого сплава, не­ржавеющей стали марок 1Х18Н9Т, 2Х18Н9 и т. п., хромокобальтового сплава, акриловых пластмасс холодного отвердения (норакрил-65) и композит­ных материалов (норакрил-100, акрилоксид, эвик-рол, консайз и др.) в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмерной проволоки диа­метром от 0,8—1,0 до 1,2—1,5 мм.

Наилучшие результаты достигаются в том слу­чае, если искусственная культя изготавливается из сплава металлов и покрывается фарфоровой или металлокерамической коронкой. Протезирование осуществляется в следующем порядке.

Подготовку культи зуба следует начинать с иссе­чения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровид­ных боров, головок и дисков. С целью предотвраще­ния развития вторичного кариеса и прочного соеди­нения поверхности культи зуба и вкладки необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей. При этом необходимо, по возможности, создать гладкую, ровную поверхность культи зуба для лучшего прилегания к ней литой штифтовой вкладки. Оставшаяся часть коронки препарируется так, чтобы вместе с искусственной культей она соответствовала форме препарирован­ного зуба. Таким образом, искусственная культя является продолжением оставшейся части коронки или корня (рис. 245).

Корневой канал вскрывается и расширяется обычным способом. Полезно переход устья корне­вого канала в торцевую часть культи корня делать без резко выраженного угла, то есть закругленным. Это облегчает моделировку и припасовку литой части протеза, а также способствует более равно­мерному распределению жевательного давления на корень. Повышенной осторожности требует подго­товка каналов узких и коротких корней, особенно многокорневых зубов. Эти каналы проходят на меньшую глубину. Кроме того, у верхних моляров для основного штифта используют каналы небного корня, а для дополнительных штифтов - каналы мезиального и дистального щечных корней. На нижних молярах для основного штифта опорой служит канал дистального корня, а для дополни­тельного - каналы мезиального корня.

С помощью эндодонтического набора и боров формируют ложе для штифта так, чтобы штифтовая часть вкладки была в пределах хотя бы не менее 1/2

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 227

Рис. 245. Способы подготовки корня под коронку

на искусственной культе:

а — при разрушении в пределах половины высоты корон­ки, искусственная культя восстанавливает недостаю­щую часть зуба с учетом толщины искусственной коронки. Пришеечная часть зуба препарирована без уступа; б — коронка естественного зуба разрушена до десны только с губной стороны. Придесневая часть культи и естественного зуба препарированы без уступа; в — коронка естественного зуба разрушена до десны. Искусственная культя смоделирована с образованием уступа на твердых тканях культи корня; г — при разрушении поддесневой части зуба искусственная куль­тя отмоделирована с уступом на оральной стороне (искусственная культя имеет черный цвет).

Рис. 246. Протез для

замещения полного или субтотального дефекта коронки зуба:

1 — наружная коронка,
покрывающая
искусственную культю;

2 — искусственная литая
культя; 3 — корневой
штифт, жестко
соединенный с культей.

Рис. 247. Штифтовый зуб с искусственной культей из композитного материала: 1 — наружная коронка;

2 — искусственная культя; 3 — петля проволочного штифта для ретенции пластмассы; 4 — прикорневая часть культи в виде обратноусеченного конуса для надежного крепления искусственной культи на корне; 5 — цемент; 6 — штифт

длины корня. При коротком штифте менее 1/2 длины корня после укрепления литой культевой штифтовой вкладки возможно развитие осложне­ния — поломка корня или откол его пришеечной части. Доказано, как уже указывалось, что опти­мальной является длина штифта, равная 2/3 длины корня. При таких размерах штифта сводится до минимума опасность поломки корня зуба и расце-ментирование вкладки, достигается наибольшая устойчивость ее во время функционирования сис­темы: корень зуба — литая культовая штифтовая вкладка - покрывная конструкция (рис. 246).

В последнее время искусственную культю для последующей коронки можно делать следующим об­разом. К подготовленному каналу корня при­пасовывается проволочный штифт, выступающая часть которого (в форме петли, насечки или расплющен­ная) должна способствовать удержанию пластмассы (рис. 236). После припасовки штифта можно приме­нить два способа изготовления культи.

При первом способе канал и культя корня смазы­ваются тонким слоем вазелинового масла, приготав­ливается пластмасса и в виде теста наносится на предварительно обезжиренный штифт. Штифт с пла­стмассой вводится в корневой канал и извлекается. На непокрытую часть штифта наслаивают пластмассу и опять получают отпечаток. Это делают до тех пор, пока не будет получено точное отображение корнево­го канала. Затем пластмасса наслаивается на внекор­невую часть штифта с избытком. После ее затвердева­ния культе придают вид препарированного под искусственную коронку зуба. Изготовленная культя со штифтом укрепляется цементом.

При втором способе в подготовленном канале корня цементом фиксируют проволочный или стан­дартный штифт. Устье канала расширяется в виде обратноусеченного конуса и вместе с выступающей частью штифта закрывается композитом. Заканчи­вают моделировку культи из пластмассы, придавая ей необходимую форму борами и фасонными го­ловками (рис. 247). Изготовление искусственной культи из пластмассы существенно облегчается при использовании специальных матриц типа «Evicrob. Матрица, соответствующая данному зубу (резец, клык, премоляр), заполняется пластмассой холод­ной полимеризации или композитным материалом и накладывается на культю корня со штифтом. Лишнюю пластмассу, выходящую из-под края мат­рицы, удаляют гладилкой или шпателем, колпачок разрезают и снимают с готовой культи. Заканчива­ют моделировку уточнением формы, размеров и взаимоотношений искусственной культи с сосед­ними зубами и антагонистами.

Наряду с общеизвестными штифтовыми конст­рукциями, из которых наиболее оптимальной являет­ся зуб с корневой защиткой и кольцом, то есть по ' Ричмонду, успешно применяется металлокерами¹ ес-кий с некоторой модификацией (Кузьменков / Н., Аболмасов Н. Г., 1988). Технология его изгото ления

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

заключается в следующем. Подготовку канала корня осуществляют по общепринятой методике с учетом его формы, толщины стенок и данных рентгенограм­мы. Для лучшего обзора и оперативного доступа применяют оттесняющую десну нитяную или ватную туранду, а у некоторых больных при необходимости можно иссечь нависающую слизистую оболочку.

Восковую композицию протеза получают пря­мым способом из моделировочного воска «Л авакс», при этом анатомическую форму будущего зуба сле­дует восстанавливать с учетом последующего кера­мического покрытия толщиной 1,0—1,2 мм. Полу­ченный и смоделированный оттиск-культя по обычным правилам отливается из кобальтохромо-вого сплава, обрабатывается и припасовывается, после чего получают слепки силиконовыми масса­ми. Затем по полученным оттискам готовят модели, причем рабочую — из высокопрочного гипса и на металлическую культю наносят керамический слой по способу, аналогичному с другими протезами. Необходимо отметить, что металлическая часть штифтового зуба, расположенная ниже десневого края, также облицовывается фарфором. Последнее имеет существенное значение, так как со слизистой контактирует только керамическая часть, к которой мягкие ткани индифферентны, и с течением време­ни не происходит изменения облицовки в цвете. Данная конструкция позволяет не делать покрыв­ную коронку, и пригодна в тех случаях, когда оставшийся корень выстоит на уровне десны или даже несколько ниже. После нанесения всех слоев керамической массы, припасовки и глазуровки про­тез укрепляется в корневом канале цементом по обычной методике.

В каждом конкретном случае необходимо также принимать во внимание индивидуальные особен­ности строения корня и его параметров, которые определяют по прицельной рентгенограмме.

Особого внимания требует прохождение каналов узких и искривленных корней. При подготовке наи­более глубокой части корневого канала полезно кон­тролировать положение пломбировочного материала. Заполняя корневой канал, он приобретает контуры его стенок (в виде овала или круга) и может служить ориентиром для точного расположения режущего инструмента при препарировании. Уменьшение раз­меров пятна пломбировочного материала следует рас­ценивать как свидетельство отклонения режущего инструмента от общего направления хода корневого канала или его искривления (рис..248). Изменив положение режущего инструмента, вновь удаляют небольшую порцию пломбировочного материала. Если конфигурация пятна восстанавливается, следует продолжить вскрытие корневого канала.

Можно выделить 2 осложнения, связанных с использованием при восстановлении зуба внутри-канального штифта: перфорация и трещина.

Перфорация корня в связи с постановкой штифта npii расштомбировке и расширении канала сверлом или разверткой происходит прежде всего потому, что не проведен анализ рентгенограммы, а именно, сопо­ставление размеров и положения корневого штифта и корневой пломбы. Лучше всего это делать наложени­ем на рентгеннограмму подготавливаемого штифта, а еще лучше — прозрачного изображения этого штиф­та, как это предлагает фирма «Komet». Это позволяет более точно оценить нужные параметры, длину и его положение. Так как осложнение возникает на после-

Рис. 248. Положение пломбировочного материала в просвете корневого канала при подготовке корня под штифт: а — при правильном положении режущего инструмента пятно пломбировочного материала равномерно уменьшается по мере прохождения корневого канала; 6 — при изменении направления бора размеры пятна не уменьшаются, но оно смещается я сторону от центра; в — при искривлении корня пятно уменьшается в размерах и смещается в сторону от центра просвета; г ~ при сильном искривлении корня или резком изменении направления бора пятно пломбировочного материала исчезает

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 229

дних этапах формирования искусственного канала, следует чаще обращаться к рентгенограмме, контро­лируя по ходу все эти данные.

При формировании канала в апикальной трети корня возникает опасность случайной расшюмби-ровки всего канала. В этом случае вновь созданная проблема решается эндодонтически. Поэтому искусственный канал должен не доходить на 3 мм до апикального отверстия. Кроме того, эту зону следу­ет избегать и в связи с дельтовидными разветвлени­ями, резкими изгибами естественного канала и корня, способными привести к его перфорации.

Перфорации чаще всего происходят при форми­ровании канала, где корневая пломба выполнена из цинк-фосфатного цемента. При этом следует строго следовать принципам расштомбировки канала. На­чав при этом создание канала шаровидным бором, можно перейти на сверло (но не развертку), по диаметру превосходящее естественный канал.

При резком истончении стенки корня возника­ет болевая реакция со стороны периодонта. Если

зондирование стенок канала эндодонтическими инструментами, зондом безболезненное. При пер­форации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь.

Если перфорация установлена, следует попы­таться, полагаясь на репаративные процессы, про­вести лечение нового искусственного выхода в пе-риодонтальную щель по принципам эндодонтии. Это означает пломбирование этого канала в преде­лах его длины материалами, обладающими мини­мальными раздражающими свойствами, а еще луч­ше — стимулирующими цементогенез. Цемент — это наиболее твердая зубная ткань, способная к активной регенерации. Цинк-эвгенольные цемен­ты, эпоксидные пломбировочные материалы для каналов могут быть использованы, хотя наиболь­ший интерес представляют материалы для каналов на основе гидроокиси кальция, например апексид (Вивадент). Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющегося давления на зону заживле­ния. Для этого искусственный канал можно моди­фицировать, несколько изменив его направление.

При перфорации губной поверхности и апи­кальной части передних зубов возможно хирурги­ческое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного кана­ла под контролем зрения цементом и самого перфо­рационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали или титана диаметром,1,2 мм с закругленным концом. Долговременный контроль за пациентом здесь так­же необходим.

Трещина корня. В результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и

раскола корня. Этому способствуют следующие моменты; большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, отдаленный срок де-пульпации (2-3 и более года назад), пожилой воз­раст пациента, метод пломбирования канала (вер­тикальная или латеральная конденсация).

Клиническая картина полной трещины заклю­чается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмот­ре выявляются подвижные стенки корня.

Лечение трещины корня - хирургическое уда­ление зуба.

Из всех имеющихся общеизвестных штифтовых зубов наиболее оптимальной считается конструкция по Ричмонду, то есть с корневой защиткой и коль­цом. Мы сочли необходимым подробно описать последовательность изготовления этой классичес­кой оригинальной конструкции, состоящей из кол­пачка, штифта, металлического ложа (все это дела­ют из сплава золота), спаянных в единое целое. В

Надкорневую часть препарируют следующим образом (рис. 249). С вестибулярной стороны ко­рень сошлифовывают до уровня десны настолько, чтобы соответствующая часть кольца, не травмируя круглую связку и не слишком выступая из десневой бороздки, имела в этом месте достаточно надежную опору. Высота надкорневой части с вестибулярной стороны зависит от глубины десневой бороздки. Если бороздка настолько глубока, что в нее можно спрятать видимую часть кольца, то надкорневую часть зуба с вестибулярной стороны можно сошли-фовать до уровня десны. Это даст хороший эстети­ческий эффект. Однако насильственное проталки­вание кольца в неглубокую бороздку повлечет за собой разрыв круговой связки с последующей рет­ракцией десны. С оральной стороны над десной оставляют 1,5-2 мм высоты корня.

Колпачок можно изготовить двумя способами. Измеряют диаметр подготовленной культи корня при

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

помощи тонкой проволоки - биндрата (рис. 250). Можно это сделать дентиметром. Дентиметр с петлей представлен на рис. 251. Он представляет собой ручку, в конце которой имеются два отверстия; в них проде­вается проволока, в виде петли накладывается на корень и закручивается до плотного прилегания к его стенкам. Затем проволоку разрезают в одном месте и соответственно ее длине вырезают пластинку, а затем (см. рис. 252) изготавливают кольцо толщиной 0,25— 0,28 мм, высотой 4—4,5 мм из золотого сплава 900 пробы (можно золотоплатиновый сплав). Кольцо тща­тельно припасовывают к культе зуба в соответствии с топографией зубодесневого желобка. К кольцу припа­ивают из однородного сплава пластинку в виде крыш­ки (с небной стороны желательно оставить неболь­шой выступающий кончик, как видно на рис. 252, это облегчит получение оттиска при необходимости). За­тем в крышке делают бором отверстие соответственно проекции устья корневого канала (чтобы не ошибить­ся — можно заполнить полученный колпачок размяг­ченным воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход в корневой канал, что и будет ориентиром места сверления отверстия). После этого колпачок вновь накладывается на культю и через сделанное отверстие вводится золотоплатиновый штифт, предварительно припасованный к корневому каналу. Снимается слепок, получается модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с кол­пачком, и вновь его накладывают на культю). Полу­чают полные слепки зубных рядов обеих челюстей, модели которых в положении центральной окклюзии загипсовывают в окклюдатор. Затем приступают к припасовке фарфоровой фасетки к вестибулярной поверхности колпачка и моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки.

Для предупреждения смещения искусственного зуба со своего места смазывают его вестибулярную поверхность маслом, покрывают гипсом для создания ложа, захватывая и стоящие рядом зубы. После этого моделируют защитку для фасетки с учетом положения зубов-антагонистов. Затем удаляют гипсовое ложе, осторожно отделяют восковую репродукцию защитки от фасетки и на место крампонов вставляют графито­вые стержни, которые несколько выступают, для фиксации их в формовочной массе. После замены восковой репродукции защитки металлом на месте графитовых стержней остаются каналы для крампо­нов. Защитку припасовывают с помощью копиро­вальной бумаги и карборундовых кругов. Затем за­щитку и фасетку устанавливают в гипсовое ложе, проверяя правильность их положения и склеивают металлические части липким воском и гипсуют для пайки. Удалив излишки припоя, полируют и укрепля­ют фасетку в защитке цементом в том случае, если крампоны пуговчатые. Если крампоны цилиндричес­кие, то после фиксации фасетки цементом их раскле­пывают и шлифуют заподлицо с поверхностью фасет­ки. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом. С этой целью корень изолиру-

Рис. 250. Биндрат (верхняя часть), разрезанное проволочное кольцо и пластинка одинаковой длины (нижняя часть рисунка).

ется от попадания на него слюны ватным тампоном, канал, культя и штифтовой зуб дезинфицируются спиртом, обезжириваются и высушиваются эфиром или теплым воздухом. Цемент замешивается такой же консистенции, как для пломбирования канала, и вносится небольшими порциями, покрывая канал тонким слоем. Оставшуюся часть цемента используют для обмазки штифта и колпачка. Штифт вводят в канал корня, проверяют точность установления кол­пачка и удерживают протез до затвердения цемента.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 231

Рис. 253. Изготовление штифтового зуба Ричмонда:

1,2 — фарфоровая фасетка с крампонами (вид сбоку и сверху); 3 — восковая модель крепления для облицовочной части из фарфора с литниками; 4 — общий вид штифтового зуба Ричмонда; 5 -схематическое изображение; б — схематическое изображение штифтового зуба Ричмонда с креплением для пластмассовой облицовки.

Рис. 254. Снятие слепка с помощью кольца:

а — припасованное к зубу медное кольцо: б — кольцо с пластической массой на зубе.

в г

Рис. 255. Получение модели культи зуба по слепку с кольцом:

а — слепок препарированной культи зуба; б — неправильно изготовленная модель (очень низкая и широкая); в — правильно оформленная модель; г ~ окончательно оформленная модель с гравированной шейкой.

При удалении остатков цемента следует соблюдать осторожность, движения инструмента (крючок, экс­каватор) должны быть направлены от режущего края к десне. Усилия, приложенные в обратном направле­нии, могут привести к смещению штифтового зуба. Колпачок, плотно охватывающий культю кор­ня, дает конструкции штифтового зуба Ричмонда неоспоримое преимущество перед другими конст­рукциями штифтовых зубов. Он способствует ук­реплению придесневой части корня, усиливает фиксацию штифтового зуба, защищает цемент в корне от слюны. В то же время покрытие колпачком имеет и недостатки. Приходится максимально уко­рачивать губной край культи, а для обеспечения надежной фиксации колпачок продвигается глубо-

ко в десневой желобок. Это вызывает повреждение краевого пародонта и способствует развитию его хронического воспаления. Применение этой конст­рукции может быть рекомендовано на устойчивых корнях с достаточно хорошо сохранившейся куль­тей и выраженным десневым карманом.

При втором способе, который можно считать модифицированным, с подготовленной культи кор­ня снимают оттиск (лучше двойной, по кольцу (рис. 254, 255), или в крайнем случае густым гипсом). Далее по обычной методике одного из видов штамповки получают колпачок (он может" быть из золотого сплава, серебряно-палладиегого, нержавеющей стали). Полученный колпачок при­пасовывают, выполняя манипуляции, ан логич-

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

ные первому способу. Колпачок можно спаивать с металлической защиткой или соединять с ней бес-припойно (если речь идет о стали). Кроме того, колпачок и металлическое ложе можно сделать путем литья. В качестве облицовочного слоя при­меняются различные пластмассы.

Существует множество разновидностей штиф­тового зуба Ричмонда. В зарубежной литературе известна, в частности, конструкция Ричмонд-П, а в отечественной — она фигурирует как штифтовой зуб с полукольцом по А. Я. Катцу (рис. 256). Эта конструкция применяется при мелком зубодесне-вом желобке, когда есть опасность повреждения краем колпачка круговой связки зуба, и она выгод­нее, в эстетическом отношении. Иногда ее в инос­транной литературе называют коронкой с трехчет­вертной литой каппой. Особенность препарирования культи зуба при таком протезе состоит в том, что меньше сошлифовывается тканей с вестибулярной поверхности.

Kirsten H. (1981) рекомендует применять конст­рукцию Ричмонда с литым колпачком при разру­шенной коронке зуба в сочетании с горизонтальным переломом корня в пришеечной части (рис. 257).

Протезирование комбинированной коронкой со штифтом по Ахмедову. При достаточно выраженной культе, когда оставшаяся часть коронки составляет не менее одной трети ее первоначальной высоты, удобно применять комбинированную искуствен-ную коронку с облицовкой из пластмассы и штиф­том (рис. 258). Для этого оставшуюся часть коронки зуба препарируют в соответствии с известными требованиями при металлической штампованной коронке, а с губной стороны дополнительно созда­ют место для облицовочного материала. Таким образом, культя корня приобретает конусовидную форму с наибольшим периметром в области клини­ческой шейки зуба. Затем снимают оттиски для изготовления полной штампованной металличес­кой коронки. При ее моделировке воском полнос­тью восстанавливают анатомическую форму разру­шенного зуба. Готовую коронку тщательно припасовывают, соблюдая все требования, предъяв­ляемые к полным металлическим коронкам. Кроме того, необходимо иметь в виду, что при неточной подготовке культи корня правильно установить штампованную коронку по отношению к антагонис­там и рядом стоящим зубам не удается. Даже не­большое отклонение затрудняет создание эстети­чески приемлемой облицовки и препятствует привычным окклюзионным взаимоотношениям ис­кусственной коронки с антагонистами.

После проверки коронки подготавливают кор­невой канал и припасовывают штифт. Коронку заполняют воском и накладывают на культю. Ори­ентируясь проекцией устья корневого канала на небной стороне коронки делают отверстие для штиф­та. Коронку вновь заполняют расплавленным вос­ком, накладывают на культю, через отверстие на

Рис. 256. На культе зуба полукольцо штифтовой конструкции, известной в зарубежной литературе как Ричмонд-П, а в отечественной—как штифтовый зуб по А. Я. Катцу (то есть штифтовый зуб не с кольцом, а с полукольцом).

Рис. 257. При глубоко расположенном

горизонтальном переломе литой колпачок можно расположить в десневом желобке несколько глубже.

Рис. 258. Штифтовый зуб по Ахмедову: / — корень; 2 ~ штифт; 3 — пришеечный ободок на губной стороне каркаса комбинированной коронки; 4 — культя разрушенного зуба; 5 — штифт, спаянный с коронкой на небной поверхности; 6 ~ нарезки по краю окна для ретенции облицовочной части комбинированной коронки; 7 — каркас окончатой комбинированной коронки.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 233

Рис. 259. Штифтовая коронка смоделирована из воска и загипсована в кювету (слева—направо).

небной стороне коронки в канал корня вводят подогретый штифт, снимают оттиск и получают модель. На гипсовой модели коронку спаивают со штифтом и отправляют в клинику для проверки точности паяния и снятия оттиска. На рабочей модели заканчивают изготовление штифтового зуба. Вестибулярную поверхность коронки вырезают в виде окна и по краю его делают ретенционные насечки аналогично комбинированной коронке по Белкину. Устанавливают каркас коронки со штиф­том на модель и восстанавливают губную поверх­ность воском. После замены его на пластмассу готовую коронку полируют и передают в клинику для наложения в полости рта.

Самой простой конструкцией является пласт­массовый штифтовой зз'б. В подготовленный кор­невой канал припасовывается штифт из кламмер-ной или ортодонтической проволоки диаметром 1—1,8 мм (диаметр зависит от функциональной принадлежности зуба и размеров корневого канала) с выступающей внекорневой частью различной кон­фигурации (рис. 236).

При подборе и припасовке штифта следует по­мнить, что длина его должна быть не менее высоты коронки зуба. После этого получается слепок, в котором фиксирована внекорневая часть штифта и свободно выстоит внутрикорневая. В зуботехничес-кой лаборатории по слепку получают модель с выстоящей внекорневой частью штифта, как это представлено на рис. 259- Зуб моделируется из воска и последний по общепринятым правилам, описан­ным во всех учебниках и представленным на рис. 259, заменяется на избранную пластмассу. Готовый зуб припасовывают в полости рта, шлифуют, полируют и фиксируют в корневом канале.

Илыша-Маркосян Л. В. предложила замену над-корневой пластинки (см. описание зуба по Ричмон­ду) вкладкой с поперечным сечением 2-3 мм. По ее мнению, вкладка должна плотно прилегать к стен­кам полости, подготовленной в культе корня. Это приспособление в сочетании с круглым проволоч­ным корневым штифтом автор назвала «амортиза­тором» или «фиксатором». Методика изготовления такой конструкции (рис. 260) следующая.

После решения вопроса о пригодности корня к протезированию сошлифовывают его культю до

уровня десны. Расширяют канал корня и в его устье по известным правилам формируют полость для вкладки кубической формы. Из специального воска моделируют вкладку и надкорневую защитку непос­редственно в полости рта (прямой способ).

Обрезав излишки воска, берут ранее припасо­ванный штифт и, удерживая его крампонными щипцами, подогревают. Вводят его через воск и охладив водой, штифт извлекают из канала, прове­ряют точность отображения на воске полости для вкладки и устья корневого канала и передают вос­ковую модель надкорневой защитки со штифтом в литейную лабораторию. Отлитую вкладку с защит­ной пластинкой проверяют в полости рта. При этом в первую очередь контролируют точность прилега­ния к корню всей конструкции. Если она отвечает необходимым требованиям, снимают оттиск.

Искусственная коронка на надкорневой защит-ке моделируется и изготавливается традиционным способом. Сначала из воска моделируется небная часть коронки в виде защитки для фарфоровой или пластмассовой облицовки и заменяется на металл. Защитка спаивается с надкорневой пластинкой и покрывается облицовочным материалом. После изго­товления всей конструкции она вновь проверяется в полости рта и после тщательной коррекции и полировки укрепляется на опорном зубе цементом.

Многие клиницисты справедливо отмечают слож­ность изготовления этого штифтового зуба, а также

234 Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

Рис. 261, Штифтовым зуб по Цитрину (объяснения в тексте).

Рис. 262. Разборная колпачково-штифтовая конструкция (объяснения в тексте).

то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки.

Цитрин Д. Н. предложил вместо кубической формы вклядку в виде двух встречных треугольни­ков, соединенных вершинами (рис. 261). Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направле­нии и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала. Кроме того, дополнительно предлагается в корневую покрышку впаивать 2—3 штифтика; а в оральной и вестибулярной стенках корня делать соответствующие им каналы.

Клинические наблюдения показывают, что штифтовые конструкции при разрушении много­корневых зубов применяются все-таки редко. Если

же разрушение коронки шестых и седьмых зубов захватывает уровень бифуркации, то корни прак­тически всегда удаляются. Вместе с тем их также можно использовать для укрепления пггафтптшх зубов. Применяется так называемая разборная кол­пачково-штифтовая конструкция, представляющая два литых колпачка (2) со штифтами (1) на каждый корень в отдельности и соединяющихся между собой литыми элементами (3) по типу «ласточки­ного хвоста» (4; 5) (рис. 262). Эта конструкция особенно показана при отсутствии параллельности корней.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 586 | Нарушение авторских прав