 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
для студентовИжевская государственная Медицинская академия Кафедра факультетской хирургии тема занятия: « Заболевания щитовидной железы » (4 часа) Учебно-методическое пособие для студентов Составитель: д.м.н., профессор С.Н. Стяжкина
Утверждено на заседании КФХ 28.06.2008г.
Ижевск 2008г.
Пояснительная записка
Студенты ИГМА, приходя на цикл «хирургических болезней» на кафедре факультетской хирургии должны пройти медицинский осмотр согласно приказам 3 СССР № 555 от 29.09.1989 «О совершенствовании системы медосмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств», приказа МЗ и медицинской промышленности РФ № 90 от 14.03.1996 «О порядке проведения предварительных и периодических медосмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии», приказа МЗ СР РФ № 83 от £ 16.08.2004 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медосмотры (обследования) и порядка проведения этих осмотров (обследований). Допуск студентов к работе в перевязочных и операционных осуществляется при наличии: - ФЛГ - обследования (1 раз в 2 года); - обследования на стафилококк (1 раз в год, в начале учебного года); - прививок от ВГВ и дифтерии (или письменного отказа от вакцинации, Сведения об обследовании и прививках должны быть заверены официально печатью ЛПУ, проводившего обследование. Допуск студентов в оперблок разрешить при наличии госпитальных Студенты обязаны содержать учебные комнаты в чистоте и порядке. Перед началом занятия преподаватель говорит вступительное слово в котором, акцентирует внимание студентов на актуальности темы «Заболевания щитовидной железы», связанной с высокой частотой заболеваемости, Студенты должны приходить на занятие полностью изучив материал основной литературы и по возможности материал дополнительной, список которой прилагается. Перед началом занятия студентам предлагается входной контроль знаний в виде устного опроса или тестового контроля. Далее производится разбор теоретических вопросов темы. Студенты изучают этиологию, патогенез заболеваний щитовидной железы. Подробно изучаются клинические и лабораторные симптомы заболевания. Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике. Далее разбираются варианты лечения подчеркивается необходимость проведения своевременной комплексной консервативной терапии, обсуждаются вопросы показаний к оперативному лечению и выбору способа операции. В заключении обсуждаются исходы заболевания. Далее производится клинический разбор курируемых больных с отработкой практических навыков по изучению симптомов заболевания, оценкой лабораторных и инструментальных данных. В заключительной части занятия студентам предлагается решение ситуационных задач по теме «Заболевания щитовидной железы», а также разбор возникших вопросов по ходу занятия.
Тема: «Заболевания щитовидной железы». Введение: Заболевания щитовидной железы очень часто встречаются в повседневной практике врача - терапевта и хирурга. Частота этих заболеваний находится уже несколько десятков лет на одном уровне и составляет 0,5-2% на 1000 взрослого населения. В последнее время появилась тенденция к увеличению заболеваемости раком щитовидной железы, отдаленные результаты лечения которого во многом зависят от своевременности диагностики и определения правильной тактики лечения. Цель занятия: Ознакомить студентов с этиологией, патогенезом клиническим и течением различных заболеваний щитовидной железы (зоб, рак, тиреоидит). Научить студентов методике обследования больных, страдающих заболеваниями щитовидной железы, методам диагностики, правильному построению и формулировке клинического диагноза, основам дифференциального диагноза и выбору метода лечения в каждом конкретном случае. Для эффективного проведения занятия студент должен знать: 1.Анатомию и физиологию щитовидной железы (строение щитовидной железы и варианты ее расположения, кровоснабжение, иннервацию и пути лимфооттока, гормоны щитовидной железы, регуляцию их образования, точки приложения и роль для организма. 2.Классификацию заболеваний щитовидной железы: а) Софийская номенклатура 1971 года; б) степени увеличения щитовидной железы; в) классификация заболеваний в зависимости от функционального состояния щитовидной железы; г) стадии тиреотоксикоза (по клиническому течению), по Милку. 3.Этиологию и патогенез заболеваний щитовидной железы. 4.Клинические проявления основных заболеваний щитовидной железы (увеличение щитовидной железы, экзофтальм, симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса, Дельримпля, Мелехова, Розенбаха, Кохера, Жофруа, Шарко-Мари, нарушение обмена, тахикардия, зобное сердце, претибиальная микседема). 5.Лабораторные и инструментальные методы исследования щитовидной железы. а) исследования йодпоглотительной функции; б) скенирование; в) рентгенологические исследования; г) исследования основного обмена; д) исследования уровня Т 3, Т 4 и ТТГ в крови. 6. Особенности предоперационной полготовки и показания к оперативному лечению. 7. Профилактические мероприятия в эндемических очагах и особенности диспансерного наблюдения за больным с заболеваниями щитовидной железы. Студент после практического занятия должен уметь: 1. Проводить сбор анамнеза, осмотр и физикальные методы исследования у больных с заболеваниями щитовидной железы (пальпация щитовидной железы, выявление симптомов сдавления жизненно важных органов). 2. Правильно интерпретировать данные рентгенологических исследований, скенирования, исследования йодпоглотительной функции щитовидной железы. 3. Определить основной обмен расчетными методами (таблицы Рида, формула Джейля и др.) 4. На основании анамнеза, данных осмотра, физикального и инструментального методов исследования построить клинический диагноз и правильно сформулировать его. 5. Проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями щитовидной железы, дивертикулом пищевода, боковой кистой шеи, доброкачественными и злокачественными опухолями шеи и подчелюстного пространства.
Содержание темы для самостоятельной подготовки.
1. Этиопатогенез заболеваний щитовидной железы. (LATS-Long Acting Thyreoid Stimulator; EPS - Exophtalmig Prodogting Substance, аутоиммунная агрессия и др.) 2. Классификация заболеваний щитовидной железы. а) врожденные аномалии развития; б) тиреодиты; в) аутоиммунные тиреодиты Риделя и Хашимото; г) зоб (эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный); узловой, диффузный, смешанный, кавернозный; 1, 2, 3, 4 степени; тиреотоксический зоб; эндемический, спорадический зоб; абберантный зоб д) доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы (рак, токсическая аденома щитовидной железы).
Клиническое течение заболеваний щитовидной железы.
Следует обратить внимание на основные жалобы и симптомы, наиболее типичные для больных с заболеваниями щитовидной железы: а) постепенное увеличение щитовидной железы (плотность, узлы); б) признаки тиреотоксической неврастении (изменение настроения, черт характера, симптом Шарко-Мари); в) симптом глазной офтальмопатии (Грефе, Штельвага, Мебиуса, Дельримпля, Розенбаха, Кохера, Мелехова, Еленека); г) проявления сдавления близлежащих органов (осиплость голоса, триада Горнера, одышка, дисфагия);
д) связь с психоэмоциональными травмами или инфекционными заболеваниями, профессиональными вредностями, зонами эндемий; е) состояние кожных покровов (эластичность, потливость, тургор), наличие пальцев мадонны, претибиальной микседемы; ж) важно отметить изменения границ сердца, частоту, напряженность и наполнение пульса, величину систолического, диастолического и пульсового давления, ясность тонов, наличие шумов (зобное сердце). з) при исследовании органов пищеварения обязательно определить границы печени.
Методы диагностики. Сбор анамнеза (обратить внимание на связь заболевания с инфекциями и психоэмоциональными травмами). Осмотр: при осмотре выявляют степень увеличения щитовидной железы, наличие симптомов глазной офтальмопатии, симптом Шарко-Мари, претибиальную микседему, пальцы мадонны. Пальпация: обращают внимание на консистенцию щитовидной железы, состояние лимфатических узлов шеи, смещаемость щитовидной железы, наличие узлов, зон болезненности, тургор и эластичность кожи, характеристики пульса, границы печени Перкуссия: определить границы сердца и печени по Курлову. Аускультация: сердечные тоны, их чистота, наличие шумов. Инструментальные методы исследования: Измерение артериального давления (систолическое, диастолическое, пульсовое), измерение температуры тела, рентгенологические методы (лимфотиреоидография, исследование пищевода, обзорная рентгенография), сканирование, йодпоглотительная функция щитовидной железы, определение в крови уровня Тз, Т4 и ТТГ, холестерина, белоксвязанного йода, расчет основного обмена (формула Джейля, таблицы Рида и др.) Осложнения: Перерождения в рак, миокардит, печеночная недостаточность, синдром верхней полой вены. Лечебная тактика: Показания к оперативному лечению: а) узловые формы зоба; б) опухоли щитовидной железы; в) сдавление жизненно важных органов; г) тиреотоксический зоб. Лечение: Оперативное лечение: Доступы к щитовидной железе. Энуклеация узла по Сокину, гемитиреоидэктомия, резекция щитовидной железы, субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, тиреоидэктомия, операция Крайля. Консервативное лечение: производится с учетом функции щитовидной железы. При тиреотоксикозе препараты йода, раствор Люголя, мерказолил,
карбонат лития, сердечные гликозиды, анаболические гормоны и адреноблокаторы, витамины группы В, дезинтоксикационные средства. Диспансеризация. Профилактические медицинские осмотры организованных групп населения (детские сады, школы, училища, вузы, заводы, фабрики). Иодирование соли, профилактический прием антиструмина в детских учреждениях. Диспансерное наблюдение и лечение выявленных больных, определение тактики их ведения. Ситуационные задачи. Задача № 1. Больная 20 лет обратилась в клинику с жалобами на увеличение размеров шеи, раздражительность, плаксивость, быструю утомляемость, сердцебиение. Больной себя считает в течение 3-х лет, часто болела ангиной. Заболевание началось с появления раздражительности, снижения веса тела и лишь позже появилось увеличение размеров шеи. При осмотре: состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, слышен систолический шум на верхушке, пульс 98 в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. Обращает на себя внимание выраженная потливость. На передней поверхности шеи на глаз выявляется опухолевидное образование, выступающее за края кивательных мышц. При пальпации выявляется диффузное увеличение всех отделов щитовидной железы. Лимфатические узлы шеи не определяются. Положительны симптомы Грефе, Мебиуса, Мелехова, Шарко-Мари. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования нужны Вам для постановки окончательного диагноза? 3. Определите метод лечения?
Задача № 2. Больная 64 лет обратилась в клинику с жалобами на удушье при работе в наклон, увеличение шеи, затруднение при глотании твердой пищи, осиплость голоса. Больной себя считает более 10 лет, находилась на диспансерном наблюдении у эндокринолога, периодически получала курсы лечения, чувствовала себя удовлетворительно. В связи с переменой места жительства за медицинской помощью не обращалась около 3-х лет. Ухудшение состояния отмечает за последние 6-8 месяцев. При осмотре: состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, но при дыхании отмечает боль в левой половине грудной клетки, сердечные тоны приглушены, периодически выслушиваются единичные экстрасистолы, АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 84 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает за край реберной дуги. Кожные покровы бледные, тургор снижен. При осмотре шеи на глаз определяется увеличение ее за счет левых отделов, при пальпации определяется плотный, безболезненный, бугристый
узел, занимающий левую долю и перешеек щитовидной железы, при пальпации определяются плотные лимфатические железы по ходу кивательной мышцы, кожа над ними не изменена, пальпация их безболезненна. Определяется птоз верхнего века, сужение зрачка и западение глазного яблока слева. Вопросы: 1.Ваш предварительный диагноз? 2.Какие дополнительные исследования Вам нужны? 3.Ваша тактика в данном наблюдении? Эталоны ответов. Задача № 1. 1) Диффузно-токсический зоб III степени. Тиреотоксикоз III степени. 2) ЭКГ, исследование йодпоглотительной функции щитовидной железы, скeнирование, расчет основного обмена. 3) Показана субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Задача №2. 1) Можно подумать о раке щитовидной железы, учитывая признаки прорастания соседних органов опухоль Т 4N1 Мх. 2) Рентгенография грудной клетки и черепа, сканирование щитовидной железы, определение йодпоглотительной функции, эзофагоскопия или эзофагография, консультация ЛОР врача, пункционная биопсия узла или операционная эксцизия шейного лимфатического узла. 3) В зависимости от формы опухоли и данных дополнительных исследований можно начать лучевую или химиотерапию, радикальное оперативное вмешательство в данном случае вряд ли возможно. Контрольные вопросы. 1. Назовите заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз у больных с тиреотоксическим зобом? 2. Как вы представляете себе патогенез увеличения щитовидной железы? 3. Расскажите о кровоснабжении щитовидной железы. 4. Классификация тиреотоксикоза по Милку? 5. Какие операции вы можете предложить больному с токсической аденомой щитовидной железы? 6. Назовите показания к операции при заболеваниях щитовидной железы. 7. Укажите основные этиологические моменты тиреотоксического зоба. 8. Мейзельбургова триада? 9. Чем обусловлен экзофтальм у больных с токсическим зобом? 10.Отличия тиреодита Хошимото и Риделя?
УИРС. 1.Составление схемы патогенеза развития гиперплазии щитовидной железы.
Функциональные нарушения коры головного мозга
Инкрет гипоталямуса (релизинг-фактор)
Тиреотропный гормон (гипофиз)
LATS EPS Long Acting Thireoid Exophtalmic Producting Stimulator Substancе
2. Реферат: «Эндемический зоб и его распространенность в Удмуртии». 3. Подготовка слайдов к теме: «Заболевания щитовидной железы».
Внеаудиторная работа студентов. Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы Тактика при диффузно узловот токсическом зобе. Послеоперационный гипотиреоз Гиперпаратиреоз
Литература основна. М. И. Кузин Хирургические болезни 9-24.
Литература дополнительна.
Литература
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав |
Нарушения в гипоталамусе
Гиперплазия щитовидной железы