| №
| Критерии оценки шагов
|
| 1.
| Сбор жалоб
Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?
| Проведен последовательно и систематизировано
Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
|
| 2.
| Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного, эпидемиологического?
| Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза (наследственный и эпидемиологический), проведения дифференциальной диагностики с вирусным и алкогольным гепатитами
|
|
| Опрос по факторам риска лекарственного поражения печени
| Выявлен факт длительного приема потенциально гепатотоксичного лекарственного препарата – кордарона – прием свыше 6 месяцев
|
| 4.
| Опрос по факторам риска ВГ
| Проведен опрос по факторам риска инфицирования парентеральными гепатитами
|
|
5.
| Физикальный осмотр (кожа, слизистые и др.) Правильность его проведения при патологии органов гепатобилиарной системы
| Правильность проведения осмотра кожных покровов и слизистых, пальпации периферических лимф/у
Выявлена желтушность кожи и слизистых
|
|
6.
| Гепатобилиарная система. Правильность проведения обследования
| Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении.
|
| Проведена поверхностная, глубокая пальпация живота.
|
| Перкуссия живота, определение границ печени, селезенки, симптом Ортнера, Кера.
|
| Аускультация живота.
|
| 7.
| Выделение ведущего синдрома для дальнейшей диф. Диагностики и план диф.диагностики
| Ведущий синдром – внутрипеченочный холестаз хронического течения.
Исключить подпеченочный холестаз. Дифференцировать между лекарственным и вирусным гепатитами
|
| 8.
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| Хронический лекарственный гепатит холестатический вариант вероятно вызванный приемом амиодарона (кордарона)
|
| 9.
| Назначение плана лабораторного обследования
| 1. Развернутый анализ крови. Биохимический анализ крови общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, глюкоза, железо. Коагулограмма. ОАМ
|
|
| Назначение плана инструментального обследования
| 2. УЗИ органов брюшной полости для исключения обструкции желчевыводящих путей.
3. ЭКГ, ФГДС
|
|
| Интерпретация данных лабораторного обследования
| Небольшое уменьшение количества эритроцитов, гиперхромия и эозинофилия
4. Синдром цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалительный синдром
5. Коагулограмма - норма
|
|
| Обоснование обследования на ХВГ В, С, Д
| Ведущий синдром – цитолитический и холестатический – то есть синдром гепатита. Это требует полной маркерной диагностики на вирусы В,С и Д.
|
|
| Интерпретация данных инструментального обследования
| На УЗИ нет данных за обструкцию желчевыводящих путей.
|
|
| Интерпретация данных лабораторного обследования – ИФА иммуноферментного анализа (маркеры ВГ)
| Вирусный гепатиты можно исключить
|
|
| Назначение дополнительного лабораторного обследования
| Аутоантитела (АNA, антитела к ДНК, РФ) для исключения аутоиммунной патологии
|
|
| Интерпретация данных иммунологического обследования
| Небольшое повышение АНА возможно при лекарственном гепатите
|
|
| Обоснование и формулировка заключительного диагноза
| Лекарственный гепатит, смешанный (гепатоцеллюлярный и холестатический вариант), хронического течения, вероятно на амиодарон
|
|
| Основные принципы лечения лекарственного поражения печени
| Необходимо отменить кордарон (заменить на другой препарат, показанный при мерцательной аритмии)
Начать детоксикационную терапию
Урсодезоксихолевая кислота
Адеметионин (гептрал)
|
| 19.
| Контроль эффективности лечения
| Снижение уровня АЛТ и АСТ можно ожидать в течение 2-недель
Нормализация ЩФ и билирубина – в сроки до 2-3 месяцев
|
| 20.
| Эффективность коммуникации с пациентом
| Коммуникация эффективна. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.
|
Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)
