АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Опухоли средостения

Среди торакальных больных большой процент составляют дети с заболеваниями средостения, которые подлежат хирургическому лечению.

Хирургия средостения - очень сложный раздел хирургии, который обусловлен особенностями анатомии, сложностями хирургических доступов, тяжестью диагностики.

Большой вклад в развитие торакальной хирургии сделали анатомы, начиная с М.И. Пирогова, потом целая плеяда известных ученых. Так, В.И. Руднев определил границы переднего средостения и разделил его на верхнее и нижнее, Д.С. Морозов выделил особую связку - lіg. enterpleurale іnferіor, которая есть частью внутригрудной фасции, и играет роль в обособлении воспалительных процессов в средостении. А.В. Мельников описал взаиморасположение легких и средостения, Д.А. Жданов исследовал строение лимфатической системы.

Существенную роль в развития хирургии средостения сыграла разработка современных методов обезболивания, а также новых хирургических доступов, средств профилактики и лечения послеоперационных осложнений, которые оказывают содействие снижению летальности, и обеспечивает хорошие отдаленные результаты оперативного лечения.

Средостения - пространство, которое находится внутри грудной полости между правой и левой плеврой. По бокам оно ограничено правым и левым листками плевры, сзади - грудным отделом позвоночника и ребрами, впереди - грудинной, снизу - диафрагмой. Верхней границы нет, оно переходит в межфасциальное пространство шеи. Верхним уровнем средостения считают верхний край грудины.

Средостение условно разделяют переднее и заднее, границей есть условная фронтальная плоскость, проведенная через центр обоих корней легких.

В средостении располагаются важные органы: в переднем - восходящая часть аорты и дуга аорты с ветвями (левой общей сонной и левой подключичной артерией), две безымянные вены и верхняя полая вена в месте впадения ее в правое предсердие, легочные артерии и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, оба диафрагмальных нерва, лимфатические узлы, трахея, начальные отделы бронхов. В заднем средостении находятся пищевод, нечетная и полунечетная вены с межреберными венами, пограничные столбы симпатичного нерва и брюшные нервы, лимфатические узлы, клетчатка.

Средостения у детей относительно широкое, поэтому клиника сдавливания его органов развивается постепенно. Оно у детей очень подвижное в процессе дыхания, поскольку клетчатка и связи, которые фиксируют органы, развитые недостаточно, поэтому в случае разных патологических процессов легко возникает его смещение.

Заболевание средостения классифицируют таким образом:

1. Порок развития органов средостения.

2. Воспалительные процессы.

3. Травматические повреждения.

4. Заболевания средостения как осложнение другой патологии органов средостения.

5. Опухоли и кисты средостения.

Первые 4 группы заболеваний рассматривают в соответствующих разделах.

Опухолям и костям средостения в последнее время уделяют большое внимание. Раньше эту патологию диагностировали очень редко. Впервые опухоль средостения описал Берхааве (Boerhaave) 1712 г., а 1810 г. Рубино (Rubіno) - дермоидную кисту. Оперативное лечение начало применяться с XІ ст., постепенно приобрело распространение и, несмотря на количество послеоперационных осложнений и летальность, его выполняют в полном объеме.

По статистике на основе материала 16 авторов (Б.Я. Лукьянченко и др.) частота опухолей средостения составляет 0,55-3 %.

По характеру опухоли разделяют таким образом: врожденные кисты - 22,3 %, нейрогенные опухоли - 15,8 %, медиастинальный зоб - 5,2 %, тимомы - 2,1 %, перикардиальные кисты - 2,8 %, злокачественные опухоли - 23,6 % (среди них лимфогранулематоз - 14%, лимфосаркомы - 2 %).

Локализацию опухолей и кист средостения представлена на схеме Э.О. Степанова. В заднем средостении находятся нейрогенные опухоли, в переднем, ближе к центру, - бронхогенные и энтерогенные кисты, сосудистые образования, ближе кпереди - тератодермоидные опухоли, липомы, целомические кисты перикарда, тимомы.

Классификация опухолей средостения по Б.В. Петровскому:

1. Кисты средостения - 7,7 %, простые эпителиальные (бронхогенные), 4,4 %, целомические - 3,3 %, эзофагеальные, гастроэнтеральные, эхинококковые.

2. Доброкачественные опухоли: фибромы - 2,2 %, неврогенные опухоли - 11,1 %, тератодермоидные - 17,1 %, липомы, гиберномы - 0,5 %, тимомы - 2,2 %, сосудистые опухоли - 3,3 %, остеомы, хондромы.

3. Загрудинные и внутригрудинные.

Простой загрудинный и внутригрудинный зоб, тиреотоксический зоб - 31,1 %.

4. Злокачественные опухоли: лимфогранулематоз - 4,4 %, саркомы - 7,7 %, сосудистые опухоли - 2,7 %.

Остеобластокластома, хондросаркома - 1,1 %.

Нейробластомы - 0,5 %.

Вторичные опухоли (метастазы рака, саркомы, меланомы) - 3,3 %.

Первичные опухоли средостения у детей составляют близко 75 % от всех опухолей грудной полости.

Классификация опухолей и костей средостения у детей:

1. Неврогенные (зрелые и незрелые).

2. Сосудистые образования (лимфангиомы, гемангиомы).

3. Бронхогенные кисты.

4. Энтерогенные кисты (удвоение пищеварительной системы).

5. Тератодермоидные образования.

6. Тимомы.

7. Целомические кисты перикарда.

8. Липомы.

Патогенез. Доброкачественные опухоли и кости средостения в основном врожденного характера и формируются на разных этапах внутриутробного развития. В.Р. Брайцев подобные образования называл дизонтогенетическими.

Нейрогенные опухоли связанны с нарушением развития периферической и вегетативной частей нервной системы. Они бывают разной степени зрелости. Менее зрелые получаются с симпатической части - нейробластомы, гангионейробластомы, зрелые - ганглионейромы, из оболочек нервных стволов - невриномы, с эпиневрией и периневрией - нейрофибромы (составляют большинство опухолей).

Дермоидные кисты и тератомы возникают в связи с нарушениями развития эпидермиса (эпидермальные кисты), всех пластов кожи (дермоидные кисты), а также двух или трех зачаточных листков (тератомы).

Возникновение бронхогенных кист связанно с неправильным дифференцированием первичной кишки в период ее деления на дыхательную и пищеводную трубки.

Образование энтерогенных кист связанно с недостатками развития кишечной трубки (его удвоением).

Сосудистые опухоли - гемангиомы, лимфангиомы, лимфагемангиомы - формируются как порок развития, только кровеносных или лимфатических сосудов.

Целомические кисты перикарда есть результат нарушения процесса слияния эмбриональных лакун в месте формирования перикардиального целома.

Злокачественное перерождение наблюдают в основном при опухолях вилочковой железы. Незрелые нейрогенные опухоли относят к группе потенциально злокачественных. Общий процент злокачественных и незрелых опухолей среди всех медиастинальных образований составляет 2 %.

Клиника. Клиническая картина и течение заболевания зависят от величины, характера, локализации и морфологической характеристики опухоли. Клиника состоит из симптомов сдавливания и разрушение тканей и органов грудной полости и симптомов интоксикации. Часто опухоли и кисты средостения могут протекать бессимптомно, в других случаях проявляются общие симптомы: цианоз, асфиксия, стридорное дыхание. В клинической картине появляются признаки, характерные для каждой опухоли.

Нейрогенные опухоли:

- в случае зрелых форм - клиническая картина определяется при больших размерах опухоли;

- при незрелых - у детей 1 года жизни опухоли определяются по клинике, так как они вырабатывают адреноподобные вещества с развитием катехоламиновой интоксикации. Это проявляется приступами отдышки, повышением температуры тела, диспептическими расстройствами, прогрессивным уменьшением массы тела, нарастающей общей слабостью, характерным развитием анизокории, симптома Горнера, нарушением потоотделения, изменением дермографизма, ухудшением зрения, болью в груди по ходу межреберных нервов.

При опухолях по типу песочных часов возможны параличи нижних конечностей, снижение брюшных рефлексов. Для диагностики определяют содержимое катехоламинов в крови, проводят рентгенографию средостения (тень в заднем средостении), компьютерную томографию.

Сосудистые опухоли всегда располагаются в участках больших сосудов, трахеи, поэтому в первую очередь вызовут их сдавливание, при этом возникает синдром сдавливания верхней полой вены. Одной из диагностических признаков есть выпячивание над вырезкой грудины или ключицы, которое изменяет свою величину синхронно с дыханием. Это образование может пульсировать. Сдавливание трахеи проявляется кашлем, цианозом, болью в груди, парезом голосовых связок.

Диагноз до операции установить тяжело. Помогает рентгенография (образование имеет четкие контуры, овальную форму), пневмомедиастинография. А.П. Лебедев указывает на такой характерный симптом сосудистой опухоли, как ее гронообразную форму, которая изменяет свои контуры в такт дыханию.

Бронхогенные кисты часто имеют бессимптомное течение, для них более характерны признаки сдавливания трахеи: приступы кашля, стенотическое дыхание, симптомы сдавливания пищевода.

В диагностике, кроме рентгенографии средостения, имеет значение обследование трахеи и пищевода.

Энтерогенные кисты редко имеют бессимптомное течение, развиваются явления компрессии и вовлечение в процесс близлежащих тканей. Если в стенке трахеи находят клетки слизистой оболочки желудка, которые вырабатывают соляную кислоту, то возможное образование язвы стенки, которая приводит к таким осложнениям, как кровотечение, пенетрация, перфорация, вторичная гнойная инфекция. Для окончательного диагноза имеет значение гистологическое исследование.

Тератодермоидные образования имеют продолжительный бессимптомный период. Для них более характерны нарушение гемодинамики, деформация грудной клетки. В случае прорыва их в бронх больной откашливает кашицеобразные сальные массы и волосы.

Характерны боль, иногда кинжальная, что уменьшается во время наклона туловища вперед и в вертикальном положении, головная боль, боль в суставах, духота и кашель в виде приступов, в особенности ночью, общая слабость, повышенная усталость.

Методы обследования, как и при всех опухолях средостения. На рентгенограмме видно неоднородное затемнение, иногда кистозные включения. Окончательная диагностика возможна только после операции, если проводят верификацию опухоли.

Липома, фиброма, хондрома растут медленно и сначала не имеют никаких симптомов, с течением времени появляются неприятные ощущения, боль в груди. Перерождение в липосаркому бывает редко. Диагностика сложная, применяют те самые методы, что и при всех опухолях средостения. Во время пневмомедиастинографии определяются характерные симптомы.

Тимомы - опухоли загруднинной железы - составляют 5-10 % всех новообразований, растут медленно, в случае больших размеров они сдавливают безымянные вены, которые затрудняет отток крови по венозной системе головы и шеи и проявляется отеком и цианозом лица, расширением и напряжением вен шеи, кровоизлияниями в склеры. Симптомы миастении более характерные для взрослых, у детей встречаются очень редко.

Тимомы довольно часто могут малигнизироваться, в таком случае наблюдают их быстрый рост и быстро развиваются явление сдавливания органов средостения.

Дифференциальную диагностику проводят с тимомегалией, которая на рентгенограмме имеет треугольную тень и на выдохе увеличивается.

Целомические кисты перикарда. Термин был предложен Ламбером в 1946 г. Встречается довольно редко. Представляет собой тонкостенное образование, наполненное прозрачной желтоватой или бесцветной жидкостью - "киста из родниковой воды", иногда соединяется с перикардом с помощью тонкой ножки.

Клиническая картина в 30 % случаев отсутствующая или проявляется незначительной тупой болью в груди, сердце, отдышкой, кашлем, общей слабостью. В некоторых больных киста проявляется внезапными явлениями сдавливания органов средостения, аорты.

Важным в диагностике есть рентгенологическое исследование. Форма тени овальная, недостаточно плотная, контуры ее тени четкие, часто пульсируют.

Во время дифференциальной диагностики надо помнить об аневризме аорты, опухоли легкого, диафрагмальную грыжу. В таких случаях помогает диагностический пневмоторакс с дальнейшей рентгенографией.

Лечение опухолей и кист средостения только оперативное после установления диагноза. В случаях, если отмечают быстро нарастающие гемодинамические и дыхательные нарушения, операцию проводят в неотложном порядке. Оперативный доступ зависит от расположения образования.

Если опухоль локализуется в заднем средостении, применяют заднебоковой разрез вдоль межреберного промежутка, в случае локализации в переднем средостении - боковой или переднебоковой доступ.

Послеоперационные осложнения - пневмоторакс, гемоторакс, медиастинит, эмфизема средостения.

В послеоперационный период назначают антибиотикотерапию, сердечно-сосудистые препараты, мероприятия, направленные на улучшение дыхательной функции легких и профилактику послеоперационной пневмонии. С целью профилактики эмфиземы и медиастинита рекомендуют дренировать средостения. Отдаленные результаты оперативного лечения большей частью благоприятные, если опухоль доброкачественная или при условии раннего оперативного лечения злокачественных опухолей.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 1145 | Нарушение авторских прав