АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Розроджуючі операції

Акушерські щипці. В тих випадках, коли родові сили недостатні для народження дитини, або є загроза для матері та плоду і необхідно швидко закінчити пологи, доводиться використовувати інструментарій, який носить назву акушерські щипці. Метою операції накладання акушерських щипців є витягання плода за голівку у відповідності з природним родовим механізмом.

Акушерські щипці (forceps) були винайдені ще в XVII сторіччі Чемберленом, але він не оприлюднив свій винахід і тому приоритет відкриття акушерських щипців надається женевському хірургу і анатому Пальфіну. В Росії щипці вперше наклав професор Московського університету Еразмус в 1765 році.

Впровадженню цієї операції в акушерську практику сприяв перший вітчизняний учений акушер Н.М.Максимович-Амбодик. Найпоширенішою моделлю є англійські щипці Симпсона-Феноменова. Це короткі щипці із тазовою кривизною, яка відповідає кривизні провідного пологового каналу, і головною кривизною, яка призначена для захоплювання голівки плода.

В кожній бранші (частіше їх називають ложками) щипців розрізняють три частини: верхню або власне ложку, середню, або замок, і нижню, або чепігу. Ложка має овальний отвір, довжиною 11 см і шириною 5 см.

Віконце обрамоване ребрами (верхнім і нижнім), що закругляються вгорі. При зведених замках верхівки щипців знаходяться на відстані 2,5 см одна від одної, а відстань між найвіддаленішими точками головної кривизни становить 8 см, що відповідає великому поперечному розміру голівки з урахуванням її конфігурації.

На другому кінці ложки є чепіга, один край якої (внутрішній) – плоский, а другий (зовнішній) – ребристий. На зовнішній поверхні чепіг біля замка є так звані крючки Буша. Внутрішній край чепіги при змиканні ложок стискаються один з другим, а виступи на зовнішніх краях є опорою для пальців рук акушера. Обидві ложки мають в середині замок, за допомогою якого вони замикаються. Щипці мають вагу 500 г, а довжину 35 см.

Бранші щипці розрізняють за наступними признаками:

– на лівій бранші замок і пластина замка знаходиться зверху, а на правій – знизу;

– якщо покласти щипці на стіл (верхівки направлені вгору), то крючки Буша і ребристі виступи на чепізі лівої бранші будуть знаходитися ліворуч, а на правій – праворуч.

Щипці повинні бути тільки захоплюючим і тягнучим інструментом, який підсилює або заміняє недостатню або відсутню vis a tegro (діючу силу з тилу).

Операція накладання акушерських щипців може бути двох видів: вихідні та порожнинні.

Вихідні щипці накладають на голівку, що стоїть у площині виходу тазу. При зовнішньому акушерському дослідженні над входом в таз голівка не пальпується. Шийна борозна не визначається. Голівка закінчила внутрішній поворот (rotacio), досягла тазового дна, diametr bitemporalis нижче площини вузької частини порожнини тазу. Голівка виповнює всю порожнину тазу. Сагітальний шов стоїть в прямому розмірі виходу тазу.

Порожнинні щипці використовують, якщо голівка стоїть у вузькій частині порожнини таза. При зовнішньому акушерському дослідженні голівка над входом в таз не визначається. Шийна борозна на висоті симфізу (врівень). При піхвовому дослідженні сідничні ості (spinae ossis ischii) не досягаються. Дві верхні третини поверхні крижів і вся поверхня симфізу виповнені головкою. Біпарієтальний діаметр займає площину вузької частини порожнини малого таза. Голівка не закінчила внутрішній поворот. Сагітальний шов стоїть в одному із косих розмірів тазу, близько до прямого.

Показання до накладання акушерських щипців пов’язані із захворюваннями і ускладненнями, які вимагають швидкого закінчення пологів в інтересах матері і плода.

Показання до накладання щипців з боку матері:

– слабкість родової діяльності при тривалому знаходженні головки в одній площині тазу і відсутність ефекту від медикаментозної стимуляції; – ендометрит під час пологів;

– тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок, органів зору, що потребують виключення від фізичного напруження жінки в пологах;

– тяжкі форми гестозів;

– передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

– інші стани жінки, які потребують термінового розродження.

Показання до накладання щипців з боку плода:

– гіпоксія ІІ-ІІІ ступеня тяжкості, що може виникати в пологах при випадінні і передавлюванні петлі пуповини, оболонковому її прикріпленні, обвиті пуповиною частин плоду при натягуванні, зв’язку з кровотечею при передчасному відшаруванні чи частковому передлежанні плаценти, або внаслідок інших причин.

Умови для накладання щипців: – живий доношений плід; – голівка плода має відповідати середнім розмірам;

– плодовий міхур повинен бети розтинутим, а оболонки заправлені зо голівку плоду;

– повне розкриття шийки матки; – відповідність між розмірами тазу і голівки;

– спорожнений сечовий міхур;

– голівка плода повинна бути розміщена у виході таза, або у площині вузької частини порожнини таза; – анестезія повинна бути адекватною;

– акушер повинен бути компетентним у застосуванні щипців.

Знеболювання може бути загальним або місцевим (пудендальна анестезія 0,5% розчином новокаїну по 60 мл з кожної сторони). Вибір знеболювання залежить від можливостей акушерського стаціонару, а також від показань щодо накладання акушерських щипців.

Загальні принципи накладання акушерських щипців

Правила, які використовують при накладанні акушерських щипців, називаються потрійними правилами.

Перше правило: щипці накладають таким чином, що спочатку вводять в пологові шляхи ліву ложку лівою рукою в ліву половину таза (правило “три ліворуч”), потім праву ложку правою рукою в праву половину таза (“три праворуч”).

Друге правило: щипці слід накладати так, щоб:

– верхівки ложок були спрямовані до провідної точки;

– ложки щипців захоплювали голівку по великому косому розміру і лягали біпарієтально;

– провідна вісь голівки лежала в площині щипців.

Техніка операції накладання вихідних акушерських щипців складається із наступних моментів:

Введення ложок. Замикання щипців. Пробна тракція. Виведення голівки. Зняття щипців.

Щипці зроблені так, що головна їх кривизна адаптована до боків голівки плода. Біпарієтальний діаметр головки плода відповідає найбільшій відстані між ложками щипців. Ложки слід накладати біпарієтально, паралельно довгій осі голівки, тобто її великому косому розміру (diameter mentoaccipitalis).

1. Введення ложок. Перед операцією перевіряють відповідність ложок щипців. Складають їх. Після цього лівою рукою розводять статеву щілину і по лівій поверхні піхви вводять чотири пальці правої руки так, щоб верхівка ложки лежала в борозні між пальцями введеної в піхву руки, чепіга була направлена до протилежного пахового згину.

Лівою рукою беруть чепігу лівої ложки щипців як перо для писання, підтримуючи знизу нижнє ребро великим пальцем правої руки. При введенні ложки щипців в статеву щілину великим пальцем правої руки підштовхують нижнє ребро ложки. Ложка повинна ковзнути між ІІ і ІІІ пальцями правої руки. Головна кривизна ложки щипців повинна бути добре притиснута до голівки плода, не травмуючи край шийки матки. Праву ложку вводять в праву половину таза правою рукою. При правильному накладанні ложки щипців повинні бути розташовані в двох діаметрально супротивних точках, чепіги наближаються до середньої лінії і лягають на промежину. Віконцям ложок відповідають області вух, а гачки розміщені в сирого поперечному розмірі.

2. Замикання щипців. Кожну чепігу щипців захоплюють однойменною рукою. Захопивши чепіги, акушер кладе великий палець по всій передній поверхні чепіги так, щоб кінець його припадав на боковий гачок, а зовнішнє підвищення долоні (eminentia thenar) лежало на передньому кінці чепіги. Зводячи чепіги, щипці замикають. Для замикання щипців необхідною умовою є симетричне розташування обох чепіг. Такого розташування можливо досягнути лише в тому випадку, коли внутрішні гладкі поверхні чепіг стоять паралельно одна одній, а бокові гачки розташовані по одній прямій лінії. При недотриманні цих умов замикання щипців буде неможливим.

3. Пробна тракція. Після замикання щипців приступають до пробної тракції. На чепігу щипців акушер кладе праву руку зверху на бокові гачки. Ліва рука повинна лежати на правій, а вказівний палець її притиснутий до голівки плода в області провідної точки. Тепер права рука проводить обережно першу тракцію. За тракцією повинні прямувати щипці, ліва рука і голівка плода. Якщо при тракції відстань між вказівним пальцем лівої руки і провідною точкою почне збільшуватись, це буде вказувати на порушення блока, а щипці в кінці кінців зісковзнуть.

4. Витягання голівки щипцями. Власне тракція – передостанній акт операції. Тракції повинні проводити голівку в тих самих напрямках, в яких вона проходила б родові шляхи при самостійних пологах. Робити їх слід плавно, не ривками, з поступовим збільшенням прикладеної сили.

Важливо дотримуватися періодичності тракцій: виконувати їх слід тільки під час скорочення матки, а в міжпотужний період тільки підтримують бранші щипців руками з легким захватом в замку.

При виконанні тракцій виділяють три позиції:

І позиція – виконується акушером сидячи. Руки тримають щипці таким чином: ліва охоплює чепіги знизу, а права лежить поверх них, причому середній палець знадиться в щілині між ложками, а зігнуті 2 і 3 пальці – на гачках Буша. Виконують тракції горизонтально і вниз, коли голівка плоду не підійде до промежини і не почне її вигинати.

ІІ позиція – при врізуванні голівки виконують тракції в напрямку на себе, підводячи потилицю під лобковий симфіз. Рухи цієї позиції також виконують сидячи при тому ж розміщенні рук, але на щипцях тепер повинна лежати ліва рука, а права охоплює їх з низу. В цей період можливе проведення епізіотомії.

ІІІ позиція – лікар встає, змінює положення рук (бере щипці всією кистю однієї руки, або за Цов’яновим, так щоб зігнуті 2 і 3 пальці обох рук охоплювали чепіги в шахматному порядку на рівні гачків Буша, 4 і 5 – вище них, а великі пальці впирались в передню частину чепіг знизу). Тракції здійснюються дугоподібно круто вгору.

5. Зняття щипців. Коли потиличні бугри виведені, можна зняти щипці і вивести голівку ручним прийомом. Щипці знімають у порядку, зворотному їх накладанню, тобто спочатку праву, а потім ліву ложку руками, паралельними протилежному пахові. Далі слід звільнити голівку руками, як при звичайних пологах. В тому разі, коли в процесі накладання щипців була проведена епізіотомія, бранші знімають до прорізування голівки. Після проведення операції обов’язково слід здійснювати ручне обстеження матки в зв’язку з високим ризиком виникнення розривів.

Техніка накладання порожнинних щипців подібна, хоча і має ряд особливостей. Порожнинні щипці накладаються на голівку, яка стоїть у вузькій площині порожнини малого таза. Сагітальний шов голівки плода знаходиться у правому, або лівому косому розмірі порожнини таза. Щипці накладаються у косому розмірі таза, протилежному тому, в якому стоїть голівка плода. При І позиції, коли стрілоподібний шов відповідає правому косому розміру, щипці розміщують в лівому. Ліва ложка при цьому залишається позаду, а права проводиться вперед (“блукаюча”). При ІІ позиції плоду – навпаки, щипці накладаються в правому косому розмірі і “блукаючою” ложкою є ліва.

При тракціях завершується внутрішній поворот головки на 45°. Напрямок тракцій три цьому донизу, а потім, при прорізуванні голівки, на себе і вгору. Цю операцію повинен виконувати висококваліфікований фахівець.

Ускладнення при операції накладання акушерських щипців

1. Introitus vaginae іноді може бути дуже вузьким, що не дозволяє ввести пальці контрольної руки. У таких випадках ще до початку операції необхідно розширити вхід до піхви піхвово-промежинним розтином.

2. Іноді труднощі при введенні ложок можуть бути викликані значною конфігурацією голівки і невідповідністю головної кривизни ложок до сферичної окружності голівки.

3. В деяких випадках можуть виникати труднощі при замиканні щипців. Це буває, коли ложки лежать не в одній площині. В такому разі виправлення їх положення здійснюється тією ложкою, що знаходиться нижче, щоб щипці не виявилися накладеними надто низько.

4. Щипці можуть зісковзнути або прямо вперед (вертикальне зісковзування), або донизу

(горизонтальне зісковзування). Необхідно терміново зняти щипці і накласти їх знову.

5. Іноді виникають труднощі при витяганні голівки плода через щільність піхви.

Ускладнення при накладанні акушерських щипців

1. Пошкодження родових шляхів матері:

– розрив промежини, стінок піхви, шийки матки; – розходження лобкового сполучення;

– утворення піхвово-міхурової, піхвово-прямокишкової нориць;

– ураження периферичних нервів.

2. Пошкодження плода: – травмування м’яких тканин плода;

– скальповані рани голівки плода; – ураження лицьового нерва;

– пошкодження кісток: від здавлювання до переломів включно;

– стиснення мозку; – крововилив в черепну порожнину.

Вакуум-екстракція плоду - застосовується у випадку, коли треба швидко закінчити пологи, а кесарський розтин небажаний або протипоказаний і для накладання щипців немає умов.

Вакуум-екстрактор складається з вакуум-апарату (в ньому створюється негативний тиск) і чашок, що накладаються на голівку плода. Принцип дії – утворенні вакуумметричного тиску між внутрішньою поверхнею чашечки і голівкою плода. При цьому виникає сила зчеплення, яка дозволяє робити тракції, потрібні для витягання плода.

Показання до проведення вакуум-екстракції плода:

– тривала слабкість родових сил; – початок гіпоксії плода;

– випадання пуповини (після її вправлення); – часткове відокремлення плаценти;

– кровотеча з крайового синусу плаценти.

Протипоказаннями служать такі стани: – розгинальне передлежання плода;

– передчасні пологи в терміні менше ніж 35 тижнів вагітності;

– невідповідність між розмірами голівки плода і таза жінки;

– захворювання, при яких небажані потуги (вади серця, тяжкі форми гесиозу та ін.);

– водянка голівки плода; – аномалії вставленя голівки;

– передчасне відшарування плаценти;

Умови: – живий плід; – відсутність плодового міхура;

– повне розкриття шийки матки;

– відповідність розмірів голівки плода тазу жінки;

– потиличне передлежання плоду.

Техніка операції. Чашку накладають на внутрішню поверхню пальців правої руки, розкривають вхід у піхву пальцями лівої руки. Чашечку вводять боковою поверхнею в прямий розмір, перевертають у поперечний і отвіром притуляють до голівки плода. Тім’ячко є кращим місцем (тут шкірні покрови міцно прилягають до окістя). Створюють від’ємний тиск 500-550 мм рт.ст. Контролюють правильність накладання чашечки до голівки (треба виключити можливість защеплення стінок піхви). Тракції виконують синхронно з потугами по осі, перпендикулярній до площини отвіру чашечки. Сила тракції не повина перевищувати 10-15кг (сила зігнутої в локтьовому суглобі руки акушера).

Вакуум-екстрактор застосовують рідко через негативний вплив цього втручання на послідуючий нервово-психічний розвиток дитини.

Екстракція плоду за тазовий кінець – операція, що проводиться у пологах при тазовому передлежанні плода і наявності показань з боку матері і плоду для швидкого родорозрішення. Цю операцію потрібно відрізняти від ручної допомоги при тазових передлежаннях. Ручну допомогу при тазових передлежаннях застосовують при самовільному народженні плода у тазовому передлежанні.

Екстракція плода за тазовий кінець є операцією вилучення плода, коли більша його частина знаходиться у родовому каналі.

Показання до операції:

1. З боку плода: – гіпоксія плода ІІ-ІІІ ступеня.

2. З боку матері: – слабкість родової діяльності; – важкі форми гестозу;

– інфекційні захворювання з підвищенням температури тіла; – ендометрит у пологах;

– екстрагенітальні захворювання у стадії декомпенсації;

– важкі форми нервово-психічних розладів; – інтоксикація або отруєння;

– після класичного повороту плода на ніжку.

Умови для операції екстракції плода за тазовий кінець: – повне розкриття шийки матки;

– відсутність плідного міхура;

– правильне співвідношення розмірів голівки плода і тазу матері; – живий плід.

Для виконання операції вилучення плода за тазовий кінець роділля повинна знаходитись на операційному столі у положенні на спині.

Знеболювання: наркоз або розслаблення м’язів промежини (атропін, новокаїн, но-шпа).

Для операції вилучення плода за тазовий кінець інструменти не потрібні. Використання сідничного крючка Смеллі допускається тільки при вилученні мертвого плоду.

При тазовому передлежанні розрізняють: вилучення плода за ніжку, за обидві ніжки і за паховий згин.

Вилучення плода за ніжку застосовується при неповному ножному передлежанні.

Техніка операції. Ніжку плода захоплюють всією рукою так, щоб великий палець розташовувався вздовж ікроножних м’язів плоду, а верхівка пальця знаходилася у підколінній ямці. Великий палець повинен бути розміщений суворо по довжині гомілки плода, не перетинаючи її. Інші пальці охоплюють гомілку плода спереду. Тракціями вниз і дещо на себе вилучають усю ніжку таким чином, щоб її передня поверхня була обернена назад. По мірі народження ніжки її захвачують ближче до статевої щілини обома руками. Вилучають плід за ніжку до тих пір, поки під нижнім краєм лонного з’єднання не з’явиться паховий згин. Після народження з-під симфізу переднього пахового згину і здухвинної кістки, стегно плода необхідно підняти вгору (вперед). У результаті цього сідниця, що розміщена нижче, народжується із промежини. Після народження сідниць руки на них знаходяться таким чином, щоб великі пальці лежали поряд вздовж крижів, а чотири інших пальці охоплювали б здухвинні кістки і стегна плода. Тракціями на себе і назад (вниз) акушер сприяє народженню тазу у косому розмірі при спинці, оберненій до симфізу. Таким чином тулуб плода народжується до пупка, а потім подальшими тракціями вилучається до нижнього кута передньої лопатки. У цей час голівка плода вступає у вхід тазу і пуповина може притиснутись до стінок тазу. Тому дії лікаря повинні бути швидкими і точними.

Як тільки з-під симфізу з’явиться нижній кут передньої лопатки, приступають до звільнення ручок. Спочатку вилучають задню ручку, як це роблять при класичній ручній допомозі. Потім, повернувши плід на 180°, таким же чином змінюють іншу ручку. Після цього виводять голівку прийомом Морісо-Левре.

Вилучення плода за ніжки. При повному ніжному передлежанні вилучення плода починають з захвату обох ніжок. Кожна ніжка обхвачується однойменною рукою таким чином, щоб великі пальці лежали по довжині ікроножних м’язів, а верхівки їх досягали підколінних ямок. По мірі тракції руки лікаря переміщаються спочатку на стегна, потім на таз плода, як при вилученні за ніжку. У подальшому виконують звільнення плечового поясу і послідуючої голівки плода.

Вилучення плода за пахвинний згин. Проводиться при чистому сідничному передлежанні, якщо сідниці стоять непосувно, вколотились у таз або знаходяться на тазовому дні. Вилучення плоду потрібно здійснювати згідно механізму фізіологічних пологів в тазовому передлежанні. При здійсненні І моменту пологів вивільняється до рівня пупка.

Вказівний палець однойменної руки (при першій позиції плода – лівої, при другій – правої) вводять у відповідний паховий згин плода, а великий палець розташовують на крижі. Вказівним пальцем виконують тракцію назад (вниз). Сила при тракції повинна бути спрямована на таз плода, а не на стегно, щоб не допустити його перелому. Оскільки палець, що виконує тракцію, швидко втомлюється, то для посилення потягу доцільно обхватити передпліччя кистю другої руки. Помічник натискає на дно матки з метою попередження розгинання голівки плоду. Після прорізання передньої сідниці, її потрібно припідняти вгору, з боку спинки плода увійти вказівним пальцем другої руки за паховий згин ніжки, що лежить позаду, і тракцією вниз низвести сідницю плода. Тракціями на себе за обидва пахових згини виводять таз плода.

Потім приступають до здійснення ІІ моменту операції. Тазовий кінець плода беруть обома руками таким чином, щоб великі пальці лежали вздовж крижів, а чотири останніх охоплювали б здухвинні кістки і стегна плода не вище пахової складки, і тракціями на себе і вниз виводять тулуб до рівня пупка.

Потім здійснюють ІІ момент пологів – виведення тулуба плоду до нижнього кута лопатки. Тільки після цього можна приступити до вилучення ручок і голівки плоду (ІІІ і ІV момент), що здійснюється за тими ж методами, що і при класичній ручній допомозі.

Інструментальне вилучення плода за паховий згин виконується за допомогою спеціального тупого крючка, який вводять у передній згин передньої сідниці. Тракції крючком і поетапне вилучення плода виконується таким же чином як і при вилученні пальцем. Оскільки існує велика загроза травматизації плода, вилучення крючком допускається тільки при мертвому плоді.

Ускладнення у матері і плода при вилученні плода за тазовий кінець:

– розриви м’яких тканин родового каналу (шийки матки, промежини);

– ушкодження лонного і крижово-здухвинного з’єднання;

– травми плода (пошкодження нижніх і верхніх кінцівок плода навіть до переломів);

– внутрішньочерепна травма, переломи ключиць плода.

Кесарський розтин - операція, при якій хірургічним шляхом розтинають вагітну матку та з неї вилучають плід з усіма його ембріональними утвореннями. Ця операція відома ще давніх часів. У Римській імперії (кінець VII віку до н. е.) заборонялось поховання вагітних жінок без попереднього вилучення дитини шляхом кесарського розтину.

Перший історично достовірний кесарський розтин на живій жінці був виконаний 21 квітня 1610 року хірургом Траутманом із Віттенбургу. У Росії перша операція кесарського розтину із сприятливим наслідком для матері та плода виконана Г. Ф. Еразмусом у 1756 році.

У 1780 році Данило Самойлович захистив першу дисертацію, присвячену кесарському розтину. Введення правил асептики і антисептики не покращили наслідки операції по тій причині, що смертність була зумовлена кровотечами або інфекційними ускладненнями, пов’язаними з тим, що кесарський розтин закінчувався без ушивання рани матки.

У 1876 році Г.Е.Рейн та незалежно від нього Е.Порро запропонували метод вилучення дитини з наступною ампутацією матки і очеревинним, або позаочеревинним ушивання культі шийки.

З 1881 року, після того як F. Kehrer зашив розріз матки трьохповерховим швом, починається новий етап становлення операції кесарського розтину. Її стали виконувати не тільки по абсолютним, але і по відносним показанням. Почались пошуки раціональної техніки операції, що і призвело до методики інтраперитоніального ретровезікального кесарського розтину, що є основною у даний час. Частота кесарського розтину в Україні за останні 30 років збільшилась у 10 разів і складає 9-15%. Ріст частоти операцій кесарського розтину в основному відбувся за рахунок повторних операцій, а також внаслідок частішого використання їх при тазових передлежаннях і внутрішньоутробній гіпоксії плоду.

Розрізняють абдомінальний кесарський розтин (sectio caesarea abdominalis) і піхвинний кесарський розтин (sectio caesarea vaginalis). Останній за сучасних умов майже не виконується. Виділяють також малий кесарський розтин, який виконується при терміні вагітності до 28 тижнів. Абдомінальний кесарський розтин може проводитися двома методами: внутрішньоочеревинно і позаочеревинно.

Внутрішньоочеревний метод кесарського розтину по виду розрізу на матці розділяють на:

1. Кесарський розтин в нижньому сегменті:

а) поперечним розтином;

б) повздовжнім розтином (істмікокорпоральний кесарський розтин).

2. Кесарський розтин класичний (корпоральний) із розрізом тіла матки.

3. Кесарський розтин із послідуючою ампутацією матки (операція Рейно-Порро).

Показання до кесарського розтину поділяються на абсолютні, відносні, поєднані та ті, що рідко зустрічаються. Абсолютними показаннями вважаються ті ускладнення вагітності та пологів, при яких застосування інших методів родорозрішення являє загрозу для життя жінки. Кесарський розтин за таких умов проводиться без врахування всіх необхідних умов і протипоказань.

При клінічній ситуації, коли не виключена можливість проведення пологів через природні родові шляхи, але вона пов’язана з високим ризиком перинатальної смертності, говорять про відносні показання до операції.

Поєднані показання об’єднують сукупність декількох патологічних станів, кожний з яких окремо не є приводом до оперативного втручання. До таких показань, що зустрічаються надзвичайно рідко відноситься кесарський розтин на помираючий жінці. Крім того, виділяють показання до кесарського розтину з доку матері і плоду.

І. Показання з боку матері: – анатомічно вузький таз ІІІ і IV ступеня звуженості (с. vera < 7см) і форми вузького тазу, які рідко зустрічаються (косозміщенний, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостазами і кістковими пухлинами та ін.); – клінічно вузький таз; – центральне передлежання плаценти;

– часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для термінового родорозрішення per vias naturalis;

– передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для термінового родорозрішення per vias naturalis;

– розрив матки, що загрожує або розпочався;

– два чи більше рубців на матці; – неспроможність рубця на матці;

– рубець на матці після корпорального кесарського розтину;

– рубцеві зміни в шийці матки і піхви;

– аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичні корекції;

– виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви;

– вади розвитку матки і піхви;

– стан після розриву промежини ІІІ ступеня та пластичних операцій на промежині;

– стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишковостатевих нориць;

– пухлини органів малого тазу, які заважають народженню дитини; – рак шийки матки;

– відсутність ефекту від лікування тяжких форм гестозу і неможливість термінового родорозрішення; – травматичні пошкодження тазу і хребта;

– екстрагенітальна патологія при наявності запису відповідного спеціалісту про необхідність

виключення ІІ періоду пологів згідно методичних рекомендацій;

– верифікований генітальний герпес.

ІІ. Показання з боку плоду: – гіпоксія плоду підтверджена об’єктивними методами дослідження при відсутності умов для термінового родорозрішення per vias naturalis;

– тазове передлежання плоду при масі його тіла більше 3700г при поєднанні з іншою акушерською патологією і високим ступенем перинатального ризику;

– випадіння пульсуючих петель пуповини;

– неправильне положення плоду після вилиття навколоплідних вод;

– високе пряме стояння стрілоподібного шва;

– розгинальне вставлення голівки плоду (лобне, передній вид лицьового);

– ліковане безпліддя при високому ризику перинатальної патології; – запліднення “in vitro”;

– стан агонії чи клінічна смерть матері при живому плоді;

– багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плоду.

Протипоказання до родорозрішення шляхом кесарського розтину: – екстрагенітальна і генітальна інфекції; – тривалість пологів більше 12 годин;

– тривалість безводного періоду більше 24 годин;

– піхвові обстеження (більше 3-х);

– внутрішньоутробна загибель плоду.

Умови для проведення операції: живий плід; – відсутність інфекції; – згода матері на операцію.

Підготовка до операції залежить від того у плановому порядку до початку пологової діяльності, чи у пологах вона проводиться. Потрібно відмітити, що у пологах нижній сегмент матки добре виражений, що полегшує виконання операції.

Якщо операція проводиться у плановому порядку, то заздалегідь слід підготувати все необхідне для переливання крові жінці та для реанімації дитини, що може народитися в асфіксії. Напередодні операції дають легкий обід (рідкий суп, бульйон з білим хлібом, кашу), увечері солодкий чай. Очищувальну клізму роблять увечері та вранці у день операції (за 2 години до операції). Амніотомію проводять за 1,5-2 години до операції. Напередодні операції на ніч дають снодійне (люмінал, фенобарбітал (0,65), піпольфен або дімедрол по 0,03-0,05г).

У випадку проведення операції кесарського розтину в екстреному порядку перед операцією при

повному шлунку його опорожнюють через зонд і ставиться клізма (при відсутності протипоказань: кровотеча, еклампсія, розрив тіла матки та ін.). У цих випадках анестезіологи завжди повинні пам’ятати про можливість регургітації кислого вмісту шлунку у дихальні шляхи (синдром Мендельсона). Сечу виводять катетером на операційному столі.

Найдоцільнішим методом знечулення є ендотрахіальний наркоз закисом азоту у поєднанні з нейролептичними і аналгетичними засобами.

У сучасному акушерстві найчастіше застосовують кесарський розтин поперечним розрізом в нижньому сегменті матки, оскільки цей метод дає найменшу кількість ускладнень. При проведенні кесарського розтину за таким методом спостерігається менша крововтрата, легше співвставити краї рани і зшити їх. Але це виявляється не завжди виправданим, особливо при наявності плода великих розмірів, коли вилучити його важко і стає перехід країв розрізу на ребра матки і травмування маткових артерій.

Техніка операції в нижньому сегменті поперечним розтином. Розріз передньої черевної стінки можливо проводити шляхом нижньої серединної чи верхньої серединної лапаротомії або по Пфанненштилю. Перші два розтини рекомендовані в ургентних випадках. При проведенні запланованого кесарського розтину можливий доступ по Пфанненштилю.

Вагітну матку виводять в операційну рану. В черевну порожнину вводять декілька стерильних серветок, зовнішній кінець яких прикріпляють затискачами до зовнішньої білизни. Матково-пузирну складку розсікають на 2см вище дна сечового міхура і тупо відсепаровують вгору і вниз. На передній стінці матки скальпелем роблять повздовжній розтин довжиною 1-2см, а потім тупо або за допомогою ножиць продовжують його до 12см. Через рану розривають амніотичні оболонки, і рукою, проведеною за нижній полюс голівки витягують плід. Пуповину розрізають між двома затискачами. Дитину передають акушерці. Якщо послід самостійно не відокремився, виконують ручне відокремлення та видалення посліду. Після цього проводять контрольну ревізію порожнини матки кюреткою і накладають шви, починаючи з країв рани пошарово:

1) м’язово-м’язові шви кількістю 10-12 на дистанції 0,5-0,6 см один від одного;

2) м’язово-серозні з зануренням в них швів першого ряду;

3) кетгутовий пезперевний серозно-серозний шов, який з’єднує обидва краї очеревини.

З черевної порожнини забирають всі інструменти, серветки, після цього пошарово зашивають стінку живота.

Основні етапи операції:

1. Розтин передньої черевної стінки та очеревини.

2. Розтин нижнього сегменту матки на 2см нижче міхурово-маткової складки.

3. Видалення плоду з порожнини матки.

4. Видалення посліду рукою та ревізія порожнини матки кюреткою.

5. Накладання швів на матку.

6. Перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки.

7. Ревізія черевної порожнини.

8. Зашивання передньої черевної стінки.

Техніка класичного (корпорального) кесарського розтину.

При недоношеній вагітності, з метою найбережнішого вилучення недоношеного плоду рекомендований істміко-корпоральний кесарський розтин, при якому після поперечного розсікання, відсепаровування і відведення за допомогою дзеркал пузирно-маткової складки матка розтиняється в нижньому сегменті повздовжнім розрізом, який потім продовжується до 10-12см. Подальші дії хірурга і метод зшивання рани матки аналогічні попередньо наведеній операції.

Корпоральний кесарський розріз в сучасному акушерстві використовується рідше. Його виконують при відсутності доступу до нижнього сегменту, або тоді, коли нижній сегмент ще не сформований, при вираженому варикозному розширенні вен в області нижнього сегменту, при передлежанні, низькому прикріпленні або повному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, а також при наявності рубця на матці після попередньо проведеного корпорального кесарського розрізу.

Передню черевну стінку розтинають по білій лінії животу пошарово. Розріз починають вище лобка, ведуть до пупка. Передню поверхню матки відгороджують від черевної порожнини серветками, щоб у неї не потрапили навкоплідні води. На передній стінці матки роблять повздовжній розтин довжиною близько 12см і через нього витягують плід за ніжку або головку, які захоплюють рукою.

Пуповину розтинають між двома затискачами. Дитину передають акушерці. Після цього витягують послід, перевіряють порожнину матки рукою або кюреткою, пошарово зашивають стінку матки (м’язово-м’язовим, серозно-м’язовим та серозно-серозним швами). Видаляють всі інструменти та серветки і зашивають пошарово стінку животу.

При давньому вилитті навколоплідних вод (більш як 10-12 годин), після численних піхвових досліджень і при загрозі інфекції або наявних її проявах бажано провести екстраперитоніальний кесарський розтин за методикою Морозова або кесарський розтин із тимчасовим обмеженням черевної порожнини по Смітту.

Техніка операції по Смітту. Розтин передньої черевної стінки проводять за Пфанненштилем (поперечний розріз) або виконують нижню серединну лапаратомію. Очеревина розтиняється на 2см вище дна сечового міхура. Міхурово-маткова складка розтинається на 1-2см вище сечового міхура, її листки відокремлюють до низу та уверх, що був звільнений нижній сегмент матки (на висоті 5-6см). Краї міхурово-маткової складки підшиваються до парієтальної очеревини зверху і знизу, а сечовий міхур разом з фіксованою складкою очеревини відтягується до низу. Напівмісячним розрізом проводять розтин порожнини матки. Далі операція виконується як звичайний кесарський розтин.

Техніка операції позаочеревинного кесарського розтину. Лапаратомія за методикою Пфаненштиля розрізом 14-15см. Далі розшаровують прямі м’язи живота, а пірамідальні розсікають ножицями. М’язи (особливо привий) розсувають вбік і відокремлюють від передочеревної клітковини, оголюють трикутник: ззовні – правий бік матки, зсередини – бічна міхурова складка, зверху – складка парієтальної очеревини. Далі відшаровують клітковину в ділянці трикутника, відокремлюються і відсуваються вліво сечовий міхур до оголення нижнього сегменту матки. В нижньому сегменті робиться поперечний розріз довжиною 3-4см, тупо розширяється до розмірів голівки. Плід витягують за голівку чи за ніжки при тазовому передлежанні. Відокремлюють послід, перевіряють цілість сечового міхура, сечоводів, зашивають стінки матки, пошарово ушивають рану передньої черевної стінки.

Операція по Рейно-Порро – це кесарський розтин з надпіхвовою ампутацією матки. В 1876 році Г.Е.Рейн експериментально обґрунтував, а Е.Порро виконав кесарський розтин в поєднанні з видаленням матки (операція мала попередити розвиток післяпологового інфекційного захворювання). У даний час цю операцію виконують дуже рідко.

Показаннями для її проведення служать: – інфікування порожнини матки;

– повна атрезія статевого апарату (неможливість стікання лохій); – випадки раку матки;

– атонічні кровотечі, які неможна зупинити звичайними методами;

– істинне прирощення плаценти; – міома матки.

Ведення післяопераційного періоду: -по закінченні операції відразу ж застосовують холод і вагу на низ живота на 2 години;

-з метою профілактики гіпотонічної кровотечі у ранньому після операційному періоді показане

внутрішньовенне введення 1мл (5 ОД) окситоцину або 0,02% – 1мл метилергометрину на 400мл 5% розчину глюкози на протязі 30-40 хвилин;

-з профілактичною метою рекомендується призначення антибіотиків широкого спектру дії після проведення проби на чутливість до них;

-знечулення на протязі 3-4 діб: промедол 2% – 1мл 4 рази підшкірнов першу добу після операції, 3 рази на другу добу і т. д.;

-у післяопераційному періоді ретельно слідкують за функцією сечового міхура та кишечника (катетеризація через кожні 6 годин, нормалізація рівня калію, прозерін);

-з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень показане бинтування нижніх кінцівок і застосування антикоагулянтів по показанням;

-підійматись хворій дозволяється у кінці першої доби, ходити на другу добу;

-годування грудьми при відсутності протипоказань через декілька годин;

-виписка з пологового відділення проводиться на 11-12 добу після операції;

-після виписки із стаціонару всі жінки з рубцем на матці повинні знаходитися на диспансерному обліку у жіночій консультації;

-на протязі першого року з моменту операції обов’язкова контрацепція: при неускладненому перебігу операції і післяопераційного періоду, та за умов нормального менструального циклу показане застосування внутрішньоматкових контрацептивів; в інших випадках перевага повинна надаватися синтетичним прогестинам;

-час настання послідуючої вагітності вирішується з урахуванням оцінки післяопераційного маткового рубця, але не раніше 2 років з моменту операції;

-УЗД при нормальному перебігу послідуючої вагітності необхідно проводити не менше 3-х разів (при взятті на облік, у терміні 24-28 тижнів вагітності і в терміні 34-37 тижнів);

-планова госпіталізація для підготовки до родорозрішення показана у терміні 36-37 тижнів гестації; -родорозрішення жінок з оперованою маткою доцільно виконувати у 38-39 тижнів вагітності;

Плодоруйнуючі операції застосовуються у даний час необхідністю вибору найбільш безпечного шляху для народження плода після його внутрішньоутробної смерті або при наявності життєздатного плода з тяжкими вадами розвитку.

Плодоруйнуючи операціями прийнято вважати такі операції, за допомогою яких зменшуються частини плода до розмірів, які надають йому можливість проходити через природні родові шляхи.

Плодоруйнуючи операції поділяються на 3 групи:

1. Операції, що зменшують об’єм плода (краніотомія, евісцерація).

2. Операції розчленування плода і вийняття його по частинам (декапітація, спондилотомія та екзартикуляція).

3. Операції, що зменшують об’єм плоду за рахунок максимального збільшення рухливості між окремими частинами тіла плода (клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок).

Прийнято виділяти операції за положенням плоду, при якому вони проводяться:

1. При повздовжньому головному передлежанні (краніотомія, клейдотомія).

2. При повздовжньому тазовому передлежанні (перфорація подальшої голівки).

3. При запущеному поперечному положенні (декапітація).

4. При поперечному або косому положенні (евісцерація, евентерація, спонділотомія).

До операцій, які застосовуються найчастіше, належить віднести краніотомію, декапітацію і клейдотомію, інші операції зустрічаються дуже рідко.

5. Краніотомія – це зменшення об’єму голівки та послідуюче її вилучення у зменшенному стані.

6. Декапітація – відокремлення голівки плода при запущеному поперечному положенні.

7. Клейдотомія – розсікання однієї або обох ключиць для зменшення об’єму плечового поясу.

8. Спонділотомія – розсічення хребців.

9. Евісцерація та евентерація – видалення внутрішніх органів грудної клітини та черевної порожнини.

Краніотомія - операція, за допомогою якої досягається зменшення об’єму передлеглої або подальшої голівки з послідуючим її видаленням в зменшеному стані. Вона може бути виконана на мертвому, у виняткових випадках – на живому плоді.

Показання для проведення краніотомії:

1. Наявність мертвого або нежиттєздатного плода з тяжкими вадами розвитку при клінічно або анатомічно вузькому тазі, слабкості родової діяльності, рубцевих звуженнях піхви, пухлинах піхви, що призводить до надмірного затягування пологів.

2. Загроза для життя матері при мертвому плоді, несприятливому вставленні голівки, лобовому передлежанні, літцманівському вставлення голівки і відсутності умов для кесарського розтину, вакуум-екстракції плоду або накладання акушерських щипців.

3. Стан матері, що вимагає негайного родорозрішення (серцево-судинні захворювання, еклампсія, деякі випадки передчасного відшарування плаценти та ін.) за умов мертвого плоду.

Показання для краніотомії при живому плоді виникають дуже рідко – лише в тих ситуаціях, при яких показане негайне родорозрішення, а виконати кесарський розтин немає умов. До них від

носять ті ж показання, що й при мертвому плоді.

Умови для виконання краніотомії:

1. Розкриття маткового зіву не менше, ніж на 6 см.

2. Відсутність плодового міхура.

3. Мертвий плід.

4. Розмір істинної кон’югати не менше 6,5см.

5. Голівка плоду фіксована до входу в малий таз.

Необхідний інструментарій: вагінальні дзеркала, кульові щипці або щипці Мюзо, ложечки Фолькмана або кюретки, перфоратор Бло, краніокласт, ножиці Зібольдта або Феноменова.

Операція проводиться під загальним знеболенням. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і продезинфікувати зовнішні статеві органи і піхву.

Техніка операції складається з трьох етапів:

1. Перфорація голівки.

2. Ексцеребрація.

3. Краніоклазія.

Перфорація голівки виконується в такому положенні жінки, яке використовується для усіх вагінальних операцій, і складається з наступних моментів:

1. Введення дзеркал у піхву та оголення голівки.

2. Захвачування шкіри голівки щипцями та її фіксація.

3. Власне перфорація.

Перфорація голівки. Шкіру голівки плода між щипцями розсікають у поперечному напрямку ножицями і трошки відшаровують від кісток черепа. Під контролем зору перфоратор вводять в область шва або тім’ячка у складеному вигляді і виводять у розкритому, що розширює перфораційний отвір. При лицьовому передлежанні перфорація виконується через рот, при лобному – через очницю, при подальшій голівці – через великий потиличний отвір.

Ексцеребрація спрямована на вилучення мозкової речовини через перфораційний отвір.

Спочатку кюреткою мозок руйнують, а потім вилучають за допомогою великої кюретки.

Краніоклазія - операція вилучення перфорованої і зменшеної в об’ємі голівки за допомогою краніокласта. Якщо такої необхідності немає, обмежуються перфорацією та ексцеребрацією, після чого плід народжується сам.

Операція складається з трьох моментів: – введення і розміщення ложок краніокласта (першою вводять внутрішню ложку через перфораційний отвір випуклістю, оберненою до обличчя, другою – зовнішню ложку, за тими ж правилами, що й першу ложку, і розміщують її на обличчі); – замикання гілок;

– вилучення голівки (характер і напрямок тракцій ті ж, що й при акушерських щипцях).

Перфорація подальшої голівки виконується після невдалого застосування ручної допомоги при загиблому плоді або гідроцефалії.

Декапітація – це операція, при якій проводять відокремлення голівки в ділянці шийних хребців від

тулубу плода з послідуючим їх вилученням через природні родові шляхи.

Показання: запущене поперечне положення плода.

Умови для декапітації: – повне відкриття маткового зіву; – доступність шиї плода; – розміри таза, достатні для проходження плода.

Необхідний інструментарій: гачок Брауна, ножиці Зібольда або Феноменова, щипці Мюзо.

Операція обов’язково виконується під наркозом. Перед операцією повинен бути випорожнений сечовий міхур.

Техніка операції складається з трьох етапів:

1-й етап – введення і розміщення декапітаційного гачка. Він складається з трьох моментів:

1. Захват ручки, що випала, помічником і відведення її в сторону, протилежну тій, де знаходиться голівка; якщо ручка не випала, операцію розпочинають з другого моменту.

2. Введення у піхву руки і захват шийки плода.

3. Введення і розміщення декапітаційного гачка.

2-й етап – власне декапітація. Спочатку поворотом гачка на 90° зламують шийні хребці, потім під контролем внутрішньої руки м’які частини шиї плода розсікають ножицями. При цьому декапітаційний гачок підтягують до виходу з піхви.

3-й етап – вилучення розчленованого плода. Підтягуючи тулуб за ручку, порівняно легко його вилучають. При виведенні голівки остання помічником фіксується до входу в малий таз зовнішніми прийомами, після чого у піхву вводять дзеркала, голівку захоплюють щипцями Мюзо і розпочинають її вилучення. Якщо можливо, її вилучають ручними прийомами. При виникненні труднощів під час вилучення ручними прийомами голівку перфорують з подальшою ексцеребрацію і краніоклазією.

Клейдотомія. Суть операції полягає у розтині однієї або обох ключиць для зменшення об’єму плечового поясу.

Показання: великий плід при малому тазі або плід середніх розмірів при вузькому тазі.

Умови: народження голівки.

Техніка: у піхву вводять 4 пальці лівої руки і визначають передню ключицю, яку розтинають ножицями. Таким самим чином виконують і розтин задньої ключиці. При односторонній клейдотомії обвід плечового поясу зменшується на 2,5-3 см, при двосторонній – на 5-6 см.

Спонділотомія – операція, під час якої розтинається хребет плода у грудній чи поперековій області. Вона рідко має самостійне значення. Виконується у випадках, коли декапітація не може бути виконана або як попередній чи подальший етап при евісцерації.

Показання: запущене поперечне положення плода, коли не можна досягти його шиї.

Умови: повне розкриття шийки матки, мертвий плід.

Необхідні інструменти: гачок Брауна, ножиці Зібольда, щипці Мюзо.

Техніка: у дзеркалах оголюється передлегла частина хребта, шкіру захоплюють щипцями Мюзо. Розтинають шкіру, потім хребет і після цього тулуб розчленовують на дві частини, кожну з яких послідовно вилучають. Якщо спондилотомію проводять після евентерації або евісцерації, тоді через отвір у черевній порожнині або грудній клітині вводять гачок Брауна і хребет зламлюють, як при декапітації. М’які тканини перетинаються ножицями.

Евісцерація (евентерація). Операція спрямована на зменшення об’єму плода шляхом вилучення зруйнованих внутрішніх органів.

Показання: мертвий плід при поперечному положенні, коли не можна досягти його шиї.

Умови: повне розкриття шийки матки.

Техніка проведення полягає у послідовному здійсненні чотирьох мрментів.

Перший момент – введення лівої руки у вагіну і відшукування місця для перфорації стінки тулуба (грудної клітини або черевної порожнини).

Другий момент – введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.

Третій момент – перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розтинають одне або два ребра.

Четвертий момент – через утворений у тулубі отвір абортцангом або іншим інструментом поступово вилучають зруйновані органи черевної або грудної порожнини.

Краніотомія, декапітація і клейдотомія відносяться до типових ембріотомій; спонділотомія та евісцерація (евентерація) – до атипових ембріотомій.

Після кожної плодоруйнуючої операції необхідно ретельно перевірити цілісність родових шляхів (провести ручне обстеження порожнини матки) і сечового міхура (шляхом катетеризації).

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 913 | Нарушение авторских прав