АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинико-морфологическая классификация (за Шпренгелем)

Простой (катаральный) аппендицит. Отросток выглядит нормальным или кое-где гиперемованым и отекшим. На серозной оболочке эксудата нет. В слизистой оболочке могут быть очаговые кровоизлияния и извъязления. Надо помнить, что катаральные изменения в аппендиксе могут быть вторичными, обусловленными другой патологией брюшной полости.

Флегманозний аппендицит. При этой форме, как правило, является обструкция отростка. Он отекший, гиперемованый, напряженный, утолщен, уплотнен, местами покрытый фибринозными наслоениями. Иногда отросток сдутый, определяется флюктуация в нем, в просвете его есть гной (эмпиема отростка). В брюшной полости определяется серозный, серозно-гнойный или гнойный эксудат.

Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки аппендикса. Отросток утолщен, землисто-серого цвета, с гнойными и фибринозными наслоениями. Стенка его дрябла, легко может наступить перфорация. Париетальная брюшина часто бывает измененная: отекшая, инфильтрированая, обложенная фибрином.

Перфоративний аппендицит. Стенка отростка перфорируется в месте, где есть некроз. В брюшной полости определяется гнойный выпот с зловонным каловым запахом. Перфоративное отверстие часто расположенное возле верхушки на стороне, противоположному от зыбь, где кровоснабжение скудное. Перфорация аппендикса у детей раннего возраста приводит к распространенному перитониту. Париетальная брюшина отекшая, гипереимированая, утолщенная, легко рвется.

В отдельности выделяют такую форму, как апендикулярний инфильтрат. Он состоит из инфильтрованого отростка, петель тонкой кишки, сальника, слепой кишки и представляет собой плотный, болевой конгломерат.

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей. Ведущим симптомом острого аппендицита есть боль в животе. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, боль сначала возникает возле пупка. Боль постоянная, ноющая, с течением времени интенсивность ее возрастает, становится пульсирующей. Через несколько часов боль перемещается в правую подвздовшную область - симптом Кохера. Спустя некоторое время боль может исчезать, это поясняется некрозом нервных окончаний в отростке при гангренозном аппендиците. Более поздний, если возникает перитонит, боли восстанавливаются и становятся более интенсивными.

Больные отказываются от пищи, в них возникает тошнота, рвота (одно-двукратная). Повышается температура к субфебрильних цифрам. В некоторых больных возникает задержка стула или понос. Ребенок с острым аппендицитом выглядит больным: ходит медленно, сутулится, щадит правую ногу при хождении, ложится в кровать очень осторожно, в кровати занимает вынужденное положение (на правой стороне с поджатыми к животу ногами), выражение лица страдальческое.

При осмотре ребенка определяют сухость языка и губ, тахикардию. Характерным есть симптом "ножниц" - расхождение температуры и пульса (в норме при повышении температуры на 1 градус частота пульса возрастает на 10 ударов, при аппендиците - частота пульса значительно опережает повышение температуры).

Осмотр живота: при неосложненном аппендиците живот имеет обычную форму, но щадит в акте дыхания. При пальпации определяют классические симптомы: локальная болезненность в правой подвздошной области - симптом Филатова, пассивное напряжение мышц, симптом Щоткина-Блюмберга (резкое усиление боли в правой подвздовшной области при быстром отрыве погруженной в брюшную стенку руки). Иногда положительными есть и другие симптомы раздражения брюшины: Ровзинга (симптом вызова висцеральной боли путем перемещения газов в обратном направлении от сигмовидной кишки к слепой), Воскресенського (симптом "рубашки" - под местом остановки скользящих движений возникает колебание брюшной стенки и локальная боль), Ситковского (усиление боли при перемещении больного из положения на спине в положении на левой стороне), Роздольського (резкая боль при перкуссии в правой подвздошной области), Бартомье-Михельсона (усиление боли при пальпации правой подвздовшной области в положении на левой стороне), Образцова (при погружении руки в правой подвздовшной области больной не сможет поднять испрямленную ногу из-за резкой болезненности) и др. При аускультации живота проявляются ослабление перистальтичних шумов.

Больным с подозрением на острый аппендицит измеряют ректальную температуру, при аппендиците она повышенная более 0,6-1°С в сравнение с аксилярной.

При пальцевом ректальном исследовании у больных с острым аппендицитом выявляют болезненность правой стенки прямой кишки, невозможность свести пальцы при бимануальном исследовании, иногда проявляют инфильтрат, свисания прямой кишки. Кроме того, хирург может обнаружить у девочек патологию внутренних половых органов.

Дополнительные исследовательские приемы. В общем анализе крови характерные воздержанный лейкоцитоз (11-15 тыс.), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Кроме того, больным назначают общий анализ мочи (для дифференциальной диагностики с патологией почек и мочевыводящих путей), иногда - рентгенологическое исследование. Довольно информативным есть ультразвуковое исследование, термография, электроиография передней брюшной стенки. В сомнительных случаях окончательно решить вопрос диагностики острого аппендицита позволяет лапароскопия.

Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста характеризуется преобладанием общих симптомов над местными, что обусловлен генерализованой реакцией детского организма на воспалительный процесс любой локализации. Эти симптомы (беспокойство, температура, рвота) характерные для многих заболеваний, не только для аппендицита. Этим обусловленная сложность диагностики аппендицита у детей раннего возраста.

Тяжесть диагностики поясняется также затрудненным сбором анамнеза и отрицательной реакцией ребенка на его осмотр. Если у детей старшего возраста важное значение имеют жалобы на боль в правой подвздовшной области, то у детей первых трех лет жизни прямых данных о болях нет и судить о них можно лишь за косвенными признаками. Наиболее важным признаком есть изменение поведения ребенка. Ребенок становится неспокойным, капризным, малоконтактным. У него нарушается сон, ребенок перестает играться, отказывается от пищи. Если иметь притрагиваться к животику, беспокойство ребенка усиливается.

У ребенка повышается температура тела, которая, в отличие от старших детей, достигает 38-39°С. Довольно часто возникает рвота, при чем у детей раннего возраста она многоразовая. Рвота в начале заболевания носит рефлекторный характер, не приносит облегчения. Содержимое рвотных масс - желудочное. Более поздняя рвота обусловлена интоксикацией.

Приблизительно в 15-20% больных детей раннего возраста отмечается редкий стул, встречается чаще, чем больше выраженные деструктивные изменения в червеобразном отростке.

При объективном осмотре ребенка определяют тахикардию, сухость губ и языка. Симптом расхождения пульса и температуры для детей первых лет жизни не характерный. При осмотре живота обращают внимание на то, что ребенок щадит живот в акте дыхания.

Наиболее важным в диагностике острого аппендицита есть определение трех классических симптомов при пальпации живота: локальная боль в правой подвздовшной области (симптом Филатова), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздовшной области (defanse musculaіre), симптом Щеткина-Блюмберга. Выявление этих симптомов затруднене у детей до трех лет из-за отрицательной реакции ребенка на осмотр. При пальпации живота ребенок плачет, кричит, при этом активно напрягает мышцы передней брюшной стенки и определить симптомы аппендицита невозможно. Поэтому очень важно при осмотре ребенка уметь успокоить его, найти контакт с ним, отвлечь его внимание. Пальпацию следует проводить теплыми руками, не спеша, нежно, начинать ее надо с неболевого участка (левая подвздовшная область) и проводить по течению толстой кишки против часовой стрелки. Для определения пассивного напряжения мышц живота проводят сравнительную пальпацию живота в правой и левой подвздовшней области. Если невозможно исключить негативизм ребенка, проводят пальпацию живота во сне (естественно или медикаментозно). В сне активное напряжение мышц снимается, но остается локальная боль и пассивное напряжение. Для медикаментозного сна применяют седативные препараты парентерально (седуксен, сибазон, дроперидол, реланиум, рогипнол и др.)

Симптом Щоткина-Блюмберга и прочие симптомы раздражения брюшины у маленьких детей определить удается редко, но в них довольно информативным есть симптом дозированной перкуссии по (Шуринковым). При аускультации живота перистальтические шумы ослабленные и замедленные, а при наличии перитонита могут вообще не прослушиваться.

Пальцевое ректальное исследование имеет большое диагностическое значение у детей старшего возраста, у младших детей можно определить лишь апендикулярный инфильтрат, который встречается редко. Но ректальное исследование следует проводить всем детям с подозрением на аппендицит, так как оно помогает отдиффиринцировать другие заболевания (копростаз, кишечную инфекцию, инвагинацию и др.).

Всем больным с подозрением на аппендицит проводят очистительную клизму. После этого более легко определяется локальная боль, а также она позволяет провести дифференционную диагностику с копростазом.

При измерении аксилярной и ректальной температуры проявляют разность большее 0,6°С, обнаруживается не так часто, как у старших детей.

В общем анализе крови изменения определяются более выраженные, чем у старших детей: лейкоцитоз (от 15 до 20 тыс.) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (к молодым формам и миелоцитов).

Необходимо помнить, что клиническая картина острого аппендицита может быть очень вариабельной в зависимости от расположения отростка.

Ретроцекальное расположение. При этой форме расположения заболевание протекает с признаками выраженной интоксикации при слабо выраженных местных симптомах. Локальная боль при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки выраженные значительно меньшее, чем при типичном расположении отростка. Более поздним появляются перитонеальные симптомы.

Ретроперитонеальное расположение. Боли появляются в правом поясничном участке, могут иррадировать в половые органы или в сторону мочеточника, который вызовет дизурические явления. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, неболевой на все протяжении, симптом Щоткина отрицательный. Положительным является симптом Кохера. При пальпации в правом поясничном участке выраженная боль, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацького.

Тазовый аппендицит. Характерные боли внизу живота, над лоном, которые иррадируют с уретры, в яичко (правую половую губу), прямую кишку. В больных возникает понос или учащенное болевое мочеиспускание. При пальпации живота боль и напряжение мышц проявляется над лоном. Большую помощь в диагностике дает пальцевое ректальное исследование, при котором проявляется резкая боль, нависання или инфильтрат в тазе. В общем анализе мочи часто определяют протеинурию, лейкоцитурию, эпителий, эритроциты.

Левосторонний аппендицит. Такое расположение может быть обусловлено мобильной слепой кишкой, незавершенным поворотом "средней кишки", обратным расположением внутренних органов. Встречается в 0,5% случаев. Клинические проявления такие же, как и при правостороннем расположении, но местные проявления локализуются слева.

Подпеченочный аппендицит. Клиническая картина напоминает деструктивный холецистит: многоразовую рвоту, боли в правом подреберье, локальная боль и напряжение мышц здесь же, положительный симптом Ортнера. Иногда возникает легкая иктеричность кожи. Нижние отделы живота не болевые, мягкие при пальпации.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей вызыват значительные трудности, поскольку аппендицит имеет общие симптомы с многими соматическими, инфекционными, урологическими и хирургическими заболеваниями.

Воспалительные и инфекционные заболевания: острый неспецифичный мезаденит; острая респираторная вирусная инфекция; пневмония; острый отит; кишечные инфекции; псевдотуберкульоз; острый гепатит; детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит).

Хирургические заболевания органов брюшной полости: копростаз; функциональная спастическая кишечная непроходимость (кишечная колика); обтурационная кишечная непроходимость; инвагинация кишечника; острый холецистит; язвенная болезнь; острый панкреатит; опухоли брюшной полости; болезнь Крона; мембрана Джексона; спайка Лейна; незавершенный поворот "средней кишки".

Урологические заболевания: мочекаменная болезнь; нефроптоз; гидронефроз; острый пиелонефрит; острый цистит.

Гинекологические заболевания: первичный пельвиоперитонит; передменструальные боли; гематокольпос, гематосальпинкс; апоплексия яичника; заворот, опухоли внутренних половых органов.

Системные заболевания: ревматизм; геморагический васкулит; сахарный диабет.

Лечение острого аппендицита оперативное. Показание к операции хирург ставит на основании клиники и проведенной дифференционной диагностики. В сомнительных случаях решить вопроса об операции помогает динамическое наблюдение больного. Но наблюдение и обследование больного должно быть проведено в сжатые сроки, во избежание тяжелых осложнений. В сложных для диагностики случаях хирург стоит перед дилеммой: оперировать больного или отложить операцию. При лишней операции может ухудшиться ход другого заболевания, при задержке операции возникнет нежелательное осложнение, которое может привести к неблагоприятному последствию. В этих случаях большую помощь может предоставить лапароскопия. Если возможности провести лапароскопию нет, при невозможности исключить острый аппендицит у ребенка показано неотложное оперативное вмешательство.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 518 | Нарушение авторских прав