АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология и патогенез ФРЖП и СФО

В зависимости от этиологического фактора различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.

Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем до 15% случаев. Как правило, это молодые пациенты, женского пола, астенической конституции.

В большинстве случаев функциональные нарушения носят вторичный характер. Они могут быть следствием различных аномалий развития или приобретенной органической патологии билиарной системы, либо обусловлены заболеваниями других органов пищеварения, чаще - поджелудочной железы, желудка или кишечника.

В основе дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежит нарушение нейро-гуморальной регуляции моторики и тонуса желчных путей, развившихся в результате конституциональной предрасположенности, психоневротических, алиментарных, инфекционных, интоксикационных, аллергических воздействий, эндокринной недостаточности и других причин.

Важная роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам и стрессовым ситуациям. Психогенные факторы реализуют свое влияние на желчный пузырь и желчные пути через корковые и подкорковые структуры, нервные центры продолговатого мозга, гипоталамуса. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза. Психосоциальные факторы и социальная дезадап­тация, в сочетании с генетической предрасположенностью определяют характер моторных нарушений и способствуют формированию висцеральной гиперчувствительности. В свою очередь, функциональные нарушения билиарного тракта влияют на психоэмоциональное состояние пациента, снижают качество жизни. Морфологические изменения в структуре билиарной системы при первичных дисфункциях желчного пузыря и желчных путей не выявляются.

Нарушение взаимодействия между центральной нервной системой и пери­ферическими регуляторными механизмами не только приводит к дисфункции билиарной системы, но и сопровождается различными нейропсихическими от­клонениями. У таких пациентов часто выявляют так называемые соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии. Повторные стрессы, отрицательные эмоции сопровождаются нарушением подвижности нервных процессов в коре головного мозга, ослаблением регуляции высших вегетативных центров, формированием очагов «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации. У пациентов, особенно с лабильной нервной системой, формируются стойкие нарушения в системе адаптации гипоталамус - гипофиз ­надпочечники - цитокины. Дискоординации нейрогуморальных механизмов регуляции способствует и общее снижение адаптационных возможностей организма, обусловленных как наследственными факторами, так и приобретенной патологией. Генетические факторы предопределяют слабость механизмов, регулирующих функции ЖКТ, и в определенной мере объясняют избирательность поражения того или иного органа и билиарной системы, в частности.

При функциональных нарушениях билиарного тракта большое значение придают дисфункции автономной (вегетативной) нервной системы. Дисбаланс регуляторной функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы приводят к нарушению двигательной активности и синхронности функционирования желчного пузыря и сфинктеров ЖВП.

По мнению одних авторов, в основе вегетативной дисфункции у больных с билиарной пато­логией лежит преобладание парасимпатического тонуса, что подтверждается развитием гипокинезии желчного пузыря после ваготомии. По мнению других ­избыточная реактивность надсегментарных вегетативных структур реализуется преимущественно через симпатический отдел вегетативной (автономной) нервной системы, что приводит к нарушению адекватного взаимодействия между симпатико-адреналовыми и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Это мнение подтверждают результаты исследований, свидетельствующих о том, что в группе больных с дисфункцией желчного пузыря по сравнению с контрольной отмечено достоверное повышение адреналина и норадреналина (в желчи, крови и моче) в сочетании с изменениями гуморальной регуляции (снижение содержания в крови коpтизола и повышение трийодтиронина, иммунореактивноro инсулина, тестостерона, гистамина, серотонина, эндорфинов).

Ведущая роль в развитии дисфункции желчного пузыря и желчных путей принадлежит недостаточности интестинальных гормонов, в первую очередь хо­лецистокинина. Это отмечается при хроническом гастрите со сниженной секре­торной функцией, дуодените, дуоденостазе, оперативных вмешательствах в области гастродуоденальной зоны. Нарушение выработки рилизинг-факторов при заболеваниях поджелудочной железы и проксимальных отделов тонкой кишки может быть одной из причин развития моторной дисфункции билиарного тракта. В развитии моторной дисфункции желчного пузыря и желчных путей имеет значение снижение уровня стимулированной секреции холецистокинина и чувствительности к холецистокинину нервно-мышечного аппарата билиарной системы. Получены данные, свидетельствующие о возможности сенсибилизации лимфоцитов к холецистокинину, в результате чего накапливаются антитела к этому гормону, происходит его инактивация и развивается холецистокининовая недостаточность.

Кроме холецистокинина, развитию моторных нарушений способствует сни­жение продукции и других, гастроинтестинальных нейропептидов - гастрина, секретина, мотилина, дефицит которых отражается на сфинктерном аппарате билиарного тракта. Снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции, так и с уменьшением мышечной массы самой стенки желчного пузыря.

В развитии моторных нарушений имеют значения гормональные дис­функции со стороны щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных желез. У больных сахарным диабетом развивается гипотония желчного пузыря, обозначаемая как синдром диабетического нейрогенного желчного пузыря, связаная с диабетической нейропатией, а также непосредственным влиянием гипергликемии на моторику желчного пузыря. Повышение уровня прогестерона также влияет на чувствительность желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей к холецистокинину. Этот факт позволяет объяснить преобладание лиц женского пола среди пациентов с билиарной патологией и дисфункцией билиарного тракта.

В 85-90% случаев дисфункции билиарного тракта носят вторичный харак­тер. Чаще всего они сопровождают заболевания гепатобилиарной системы (ге­патиты и циррозы печени, острый и хронический холецистит, холестероз желчного пузыря, холелитиаз, холангит, аномалии развития и расположения желчного пузыря и желчных протоков, паразитарные инвазии). Однако нередко функциональные нарушения желчного пузыря и желчных путей выявляются на фоне других заболеваний органов пищеварения, таких как хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, панкреатит, синдром раздраженного кишечника. Вторичные дисфункции билиарного тракта могут наблюдаться также при диэнцефальных расстройствах, сахарном диабете, предменструальном и климактерическом синдроме, беременности, ожирении, нарушении кальциевого обмена.

Различные инфекции и паразитарные инвазии (вирусы гепатита А и В, лямблии, описторхии), воздействуя непосредственно на нервно-мышечный аппарат, или за счет интоксикации могут нарушать моторную функцию желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

Морфологические исследования при хроническом холецистите выявляют воспаление в стенке желчного пузыря с поражением нервных окончаний. Под влиянием воспалительных циотокинов повышается чувствительность рецепторного аппарата к различным раздражителям. Вследствие вовлечения в воспалительный процесс интрамурального нервного сплетения происходит постоянная ирритация периферических нервных окончаний сначала на сегментарном, а затем и надсегментарном уровнях вегетативной нервной системы с формированием моторных нарушений билиарного тракта и болевого синдрома. При хроническом холецистите воспалительный процесс наряду с моторными нарушениями часто сопровождается изменениями в физико-химических и биохимических свойствах желчи, позволяющими расценивать их как начальную стадию ЖКБ. При этом гипомоторная дисфункция желчного пузыря является разрешающим фактором билиарного литогенеза.

Установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, обсемененности Helicobacter pylori и состоянием моторики желчного пузыря у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Билиарная дисфункция часто является одним из проявлений сочетанных рефлюксных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта. У таких пациентов в 50-60% случаев выявляется дуоде­нальная гипертензия, являющаяся причиной дуоденобилиарных рефлюк,?ов. Повышение базального давления сфинктера Одди способствует развитию билиарно-панкреатического или панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса, что осложняет течение билиарных дисфункций.

После холецистэктомии в 70-80% случаев наблюдаются различные мотор­ные нарушения в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта. для боль­шинства больных, перенесших холецистэктомию, характерно функциональное расстройство сфинктера Одди в виде повышения его тонуса. Это способствует развитию билиарной гипертензии, косвенным признаком которой является расширение холедоха.

После ваготомии в первые шесть месяцев отмечается выраженная гипото­ния желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина, мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения носят постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней.

В патогенезе развития функциональных нарушений билиарного тракта играет роль местная аллергизация желчного пузыря и желчных путей бактериальными токсинами, химическими и лекарственными воздействиями. Развитию дисфункции желчного пузыря способствует применение миотропных спазмолитиков, нарушение режима питания, различные погрешности в диете, редкие приемы пищи, злоупотребление алкоголем, жирными и жареными блюдами, крепкими напитками.

К развитию ФРЖП и СФО ведут:

- холецистэктомии – одна из наиболее частых причин дисфункции сфинктера Одди;

- психоэмоциональные стрессы, вызывающие вегетативный дисбаланс;

- ожирение;

- малоподвижный образ жизни;

- нарушение режима питания (редкие приемы пищи, злоупотребление жирной и жареной пищей, отсутствие в пище растительной клетчатки, которая способствует опорожнению желчного пузыря);

- беременность и дизовариальные нарушения;

- рефлекторные влияния со стороны пораженных органов брюшной полости;

- врожденные аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей;

- наследственная предрасположенность.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 455 | Нарушение авторских прав