АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ. Кафедры внутренних болезней № 1, № 2

Кафедры внутренних болезней № 1, № 2

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

ТЕМА: “ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ”

Утверждена на межкафедральном

методическом заседании по терапии

Протокол №

“_____”__________2007г.

Зав. кафедрой внутренних болезней № 1

д.м.н., проф.______________ А. Шульман.

Зав. кафедрой внутренних болезней № 2

д.м.н., проф.________ Ю. А. Терещенко

Составитель:

к.м.н., доцент Т. Ю. Большакова

Красноярск 2007

1. Тема занятия: “ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ”.

2. Значение изучения темы. Инфекционный эндокардит (ИЭ) – одно из основных заболеваний, угрожающих жизни. Это злободневная проблема в связи с ростом частоты, сохранением высокой летальности. Диагноз инфекционного эндокардита может быть весьма сложным и требовать дифференциального диагноза с другими заболеваниями сердца. Недостаточная осведомленность в данной области нередко приводит к серьезным ошибкам в диагностике и лечении.

Поэтому учебное значение данной темы: иметь представление о этиопатогенезе, лечении, прогнозе трудоспособности больных с ИЭ. Профессиональное значение темы: подготовка высокоспециализированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах этиопатогенеза, лечения ИЭ. Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за своевременную диагностику и адекватную терапию ИЭ.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний о разнообразии клинических проявлений инфекционного эндокардита обучающийся должен уметь диагностировать и назначить адекватную терапию при ИЭ. Для этого необходимо знать основные клинические симптомы и синдромы при ИЭ, уметь собрать жалобы и анамнез у пациента с ИЭ, приобрести навыки физикального исследования, уметь интерпретировать данные дополнительных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии, лабораторные) при ИЭ.

4. План изучения темы:

4.1. Контроль исходного уровня знаний – 20 мин.

4.2. Самостоятельная работа у постели больного, запись в историю болезни – 60 мин.

4.3. Разбор курируемых больных с преподавателем – 70 мин.

4.4. Решение ситуационных задач – 20 мин.

Основные понятия и положения темы

Инфекционный эндокардит (ИЭ) воспалительное заболевание миокарда инфекционной природы с преимущественным поражением клапанов сердца (реже пристеночого эндокарда и крупных сосудов).

Этиология. Течение инфекционного эндокардита характеризуется чрезвычайно широким спектром возбудителей, вызывающих заболевание. Это бактерии, грибы, вирусы, риккетсии, хламидии, микоплазма и др. Чаще всего причиной заболевания являются стрептококки, на долю которых приходится до 60–80% всех случаев инфекционного эндокардита. Причем наиболее распространенным возбудителем из этой микробной группы (30–40%) является зеленящий стрептококк (Streptococcus viridans), который обычно ассоциируется с подострым течением заболевания.

На втором месте по значимости в этиологии инфекционного эндокардита (10–27%) стоит золотистый стафилококк (St. aureus), инвазия которого наступает на фоне хирургических и кардиохирургических вмешательств, в том числе при проведении инвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы, а также остеомиелита, абсцессов различной локализации, наркомании. Инфекционный эндокардит, вызванный золотистым стафилококком, отличается острым течением заболевания и частым поражением интактных клапанов.

Энтерококковые инфекционные эндокардиты, частота которых за последние 20 лет значительно увеличилась, характеризуются злокачественным течением и устойчивостью к большинству широко используемых антибиотиков. Энтерококковые эндокардиты встречаются у больных, перенесших полостные операции на брюшной полости или гинекологические операции.

В последние годы возрастает частота инфекционных эндокардитов, вызываемых грамотрицательной микрофлорой (кишечная, синегнойная палочки, микроорганизмы группы НАСЕК). Это связано, прежде всего, с увеличением числа инъекционных наркоманов, больных, страдающих хроническим алкоголизмом и психическими заболеваниями. В этих случаях заболевание, как правило, протекает с тяжелым поражением эндокарда, не поддающимся лечению антибиотиками, а также частыми артериальными тромбоэмболиями. В связи с возрастающим употреблением наркотиков, частотой иммунодепрессивных состояний, в том числе вызванных длительным употреблением цитостатиков, возрастает значение полимикробной этиологии инфекционного эндокардита.

Патогенез. По современным представлениям инфекционный эндокардит развивается в результате сложного взаимодействия трех основных факторов: бактериемии; повреждения эндотелия; ослабления резистентности организма.

Бактериемия — это циркуляция тех или иных инфекционных агентов в кровяном русле. Источником бактериемии могут служить разнообразные очаги хронической инфекции в организме (тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы, отит, остеомиелит, фурункулез, проктит и др.); любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, мочеполовых органах, сердце, сосудах и даже экстракция зубов; инвазивные исследования внутренних органов, в том числе катетеризация мочевого пузыря, бронхоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия, любые манипуляции в ротовой полости, ирригоскопия и др.; несоблюдение стерильности при парентеральных инъекциях (например, у наркоманов).

Повреждение эндотелия. При вторичном инфекционном эндокардите, развивающемся на фоне уже сформировавшегося приобретенного или врожденного порока сердца, пролапса митрального или трикуспидального клапана и других заболеваний клапанного аппарата, практически всегда имеет место более или менее выраженное повреждение эндотелия.). При наличии исходно неизмененных клапанов (первичный инфекционный эндокардит) существенное значение в повреждении эндотелия приобретают гемодинамические нарушения и метаболические расстройства, характерные, например, для больных АГ, ИБС, ГКМП и лиц пожилого и старческого возраста.

Ослабление резистентности организма происходит под влиянием переутомления, переохлаждения, длительно текущих заболеваний внутренних органов, других неблагоприятных факторов окружающей среды. При этом решающее значение имеют изменения иммунного статуса.

На поверхности эндокарда формируются вегетации, похожие на полипы и состоящие из тромбоцитов, микробов и фибрина. Микроорганизмы в таких вегетациях получают идеальные условия для своего размножения и жизнедеятельности.

Существование очагов инфекции в сердце сопровождается несколькими важнейшими следствиями: 1. Деструкция створок клапана и подклапанных структур, отрыв сухожильных нитей, прободение створок клапана, что закономерно приводит к развитию недостаточности клапана. 2. Иммунологические изменения в виде нарушений клеточного и гуморального иммунитета: угнетение Т-системы лимфоцитов и гиперактивация В-системы (высокие титры IgМ и IgG); · высокие титры аутоантител (криоглобулинов, ревматоидного фактора, антимиокардиальных антител и др.); · снижение содержания комплемента; · образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). 3. Многочисленные иммунопатологические реакции во внутренних органах, связанные, в частности, с отложением иммуноглобулинов и ЦИК на базальных мембранах и развитием: · гломерулонефрита; · миокардита; · артрита; · васкулита и т.п. 4. Возникновение тромбоэмболий в артериальном сосудистом русле легких, головного мозга, кишечника, селезенки и других органов.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 374 | Нарушение авторских прав