АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Материалы для контроля за усвоением темы

Травматические вывихи в крупных суставах относятся к группе тяжелых повреждений. Чаще они встречаются у взрослых при непрямом воздействии травмирующей силы. При этом всегда происходит поврежде­ние суставных сумок и связок, а при значительном смещении вывихну­той конечности одновременно наступает повреждение сосудов и нервов, проходящих вблизи сустава. Такие вывихи называют осложненными.

В зависимости от обширности повреждения сустава и степени сме­щения его костных элементов различают полные вывихи, при которых суставные поверхности вывихнутых костей выходят из соприкосновения, и неполные или подвывихи, когда суставные поверхности сохраняют частичное соприкосновение.

Среди клинических симптомов, разных для отдельных суставов, имеет место ряд общих признаков:

1) деформация сустава;

2) отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений;

3) вынужденное положение конечности;

4) симптом "пружинистого соприкосновения";

5) резкая боль при попытке движений*

I. Вывихи ключицы

Вывихи ключицы составляют немногим более 3% всех вывихов. Это повреждение встречается преимущественно у мужчин среднего возраста. Различают вывихи грудинного и акромиального концов ключицы. После­дние встречаются значительно чаще.

Вывихи акромиального конца ключицы происходят при падении на приведенное плечо или от удара сверху по акромиальному отростку лопатки.

Если разрывается только ключично-акромиальная связка, наступает подвывих, а после разрыва и ключично-клювовидной связки - пол­ный вывих.

В свежих случаях клиническая картина полного вывиха ключицы характеризуется значительным выстоянием наружного конца ее над акромиальным отростком лопатки (рис.5). При надавливании на ключицу пальцем отмечается "симптом клавиши" - она прячется на свое место. Стоит отпустить палец, как кивательная мышца вновь приподнимает ее кверху. В застарелых случаях сместить ключицу на свое место не уда­ется вследствие образования рубцовой ткани (наблюдается характерный "симптом ступеньки"). Рентгенологически определяется смещение акромиального конца ключицы кверху.

Вправление вывиха ключицы в большинстве случаев не встречает затруднения, однако ни один способ не гарантирует удержания ее во вправленном состоянии. Поэтому большинство больных с вывихом акромиального конца ключицы нуждаются в оперативном лечении. Наиболее целесообразной операцией является пластическое восстановление клювовидно-ключичной и ключично-акромиальной связок полоской из широ­кой фасции бедра или лавсановой лентой. Применяются также проволо­ка, спицы Киршнера, гвозди и винты для скрепления ключицы с акромионом. После операции плечевой пояс фиксируется повязкой Дезо на 3-4 недели. После снятия повязки назначаются массаж, парафиновые аппли­кации. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.

Вывихи стернального конца ключицы (рис. 6) возникают чаще в результате прямой травмы. Они наблюдаются у водителей машин в ре­зультате удара грудью о рулевое колесо при авариях. В зависимости от локализации смещения грудинного конца ключицы различают передние,

верхние и задние вывихи. Вправить их в свежих случаях нетрудно. Од­нако удержать во вправленном состоянии невозможно. Поэтому показа­но оперативное лечение, заключающееся в наложении "П"- образного шва толстым шовным материалом между рукояткой грудины и грудинным концом ключицы после открытого вправления вывиха. Сроки иммобилиза­ции и восстановления трудоспособности аналогичны предыдущим.

2.Вывихи плеча

Вывихи плеча составляют от 40 до 60% всех вывихов. Частота их возникновения обусловлена рядом причин: анатомо-фиэиологическими особенностями строения сустава (головка плеча имеет шаровидную фор­му, а суставная поверхность лопатки - уплощенную, в 3-4 раза мень­шую); суставная сумка обширна, тонка и неплотно облегает элементы сустава; несмотря на обилие мускулатуры, головка плеча как бы "подвешена" в суставе на сухожилии длинной головой двуглавой мышцы пле­ча; в плечевом суставе возможен наибольший объем движений (во фрон­тальной, сагиттальной и продольной плоскостях) и, наконец, рука че­ловека - это наиболее "загруженный" универсальный орган, посредст­вом которого он осуществляет самую разнообразную физическую дея­тельность.

Травматические вывихи в плечевом суставе возникают чаще при падении на вытянутую вперед или отведенную руку.

В зависимости от смещения головки плеча по отношению к сустав­ной впадине лопатки различают передние, задние и подмышечные выви­хи (рис. 7).

Рис. 7

Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%), реже - под­мышечные (23%) и очень редко - задние (2%).

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава, довольно часто встречается отрыв большого (10-40%) и реже - малого бугорка.

При передних вывихах головка плеча может сместиться кпереди от суставной впадины, под клювовидный отросток или под ключицу.

Клиническая картина переднего вывиха весьма характерна. Для правильного его распознавания обычно достаточно осмотра. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Плечо отве­дено, напряжено и полусогнуто в локте. Здоровой рукой больной под­держивает травмированную руку за запястье. Область плечевого суста­ва теряет округлость. Контуры дельтовидной мышцы сглажены. У худо­щавых людей контуры акромиального отростка в виде навеса выступают кнаружи. Под ним определяется западение тканей и можно прощупать суставную впадину лопатки. Активные движения в суставе отсутствуют. При попытке пассивных движений отмечается "упругая фиксация" или "пружинистое сопротивление". В области сустава определяется разли­тая болезненность. Головка плеча в виде плотного, неподвижного, ко­стной консистенции опухолевидного образования определяется кпереди от сустава. Иногда вследствие сдавления головкой плеча плечевого нервного сплетения наблюдаются боли, иррадиирующие в предплечье и кисть. При сдавлении сосудов возможны цианоз или бледность пальцев. Пульс на лучевой артерии ослаблен либо отсутствует.

Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки. Поэтому клиническое обследование завершается рентгенографией суста­ва в двух проекциях (передне-задняя и "эполетная"), которая уточ­няет диагноз.

Для заднего вывиха характерна аналогичная картина, кроме рас­положения головки плеча, которая определяется позади суставной впа­дины.

Классической позой для подмышечного вывиха служит отведение плеча до угла 90° или даже до 180°.

Вправление свежего вывиха плеча производится под наркозом или под местной анестезией (1 мл 1% раствора морфина внутримышечно и анестезия плечевого сустава 1% раствором новокаина 30-40 мл).

Известно много способов вправления вывиха плеча.

1. Способ Гиппократа-Купера. Больной лежит на полу. Врач сни­мает обувь, ложится рядом с больным головой к ногам пострадавшего и двумя руками захватывает кисть вывихнутой руки больного. Пятку разутой ноги, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, поме­щает в подмышечную впадину и надавливает ею на головку плеча, од­новременно осуществляя вытяжение по оси руки.

Купер производил то же самое, но не лежа, а сидя рядом с боль­ным.

2. Способ Кохера. Применяется для вправления переднего вывиха плеча у физически крепких людей молодого возраста. Вправление осу­ществляется в положении больного лежа или сидя (под местным обез­боливанием). Оно состоит из четырех последовательно проводимых эта­пов (рис. 8).

Первый этап. Одной рукой хирург держит нижнюю треть предплечья больной руки, локоть которой согнут под прямым углом, и осторо­жно приводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча.

Второй этап. Сохраняя предыдущее положение, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища.

Третий этап. Сохраняя прежнюю позу, хирург постепенно смещает локоть больного к средней линии тела.

Четвертый этап. Внутренняя ротация плеча. Она достигается (при сохранении предыдущей позы) путем забрасывания предплечья вы­вихнутой руки на здоровое надплечье. В этот момент обычно происхо­дит вправление. Если оно не произошло, следует, не торопясь, тща­тельно повторить все этапы, не допуская грубых, резких движений.

3. Способ Джанелидзе. Им лучше вправлять задние вывихи. После

обезболивания больного укладывают на столе на бок так, чтобы вывих­нутая рука свободно свисала с края стола. Голову укладывают на не­большой равновысокий столик. Ожидают 10-20 минут, чтобы расслаби­лись мышцы плечевого пояса. Затем приступают к вправлению вывиха. Хирург становится впереди больного, захватывает согнутое под прямым углом предплечье ближе к локтевому суставу и производит тракцию за предплечье по оси плеча, одновременно производя ротационные движе­ния в плечевом суставе. При этом происходит вправление.

4. Способ Чаклина. Больной лежит на спине. Врач производит тракцию за предплечье по оси приведенного плеча, оттесняя кнаружи го­ловку плеча второй рукой, введенной в подмышечную впадину. Способ мало травматичен и выполняется под наркозом. Он показан при переломо-вывихах плеча.

5. Способ Мухина-Мота(рис. 9). Этим способом лучше вправлять подмышечные вывихи плеча. Пострадавший лежит на спине или сидит на стуле. Туловище вместе с лопаткой фиксируется простыней или поло­тенцем, перекинутым в виде петли через надплечье и подкрыльцовую ямку. За скрепленные концы петли помощник производит противовытяжение, а хирург производит вытяжение за отведенную руку, смещая го­ловку плеча кверху.

После вправления вывиха плеча необходимо в течение трех недель (21 день) производить иммобилизацию плечевого пояса повязкой Дезо. Раннее прекращение иммобилизации ведет к возникновению повторного вывиха, приводящего, как правило, к образованию привычного вывиха.

Не вправленные свежие вывихи, застарелые вывихи, привычные вывихи в плечевом суставе подлежат оперативному лечению.

3. Вывихи предплечья

Чаще встречаются у молодых людей до 35 лет. Занимают второе место после вывихов плеча и составляют от 18 до 27% среди вывихов всех локализаций. Сложность анатомического строения локтевого сус­тава, различные механизмы травмы объясняют возможность возникнове­ния нескольких видов вывихов.

Различают вывихи обеих костей предплечья и изолированные вывихи лучевой или локтевой кости (рис. 10).

Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90%). Они возникают при переразгибании в локте и во время па­дения с упором на вытянутую руку. Для них характерно вынужденное

полусогнутое под углом 120-140° положение конечности, увеличение сустава в окружности, резкое усиление болей при попытке активных и пассивных движений, симптом "пружинящего сопротивления", относи­тельное укорочение предплечья на 2-3 см по сравнению со здоровой стороной, выступание локтевого отростка кзади и прощупывание эпи­физа плеча в локтевой ямке, а также напряжение сухожилия трехгла­вой мышцы плеча.

Редкие передние вывихи предплечья происходят обычно при паде­нии на локоть при чрезмерном сгибании. Для них характерно относи­тельное удлинение на 1-2 см конечности, отсутствие локтевого отро­стка позади плечевой кости, а также симптомы, свойственные вывиху вообще.

В дифференциальной диагностике повреждений локтевого сустава большое значение имеют линия и треугольник Гютера, а также признак В. О. Маркса. При разогнутой конечности через отечные мягкие ткани локтя прощупываются оба надмыщелка плечевой кости и вершина локте­вого отростка. Эти три образования в норме расположены на одной прямой линии (линия Гютера). Если же согнуть руку под углом 90° и соединить эти три точки прямыми линиями, получится равнобедренный с вершиной в локтевом отростке, треугольник (треугольник Гютера). При вывихе предплечья линия Гютера становится изломанной и наруша­ется равнобедренность треугольника Гютера (рис. 11).

Кроме смещения костей предплечья в сагиттальной плоскости, при вывихах возможно и боковое смещение во фронтальной плоскости: кнутри - в локтевую сторону, кнаружи - в лучевую. Очень редко наблю­дается чисто боковой вывих обеих костей предплечья, а также расхо­дящийся вывих. При последнем разрывается луче-локтевая связка и плечевая кость как бы "ущемляется" между костями предплечья.

Во всех случаях перед вправленном вывиха необходимо рентгено­графическое исследование в 2-х проекциях - передне-задней и боковой. Рентгенограммы дают сведения не только о направлении вывиха, но и позволяют диагностировать встречающиеся одновременно с вывихом пе­реломы.

Гематомы и гемартроз локтевого сустава затрудняют диагностику, кроме того, массивное кровоизлияние должно настораживать врача в плане возможного повреждения крупных сосудов и нервов. Поэтому пе­ред вправлением вывиха необходимо убедиться в наличии пульсации лу­чевой артерии и чувствительности пальцев кисти. Типичные симптомы указывают на повреждение соответствующего нерва.

У детей вывихи в локтевом суставе занимают первое место среди вывихов других локализаций, составляя, по данным Г. А. Баирова, 66,9% (1976). Из них в 76,2% встречаются вывихи обеих костей предплечья, а в 6,9% случаев - изолированный вывих головки луча. В возрасте от 1 до 3 лет наиболее часты подвывихи головки луча (81%).

Вывихи головки луча возможны кпереди и кнаружи. При этом обыч­но разрывается кольцевидная связка, хотя можно допустить и выскальзывание головки луча из "кольца" связки.

Причиной, вызывающей подвывих головки лучевой кости, является движение, при котором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положе­нии, подвергается резкому растяжению за кисть по продольной оси ко­нечности вверх иди вперед. Поэтому имеют значение для диагностики анамнестические данные.

Клиника подвывиха головки луча типична: предплечье пронировано, слегка согнуто в локтевом суставе, рука свисает вдоль туловища. Изменения контуров локтевого сустава не определяются. При пальпации возникает боль в области головки лучевой кости. Активные движения в локтевом суставе отсутствуют, пассивные (сгибание и разгибание, особенно супинация) резко болезненны. На сравнительных рентгенограммах обоих локтевых суставов в передне-заднем направлении определяет­ся увеличение расстояния между головкой луча и головчатым возвышени­ем плечевой кости на стороне подвывиха.

Самым частым осложнением вывиха обоих костей предплечья у детей является отрыв ядра окостенения (апофиза) внутреннего надмыщелка (65%), реже - наружного надмыщелка (10%) плеча. Иногда смещенный дистально надмыщелок можно прощупать под кожей. Захождение отломка в полость сустава при значительных разрывах бокового отдела капсулы встречается сравнительно редко (7%). При отрыве внутреннего надмы­щелка может повреждаться локтевой нерв, что сопровождается травмати­ческим невритом указанного нерва.

Лечение не осложненных вывихов обеих костей предплечья должно проводиться в наиболее ранние сроки после травмы под общим кратко­временным наркозом амбулаторно в травмапункте. Вывихи, сопровождаю­щиеся отрывом надмыщелков со смещением, повреждением сосудов или нервов, лечатся стационарно. Следует помнить, что в результате быстро развивающегося спаечного процесса и рубцевых изменений в суставе спу­стя 2-3 недели, а часто и раньше, вправить вывих становится невозмо­жно, для этого требуется уже оперативное вмешательство.

Закрытое вправление заднего вывиха наиболее часто производят следующими способами.

1. Вправление сгибанием. Хирург обхватывает своими кистями пе­реднюю поверхность плеча, непосредственно над локтевым суставом. Бо­льшими пальцами надавливает на выступающий кзади локтевой отросток, толкая его дистально и в сторону, противоположную первоначальному бо­ковому смещению, в то время как помощник производит вытяжение за кисть по оси предплечья в положении супинации и сгибает руку в локте.

2. Вправление переразгибанием. Помощник, обхватив руками плечо пострадавшего, производит противовытяжение. Хирург несколько переразгибает поврежденную конечность и одновременно производит вытяжение, стремясь высвободить венечный отросток из задней ямки плеча. Вторым моментом вправления является (наряду с вытяжением по длине) сгибание в локтевом суставе.

Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком, указывающим на сопоставление суставных поверхностей.

Вправление переднего вывиха осуществляется путем максимального сгибания предплечья с последующим смещением его кзади по отношению к дистальному концу плеча.

Расходящиеся вывихи вправляют способом вытяжения и противовытяжения с добавлением при этом ротационных движений предплечья.

При отрывах надмыщелков надо стремиться прижать смещенный кост­ный отломок к своей фасетке на плечевой кости и фиксировать его к мыщелку спицей Киршнера по типу диафиксации. Оставшееся смещение бо­лее 3-5 мм является показанием к оперативному вмешательству - откры­той фиксации спицей Киршнера. Если сразу после вправления установле­но ущемление надмыщелка в суставе, производят вывих и затем вправляют его. При этом хирург пальцами сжимает мышцы верхней трети предпле­чья больного, стремясь тем самым оттянуть надмыщелок кнаружи. Обычно после такого вправления костный фрагмент оказывается вне сустава. В ряде случаев (при позднем обращении больного) ущемленный отломок из­влекают из сустава острым однозубым крючком по методу Н. Г. Дамье.

После вправления вывиха предплечья проводится иммобилизация ко­нечности с помощью гипсовой шины на 5-6 суток. На 2-3 день шину кра­тковременно снимают и производят легкие пассивные движения в суставе. После снятия шины приступают к активным движениям. Назначают токи УВЧ, ванны (37-38°С), парафиновые аппликации. Массаж сустава противо­показан, так как возможно развитие оссифицирующего миозита.

Вправление вывиха или подвывиха головки лучевой кости произво­дится следующим образом. Взяв больного за кисть рукой, хирург посте­пенно разгибает его руку, производит тягу по оси плеча, супинирует предплечье и отклоняет его кнутри, одновременно большим пальцем сво­бодной руки надавливает на выступающую головку лучевой кости, стара­ясь подвести ее под головчатое возвышение плеча, и сгибает руку в ло­кте до острого угла. В ряде случаев одномоментное вправление не уда­ется и приходится повторять манипуляцию 2-3 раза, после чего боли ис­чезают и восстанавливаются движения.

4. Вывихи бедра

Вывихи бедра составляют около 3% всех вывихов и возникают у физически крепких мужчин в возрасте от 20 до 50 лет.

Глубокая суставная впадина, шаровидная форма головки бедра, очень крепкие связки и мощные мышцы, окружающие тазобедренный сустав, - все вместе взятое характеризует прочность сустава и то усилие, ко­торое способно привести к вывиху бедра.

При сгибании и приведении бедра устойчивость сустава значитель­но уменьшается, так как в этом положении головка бедра не защищена суставной впадиной и находится в контакте только с капсулой. Травматический вывих обычно происходит в результате сильного удара по оси согнутого и приведенного бедра при автомобильных катастрофах. Обычно жертвами такого повреждения являются пассажиры, сидящие в машине впереди рядом с водителем. В момент травмы колено ударяется о переднюю панель машины, а головка бедра отталкивается назад. Вывих бедра может быть двухсторонним, например, при падении с высоты на выпрямленные ноги.

В зависимости от положения вывихнутой головки по отношению к вертлужной впадине различают задние, передние и центральные вывихи бедра (рис. 12).

Задние вывихи - самые частые из всех вывихов бедра (80%). Воз­никают они при внезапном сгибании, приведении и ротации ноги внутрь. Они могут быть подвздошными и седалищными.

При подвздошном вывихе конечность незначительно приведена, сле­гка согнута а тазобедренном и коленном суставах и ротирована внутрь. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона. Выражен симптом "пружинистого сопротивления".

При седалищном вывихе приведение, сгибание и внутренняя ротация бедра еще более выражены.

Передние бывихи возникают при непрямой травме - падении с высо­ты на отведенную и ротированную кнаружи конечность. Они, в свою оче­редь, могут быть лонными и запирательными.

При лонном вывихе бедра конечность отведена, выпрямлена и ротирована кнаружи. Головка бедра прощупывается под пупартовой связкой.

При запирательном вывихе бедро резко согнуто в тазобедренном и коленном суставах, отведено и ротировано кнаружи.

В обоих случаях активные движения отсутствуют, пассивные - резко ограничены и болезненны. Выражен симптом "пружинистого сопротивления'.

Под центральным вывихом бедра понимают смещение головки бедра в полость малого таза при переломе дна вертлужной впадины. Наиболее частой причиной его возникновения служит прямой удар непосредственно в область большого вертела в направлении вертлужной впадины. При це­нтральном вывихе конечность укорочена, ротирована кнаружи. Область большого вертела уплощена. Активные и пассивные движения в тазобед­ренном суставе невозможны из-за резкой боли. При пальцевом ректаль­ном исследовании определяются боль и выпячивание боковой стенки та­за на стороне повреждения.

Вправление вывиха бедра должно быть произведено под наркозов с применением миорелаксантов.

1. Способ Кохера (рис. 13). Больной лежит на спине на низ­ком столе или на полу. Помощник фиксирует таз больного двумя руками прижимая его за гребни подвздошных костей. Хирург сгибает поврежденную конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном сустава и производит вытяжение за голень по оси бедра, одновременно приводя и ротируя бедро кнутри при переднем вывихе, отводя и ротируя кнаружи при заднем. Вправление заканчивают разгибанием коне­чности и проверяют пассивный объем движений в тазобедренном суставе. Он должен быть полным.

2. Способ Коломбо-Стимсона-Джанелидзе (рис. 14). Больного укла­дывают на стол животом вниз так, чтобы пострадавшая конечность сво­бодно свисала. Для более прочной фиксации таза под ости подкладыва­ют два небольших мешочка с песком. Помощник фиксирует обеими руками таз больного. Больной остается в таком положении 10-20 минут. Хирург становится между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в ко­ленном суставе под прямым углом и при отведении и ротации кнаружи на­чинает надавливать вниз на подколенную ямку (лучше своим коленом). Так вправляют задний вывих. Вправление сопровождается щелчком. После вправления возможен полный пассивный объем движений в тазобедренном суставе.

Для предотвращения возможных осложнений, аваскулярного асепти­ческого некроза головки бедра и деформирующего артроза после вправ­ления вывиха бедра необходимо применять постоянное скелетное вытяжение на стандартной шине на срок не менее 30-45 дней.

Если вправлению вывиха препятствует ущемившийся оторванный фрагмент головки бедра, края вертлужной впадины или капсулы суста­ва, то показано открытое вправление, как и при трудно вправимых и застарелых вывихах.

Вправление центрального вывиха бедра (рис. 15) осуществляется методом постоянного скелетного вытяжения большими грузами.

Вытяжение накладывается за большой вертел бедра и надмыщелковую область бедра. При этом по закону механики вектор силы будет де­лить прямой угол пополам и тяга производится по оси шейки бедра. То­лько так можно в течение 3-5 дней извлечь головку бедра из полости малого таза. Вытяжение продолжается 1,5-2 месяца. Полная нагрузка разрешается через 5-6 месяцев.

В тех случаях, когда после вправления остается отверстие в дне вертлужной впадины и головка бедра имеет тенденцию ко вторичному смещению в полость таза, показано открытое вправление с пластикой дна вертлужной впадины трансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости.

5. Вывихи голени

Вывихи голени встречаются редко. Они возникают при полном раз­рыве крестообразных и боковых связок коленного сустава. В основе ле­жит прямой удар по верхней трети голени, возможно спружинивание го­лени в коленном суставе, а также переразгибание. При этом возникают вывихи большеберцовой кости кпереди, кзади или в сторону. При полном вывихе происходит разрыв не только связок, но и капсулы сустава, по­вреждаются мениски и мыщелковое возвышение большеберцовой кости. При задних вывихах нередко наблюдается повреждение сосудисто-нервного пучка. Диагноз не вызывает затруднений и подтверждается рентгеноло­гически.

Вправление осуществляется под общим наркозом прямым давлением на сместившуюся кость в сторону, противоположную первоначальному смещению. Последующее лечение состоит в иммобилизации конечности высокой гонитной повязкой в положении сгибания голени под углом 175° сроком на 3 месяца. Осевая нагрузка разрешается в повязке через 4-5 недель. Нередко связочный аппарат не восстанавливается, и тогда по­казано оперативное лечение, заключающееся в пластическом восстанов­лении связок.

При повреждении подколенной артерии в свежих случаях показан шов или пластика венозной муфтой, взятой из большой подкожной вены неповрежденной конечности.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 493 | Нарушение авторских прав