АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз. Таблица 2. Наиболее вероятные возбудители сепсиса у детей в зависимости от локализации первичного очага инфекции Локализация первичного очага

Таблица 2. Наиболее вероятные возбудители сепсиса у детей в зависимости от локализации первичного очага инфекции

Таблица 3. Наиболее вероятная этиология сепсиса новорожденных в зависимости от времени их инфицирования

Таблица 4. Наиболее вероятные возбудители генерализованных инфекций при иммунодефицитных состояниях у детей

Таблица 5. Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (R.Balk и соавт., 2001, в модификации)

Таблица 6. Программа эмпирической антибактериальной терапии сепсиса у детей

Таблица 7. Антибактериальные препараты, рекомендуемые для лечения сепсиса у детей

Таблица 8. Дозировка основных антибактериальных препаратов у недоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста*

Этиология сепсиса
Сепсис представляет собой генерализованное инфекционное заболевание бактериальной природы, причем он обусловлен исключительно условно-патогенной микрофлорой. В ряде случаев, особенно при иммунодефицитном состоянии макроорганизма, сепсис может быть составной частью генерализованной смешанной инфекции – бактериально-вирусной, бактериально-грибковой вирусно-бактериально-грибковой.
Причиной сепсиса у детей могут быть свыше 40 видов условно-патогенных микроорганизмов. С течением времени наблюдается определенная эволюция этиологической структуры заболевания, тесно связанная с изменением объема и характера медицинской активности и изменением преморбидного фона пациентов высокого риска (возрастание числа недоношенных новорожденных, в том числе детей с экстремально низкой массой тела, увеличение числа пациентов с иммуносупрессией, возрастание объема и изменение характера инвазивных медицинских вмешательств и т.д.).
В течение последних десяти лет роль грамположительных и грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов в этиологии сепсиса стала практически равнозначной. Это связано с возрастанием по сравнению с 80-ми – началом 90-х годов прошлого столетия роли таких бактерий, как Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. Как правило, эти возбудители становятся причиной внебольничного и госпитального сепсиса, развившегося в условиях терапевтических отделений.
В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса в настоящее время также произошли некоторые изменения. Возрастает роль неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp.), Кlebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти возбудители выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентеральном питании, а также у онкогематологических и хирургических больных.
Как уже говорилось, локализация первичного септического очага существенно влияет на этиологию процесса. Например, в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и кишечная палочка, а в этиологии кожного и риноконъюнктивального сепсиса – стафилококки и b-гемолитические стрептококки группы А. Отмечается определенная избирательность спектра возбудителей при посткатетеризационном и абдоминальном госпитальном сепсисе. Данные о наиболее вероятных возбудителях сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции приведены в табл. 2.
На характер этиологического агента при сепсисе новорожденных, как отмечалось выше, большое влияние оказывает время инфицирования плода и ребенка – внутриутробное антенатальное, внутриутробное интранатальное или постнатальное [6] (табл. 3).
У иммунокомпрометированных пациентов чаще развивается генерализованная вирусная, грибковая или смешанная инфекция. Но при некоторых видах иммунодефицитов, например при нейтропении, первичном гуморальном иммунодефиците, возможно развитие сепсиса. Чаще же в детском возрасте сепсис развивается на фоне приобретенных дисфункций иммунной системы (так называемая вторичная иммунологическая недостаточность); медикаментозной иммуносупрессии вследствие использования цитостатиков и глюкокортикоидов. Характер возбудителей генерализованной инфекции и сепсиса при иммунодефитах у детей приведен в табл. 4.

Критерии диагноза
Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов, или уровней диагностики. Прежде всего необходимо установить или предположить диагноз сепсиса. Вторым этапом является этиологический диагноз заболевания. И, наконец, третьим этапом является оценка степени нарушений функций органов и систем и в целом – гомеостаза.
Первый уровень диагностики – установление диагноза “сепсис” – представляет наибольшие трудности, так как, несмотря на многолетнее изучение сепсиса, в настоящее время в педиатрической практике нет общепризнанных клинических и лабораторных критериев диагноза, которые удовлетворяли бы требованиям медицины доказательств. Но это обстоятельство имеет ряд объективных причин. Среди них следует упомянуть такую особенность раннего (врожденного) сепсиса новорожденных, как отсутствие у больного первичного инфекционного очага, находящегося в организме матери или плаценте. Второй особенностью является развитие выраженных признаков синдрома СВР у детей при многих тяжелых заболеваниях инфекционной (пневмония, менингит, энтероколит и т.д.) и неинфекционной природы (например, респираторный дистресс-синдром, наследственные аминоацидурии и т.д.). Это не позволяет однозначно экстраполировать критерии СВР и сепсиса [7–9], предложенные для взрослой практики, в педиатрию.
На основании современных представлений о диагностике сепсиса заболевание в неонатальном периоде необходимо предполагать в 2 ситуациях:
1. У ребенка первых 3 сут жизни при наличии у него тяжелого инфекционного токсикоза и признаков СВР, к которым относятся:
• длительная (свыше 3 дней) лихорадка (>38°C) или прогрессирующая гипотермия (<35,5°С);
• прогрессирующая дыхательная недостаточность при отсутствии признаков пневмонии, синдрома дыхательных расстройств первого типа и аспирации;
• прогрессирующие нарушения гемодинамики, особенно гипотензия, рефрактерная к терапии;
• гиперлейкоцитоз >14´109/л или лейкопения <4´109/л, нейтрофильный индекс1 >0,3, тромбоцитопения (<100´109/л);
• признаки развивающейся ПОН, инфекционно-токсического шока (клинические и лабораторные критерии органной недостаточности приведены в табл. 5).
Наличие хотя бы 3 из перечисленных выше признаков является веским основанием для предположения диагноза “сепсис” и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объема лечебных мероприятий.
2. У новорожденных детей старше 3-дневного возраста диагноз “сепсис” следует предполагать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя бы 3 из перечисленных признаков СВР. Это также является основанием для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий.
Однако, понимая тот факт, что диагноз сепсиса до настоящего времени остается клиническим диагнозом, целесообразно в сроки от 5 до 7 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Исчезновение признаков СВР параллельно с санацией очага инфекции и тем более отсутствие связи клинических проявлений СВР с инфекцией говорят против диагноза “сепсис” и требуют дальнейшего диагностического поиска.
Диагноз сепсиса устанавливается сразу при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага и метастатических, пиемических очагов с единым возбудителем и наличием хотя бы 3 признаков СВР.
Вторым уровнем диагностики является этиологическая диагностика. Она включает микробиологическое исследование гемокультуры и отделяемого из первичного и метастатических, пиемических, очагов.
Положительные результаты гемокультуры (бактериемия) не являются диагностическим признаком сепсиса, так как могут наблюдаться при любом инфекционном заболевании бактериальной природы. Но выявление бактериемии имеет большое значение в определении этиологии процесса и обосновании рационального выбора антибактериальной терапии.
Результаты микробиологического исследования локусов тела, соприкасающихся с окружающей средой (слизистые оболочки конъюнктивы, носа, полости рта, кожные покровы, моча, фекалии), если они не являются первичным гнойно-воспалительным очагом, не могут быть использованы для этиологического диагноза сепсиса. В то же время микробиологическое исследование этих сред показано для оценки степени и характера дисбактериоза, который является одним из постоянных проявлений сепсиса и отражает снижение иммунологической реактивности организма больного. Это – третий уровень диагностики, его задачей является оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза. В табл. 5 приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики ПОН, которые сопровождают сепсис новорожденных и определяют его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для проведения адекватной терапии больных.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз сепсиса необходимо проводить с тяжелыми гнойно-воспалительными локализованными заболеваниями (гнойный перитонит, гнойный медиастинит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный менингит, гнойный гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит новорожденных). В отличие от сепсиса для них присуща тесная зависимость:
наличие гнойного очага ® наличие признаков СВР,
санация гнойного очага ® купирование СВР.
Однако следует отметить, что основные направления лечения и принципы антибактериальной терапии при сепсисе и тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях бактериальной природы идентичны.
Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными (септическими) формами бактериальных инфекций, вызванных патогенными возбудителями, например сальмонеллезная септицемия и септикопиемия, диссеминированный туберкулез, генерализованный БЦЖ-ит и т.д., установление диагноза которых определяет характер и объем профилактических противоэпидемических мероприятий и назначение специфической антибактериальной терапии.
Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными формами вирусных инфекций (генерализованная ЦМВ, герпес-вирусная, энтеровирусная инфекция и т.д.), установление диагноза которых обосновывает специфическую противовирусную и иммуннокорригирующую терапию, исключая антибиотикотерапию.
Сепсис (особенно у онкогематологических больных и детей первых недель жизни) необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь с кандидозом и аспергиллезом, выявление которых обосновывает назначение антимикотиков, ограничение или отмену антибиотиков и определяет выбор иммунокорригирующей терапии.
Наконец, у новорожденных и детей первых недель жизни сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена аминокислот, для которой характерны все признаки СВР, но которая не является показанием для проведения противоинфекционной терапии.

Лечение сепсиса. Общие принципы
Терапия сепсиса проводится одновременно в двух основных направлениях:
1. Воздействие на инфекционное начало заболевания, что включает санацию первичного и метастатических очагов, антибактериальную терапию и коррекцию измененного биоценоза локусов тела ребенка, контактирующих с внешней средой.
2. Воздействие на организм больного, которое включает терапию, направленную на восстановление расстройств гомеостаза, включая нарушения иммунного гомеостаза и органные расстройства.

Антибактериальная терапия
Как уже отмечалось, антибактериальная терапия является кардинальным и неотложным направлением, определяющим этиологическую составляющую лечения сепсиса. Антибиотики при подозрении на сепсис в подавляющем большинстве случаев назначаются эмпирически, исходя из предположения о наиболее вероятном спектре возможных возбудителей инфекции у данного больного [10].
Общие положения выбора антибактериальной терапии следующие:
1. Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляется в зависимости от времени возникновения (внутриутробный, постнатальный), условий возникновения (внебольничный, госпитальный, в условиях терапевтического, хирургического отделений или ОРИТ), характера преморбидного фона и локализации первичного септического очага (табл. 6).
2. Препаратом выбора являются антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действиям, обладающие активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей-ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности лечение корригируется: производится смена препаратов, переход на монотерапию, или препарат более узкого целенаправленного спектра действия.
3. Альтернативные препараты назначают, когда терапия, проводимая препаратами выбора в течение 48–72 ч, не приводит к улучшению или стабилизации состояния ребенка.
4. У новорожденных и детей первого года жизни при выборе антибиотиков предпочтение отдается препаратам системного действия, проникающим через гематоэнцефалический барьер и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ликворе и веществе мозга.
5. Во всех случаях предпочтение отдается препаратам, обладающим наименьшей токсичностью (с учетом характера полиорганных нарушений) и наименьшей способностью к повышению уровня эндотоксина в крови.
6. Во всех случаях предпочтение отдается внутривенному пути введения антибиотиков.
Рекомендуемые схемы выбора антибактериальных препаратов у детей с учетом возраста, гестационной зрелости и происхождения сепсиса представлены в табл. 6–8. Однако следует особо подчеркнуть правильность положения, высказанного Д. Коэном в программной лекции по терапии сепсиса [10], что “в настоящее время не существует одного какого-либо универсального антибиотика, комбинации препаратов или режима терапии, которые можно было бы одинаково эффективно использовать у любого пациента с сепсисом.
Рациональный выбор антибактериальной терапии в каждом конкретном случае должен осуществляться с учетом постоянно меняющихся региональных и локальных данных, касающихся возбудителей сепсиса, а также их чувствительности к различным антибиотикам.
Динамическое наблюдение больного ребенка в ходе проведения антибактериальной терапии включает:
• оценку общей эффективности проводимой антибактериальной терапии,
• оценку санации первичного и контроль появления новых гнойных очагов,
• контроль влияния антибиотикотерапии на биоценоз важнейших локусов тела и его коррекция,
• контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактика и терапия.
Длительность антибактериальной терапии при сепсисе у детей составляет не менее 3 нед, но может достигать 4–8 нед. Основанием для отмены препаратов является:
• санация первичного очага и отсутствие новых метастатических очагов,
• купирование признаков СВР,
• у детей первых месяцев жизни – стойкая прибавка массы тела,
• нормализация формулы периферической крови и числа тромбоцитов.
Полное восстановление функции органов и систем, исчезновение бледности, спленомегалии и анемии отмечаются в значительно более поздние сроки и требуют проведения комплекса восстановительной терапии, не включающей антибактериальную терапию.

Литература
1. Шляпников С.А. Инфек. и антимикроб. тер. 2002; 4 (1): 7–10.
2. Руднов В.А. Инфек. и антимикроб. тер. 2002; 4 (1): 18–23.
3. American College of Chest Physicians/society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definition for sepsis and multiple organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864–74.
4. Harris CM, Poling RA. Pediatric Clint North Am 1983; 30 (2): 243–58.
5. Статистика здоровья и здравоохранения. Статистика здоровья и здравоохранения: Российская Федерация и Соединенные Штаты Америки, избранные годы 1980–1993 (с дополнительными данными по Российской Федерации на 1994 г.). Декабрь 1995. Серия 5. Международные статистические отчеты по здоровью и здравоохранению, №9, 43 с.
6. Etiology and Clinical Signs of serious infections in young infants in developing countries: a WHO collaborative study. Pediatric Infect Dis J 1999; 18 (10 suppl.): S8–16.
7. American College of Chest Physicians/society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians. Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definition for sepsis and multiple organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864–74.
8. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса. Декларация конференции “Сепсис в современной медицине” Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. М., 2–3.10.2001.
9. Коэн Д. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер.