Історія хвороби
Кафедра офтальмології
Завідуючий кафедрою: ЖабоєдовГ.Д.
Член-кор. академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор.
Викладач: ____________________
____________________
Історія хвороби
Студент
|
| Факультет
|
| Курс
|
| Група
|
|
Київ - 2013 I. Паспортна частина
ПІБ _____________________________________________________________________________
Дата народження «_____»______________ 20______ Вік _________ Стать _____________
Дата поступлення «_____»______________ 20______, По швидкій допомозі____________________ в плановому порядку__________________________________________________________________
Ким направлений_________________________________________________________________
Професія _________________________________________________________________________
II. Опитування
Скарги ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Anamnesis morbi ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Anamnesis vitae
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS COMMUNIS
Загальний стан_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Шкіра, опорно-рухова система _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Серцево-судинна система __________________________________________________________
______________________________________________________ AТ ________/_________мм.рт.ст __________________________________________________________________________________
Дихальна система __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Травна система ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нервова система____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Ендокринна система________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сечостатева система ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. РЕЗУЛЬТАТИ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
#
| Пункт
| Праве око (OD)
| Ліве око (OS)
|
| Гострота зору (без корекції, з корекцією)
|
|
|
| Клінічна рефракція
|
|
|
| Поле зору
(контрольним методом або на периметрі)
|
|
| Кольоровий зір
|
|
|
| Бінокулярний зір
|
|
|
| Темнова адаптація
|
|
|
| Очна щілина (позиція, розміри)
|
|
| Повіки (положення, ріст вій)
|
| Сльозні органи (стан, можливість дренування, тести).
|
|
|
| Очне яблуко (положення, рухомість, конвергенція)
|
|
|
| Внутрішньо очний тиск
|
|
|
| Кон’юнктива (колір, рухомість, судини)
|
|
|
| Рогівка (прозорість, чутливість, розміри, кривизна)
|
|
| #
| Пункт
| Праве око (OD)
| Ліве око (OS)
|
| Лімб (ширина, зміни)
|
|
|
| Склера (колір, судини)
|
|
|
| Передня камера (стан рідини, глибина, розміри)
|
|
|
| Райдужка (колір, вигляд, форма)
|
|
|
| Зіниця (пряма і сумісна реакція на світло, реакція конвергенції і акомодації)
|
|
|
| Циліарне тіло (болючість, чутливість)
|
|
|
| Кришталик (прозорість, розташування)
|
|
|
| Склисте тіло (прозорість)
|
|
|
| Рефлекс очного дна (колір, яскравість, правильність)
|
|
|
| Картина очного дна:
Диск зорового нерва - колір, розмір, форма, розташування
Судини сітківки – калібр, хід, співвідношення а\в
Центральна зона: ділянка жовтої плями, рефлекс
Периферія. Фокальні зміни
|
|
| Диск зорового нерва _________ __________________________ Судини сітківки _____________
__________________________
Центральна частина _________
__________________________
Периферія _________________
__________________________
| Диск зорового нерва _________ __________________________ Судини сітківки _____________
__________________________
Центральна частина _________
__________________________
Периферія _________________
__________________________
|
VII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальні аналізи
Кров ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сеча _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Рентгенівське дослідження, MРT: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
УЗД _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Консультації (терапевт, ЛОР, невролог, ітд.):
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Інші дослідження, залежно від патології (консультації).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Флуоресцентний тест ______________________________________________________________
Тест Ширмера _____________________________________________________________________
Поденна тонометрія, мм.рт.ст:
VIII. ДІАГНОЗ
Обґрунтування діагнозу. Диференційний діагноз.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клінічний діагноз.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
IX. ЛІКУВАННЯ
(хірургічне, медикаментозне, місцеве і загальне)
Хірургічне лікування _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Медикаментозне ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Рецепти:
Rp.: ________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
|
| Rp.: ________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
|
|
|
| Rp.: ________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
|
| Rp.: ________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
|
Фізіотерапія ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Інше _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
X. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗОРУ І РЕКОМЕНДАЦІЇ
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Підпис студента _________________
Підпис викладача _________________
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 297 | Нарушение авторских прав
|