АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. § По возможности устранение условий для образования конкрементов в желчных путях

§ Цели лечения

§ По возможности устранение условий для образования конкрементов в желчных путях.

§ Ликвидация конкрементов.

§ Предотвращение развития осложнений желчнокаменной болезни.

§ Задачи лечения

§ Быстрое избавление от симптомов желчной колики.

§ Предупреждение осложнений желчнокаменной болезни и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах.

§ Предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа.

§ Предотвращение развития симптомов желчнокаменной болезни при бессимптомном камненосительстве.

§ Методы лечения

Выбор метода лечения пациентов с желчнокаменной болезнью определяется клиническим течением заболевания.

Методы лечения заболевания можно разделить на 3 группы:

§ Консервативное и немендикаментозное лечение - диетотерапия и хенотерапия.

§ Малоинвазивные методы лечения.

§ Хирургическое лечение.

§ Диетотерапия

Больным с желчно-каменной болезнью вне обострения назначают диету № 5, при обострении калькулезного холецистита - диету № 5а. Подробнее: Лечебном питании при заболеваниях печени и желчных путей.

§ Хенотерапия

Хенотерапия заключается в применении медикаментозного перорального литолиза препаратами желчных кислот холестериновых некальцифицированных единичных конкрементов, размерами не более 15 мм (при сохранённой сократительной функции желчного пузыря).

§ Показания к хенотерапии

§ Больные не дают согласия на операцию.

§ Больные с высоким оперативным риском - пожилой возраст, сопутствующие заболевания.

§ Функционирующий желчный пузырь.

§ Холестериновые камни (рентгенонегативные), подтвержденные при компьютерной томографии, одиночный камень менее 10мм в диаметре. Более крупные камни подлежат предварительному фрагментированию с помощью литотрипсии.

§ Наличие в пузыре некальцифицированных конкрементов (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфильду).

§ Больной имеет осознанное желание проводить лечение в течении длительного времени и знает, что при прекращении лечения возможны рецидивы.

§ Противопоказания к применению хенотерапии

§ Осложнённая желчнокаменная болезнь, в том числе острый и хронический холецистит (при этом пациенту показаны быстрая санация желчных путей и проведение холецистэктомии).

§ "Отключённый" желчный пузырь.

§ Частые желчные колики.

§ Беременность.

§ Выраженное ожирение.

§ Обострение язвенной болезни желудка или 12 пк.

§ Сопутствующие заболевания печени - острый и хронический гепатит, цирроз печени.

§ Хроническая диарея.

§ Карцинома желчного пузыря.

§ Наличие в желчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых конкрементов.

§ Конкременты диаметром более 15 мм.

§ Множественные конкременты, занимающие более 50% просвета желчного пузыря.

Для растворения конкрементов применяют препараты желчных кислот (производные деоксихолевой кислоты):

§ урсодеоксихолевая кислота (УДХК (Урсосан, Урсофальк)).

УДХК кислота тормозит всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из конкрементов в желчь.

УДХК назначают внутрь в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).

§ Хенодеоксихолевая кислота (ХДХК).

ХДХК тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых конкрементов.

ХДХК назначают внутрь в дозе 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).

Длительность лечения одним из этих препаратов составляет от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме.

Ввиду того, что точки приложения действия этих кислот различны, наиболее эффективен сочетанный приём этих лекарственных средств, но в данном случае каждый препарат применяется в меньшей дозе, чем обычно (ХДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут + УДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут однократно вечером).

Перед началом лечения пациент должен быть информирован о частоте рецидивов камнеобразования после окончания лечения, которая составляет около 50%, а также о длительности терапии, достигающей 2 года.

Лечение обычно хорошо переносится, за исключением случаев появления диареи. При этом дозу уменьшают и после нормализации стула вновь постепенно повышают. При использовании ХДХК диарея развивается у 30% пациентов, при приёме УДХК - у 2%, при сочетании двух лекарственных средств - у 5%.

Во время лечения у 2-5% пациентов отмечается повышение активности печёночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ГГТП), поэтому на протяжении первых 3 месяцев лечения необходимо контролировать уровень ферментов каждые 4 недели.

Лечение желчными кислотами не служит профилактикой желчных колик и осложнений желчнокаменной болезни. Поскольку растворение конкрементов происходит в среднем за 18 мес., то в период лечения возможно развитие колик и их осложнений (закупорка пузырного протока, обтурационная желтуха, острый холецистит, холангит, панкреатит, обызвествление (кальцификация) конкрементов), частота которых не превышает таковую у пациентов, не получающих лекарственные средства.

Пероральная литолитическая терапия не увеличивает вероятность применения хирургического лечения, поскольку показания к операции возникают на протяжении 1 года - 2 лет после первого приступа желчной колики и у 10% пациентов, не леченных с помощью желчных кислот. Риск неблагоприятного исхода операции при применении литолитического лечения в тех случаях, когда больного приходиться оперировать не возрастает.

Данный метод доступен для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания (не более 20% пациентов).

§ Малоинвазивные методы лечения

Малоинвазивные методы лечения заключаются в использовании экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и прямого контактного литолиза конкрементов сложными эфирами.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) основана на генерации ударной волны, которая фокусируется в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Наведение на камень осуществляется с помощью ультразвукового сканера. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии. Мелкие конкременты выходят самостоятельно через пузырный и общий желчный протоки.

В России эти методы не нашли широкого применения в медицинской практике.

§ Показания к ЭУВЛ и подготовка к процедуре

§ Одиночные холестериновые камни диаметром не более 3 см.

§ Множественные камни (не более 3) с диаметром 1-1,5 см.

§ Функционирующий желчный пузырь.

§ Отсутствие нарушения проходимости желчных путей.

§ За 2-3 месяца до проведения манипуляции целесообразно применение ХДХК.

§ Сеанс литотрипсии проводится в положении больного на животе с применением аналгезии, как правило, в амбулаторных условиях. В зависимости от состава камня и его размеров подбирается мощность и количество ударов.

§ Противопоказания к ЭУВЛ

§ Наличие коагулопатии или проведение антикоагулянтная терапия.

§ Наличие полостного образования по ходу ударной волны.

§ Побочные эффекты ЭУВЛ и ведение пациентов после процедуры

§ Примерно у 35% пациентов после проведения данной манипуляции может развиваться желчная колика и в 2% панкреатит.

§ После успешной литотрипсии назначается поддерживающая терапия УДХК в дозе 4-6 мг\кг массы тела, продолжающаяся 12-24 месяца.

§ Без поддерживающей терапии рецидив камней в течении 5 лет возникает у 50% больных.

§ Хирургическое лечение

Среди хирургических методов лечения "золотым стандартом" при желчнокаменной болезни признана лапароскопическая холецистэктомия. Также продолжает широко применятся классическая открытая холецистэктомия, особенно при осложнённом течении заболевания, остром холецистите, синдроме Мирицци. Реже используется открытая холецистэктомия из малого хирургического доступа.

§ Показания к хирургическому лечению

§ Острый калькулезный холецистит.

§ Камни общего желчного протока.

§ Гангрена желчного пузыря.

§ Кишечная непроходимость.

§ Хронический калькулезный холецистит с не функционирующим желчным пузырем.

§ Относительным показанием к операции является любой хронический калькулезный холецистит.

§ Оценка эффективности консервативного лечения

Лечение проводят под контролем состояния конкрементов по данным УЗИ каждые 3-6 месяцев. В отсутствии признаков уменьшения количества и размеров конкрементов через 1 год (по данным некоторых авторов через 6 мес.) лечение следует прекратить.

Эффективность лечения оказывается довольно высокой, и при правильном отборе пациентов у 60-70% из них полное растворение конкрементов наблюдается через 18-24 мес. После окончания лечения контрольные УЗИ продолжают проводить каждые 6 мес. для своевременной диагностики рецидивов камнеобразования.

§ Тактика лечения

§ Первый эпизод желчной колики не является показанием к оперативному вмешательству, так как риск развития повторной колики на протяжении последующих лет невысока. У 30% пациентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. У таких пациентов риск развития осложнений желчнокаменной болезни не выше, чем у лиц, оперированных после первой колики, поэтому выжидательная тактика ведения считается оправданной.

§ При рецидивирующем течении желчнокаменной болезни показано оперативное лечение, так как риск развития осложнений и риск смерти после повторной колики повышаются в 4 раза.

§ При осложнённой желчнокаменной болезни, в том числе при остром и хроническом холецистите, показаны быстрая санация желчных путей и проведение холецистэктомии.

§ При холецистолитиазе около 30% больных желчнокаменной болезнью могут быть подвергнуты литолитической терапии. Пероральная терапия желчными кислотами показана в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию. Успех лечения выше у больных при раннем выявлении желчнокаменной болезни и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше.

§ Одним из главных условий эффективности литолитической терапии является определение состава желчных камней. Обязательным условием для литолитической терапии является свободная проходимость желчных путей.

§ Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которые необходимо проводить через каждые 3-6 месяцев. Отсутствие положительной динамики после 1 года (по данным некоторых авторов 6 месяцев) терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

Вернуться к оглавлению

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1460 | Нарушение авторских прав