АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мы полагаем не следует использовать rFVIIa у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием, вызванным изолированной травмой головы (градация 2С)

Прочитайте:
  1. A) Как можно использовать травку в производстве бумаги?
  2. B) Почему мы не можем продолжать использовать древесину?
  3. Figure 33b На каудальной трети швы проникают только через внешнюю фасиию прямой мышцы живота, не следует задевать при этом мышечных волокон, что может привести к их некрозу.
  4. Акушерская помощь при неправильных расположениях головы плода
  5. Анастомозы вен головы
  6. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
  7. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов
  8. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов
  9. Антибактериальная терапия нетяжёлых внебольничных пневмоний у пациентов в возрасте старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями
  10. Антибактериальные препараты, применяемые для пациентов детского возраста по окончании периода новорожденности

Обоснование

rFVIIa не является препаратом первой очереди при кровотечении и может быть эффективным только при условии контроля над источником обширного кровотечения. После остановки массивного кровотечения из поврежденных сосудов, вопрос о применении rFVIIa следует рассмотреть только тогда, когда терапия первой очереди, состоящей из комбинации хирургических подходов, научно обоснованного применения препаратов крови (эритроцитарной массы, тромбоцитов, СЗП, криопреципитата/фибриногена, результатом чего является Hct более 24%, уровень тромбоцитов сверх 50 ´ 109 /л, концентрация фибриногена более 1,5–2,0 г/л), использования антифибринолитических препаратов, коррекции выраженного ацидоза, гипотермии тяжелой степени, гипокальциемии, оказалась неэффективной для обеспечения контроля над кровотечением.

Поскольку rFVIIa действует на эндогенную систему свертывания крови пациента, необходимо адекватное количество тромбоцитов и концентрации фибриногена для того, чтобы обеспечить вспышку тромбина под влиянием фармакологических, супрафизиологических доз rFVIIa при непосредственной связи с активированными тромбоцитами (497, 498). рН и температуру тела необходимо восстановить настолько близко к физиологическим значениям, насколько это возможно, поскольку даже небольшое уменьшение рН и температуры ведет к замедлению кинетики ферментов системы свертывания (196, 197, 499). Предикторами плохой ответной реакции на rFVIIa были рН <7,2 (Р < 0,0001), количество тромбоцитов < 100 ´ 109/л (Р = 0,046), артериальное давление £ 90 мм рт.ст. (Р < 0,0001) на момент применения rFVIIa (500). Более того, гипокальциемия часто имеет место у пациентов с тяжелой травмой (501); поэтому необходим мониторинг ионизированного кальция, может потребоваться внутривенное введение кальция (502).

Несмотря на многочисленные исследования случаев и серий, в которых приводятся данные о положительном эффекте лечения с использованием rFVIIa при оказании помощи больным с кровотечением после травмы, существует всего несколько исследований высокого качества (503–506). В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании анализировалась эффективность rFVIIa у пациентов с тупой (n = 143) или проникающей (n = 134) травмой (507); показано, что у пациентов с тупой травмой, выживших более 48 ч, распределенных в группу назначения rFVIIa 200 мкг/кг после того, как они получили восемь единиц ЭМ, и введения второй и третьей дозы 100 мкг/кг через 1 и 3 часа соответственно уменьшалась потребность в трансфузии ЭМ и необходимость в массивной трансфузии (> 20 единиц ЭМ) в сопоставлении в плацебо. У больных также в значительной степени снижалась частота ОРДС. В противоположность этому, в данном исследовании отсутствовали значимые эффекты у пациентов с проникающей травмой, хотя наблюдалась тенденция к уменьшению потребности в ЭМ и снижалась частота массивных трансфузий. Аналогичные результаты и тенденции наблюдали в иных ретроспективных исследованиях и сообщениях о случаях (508–510). В последующем рандомизированном клиническом исследовании (511) преследовалась цель проанализировать эффективность rFVIIa в качестве адъюванта для обеспечения гемостаза у пациентов с обширной травмой, нуждающихся в четырех–восьми единицах ЭМ в течение 12 ч от момента травмы, с продолжающимся кровотечением, несмотря на научно обоснованное использование ресусцитации по контролю над повреждением и оперативное вмешательство. У пациентов использовали rFVIIa (исходно 200 мкг/кг; 100 мкг/кг через 1 и 3 ч) или плацебо. Исследование было остановлено преждевременно (n = 573) в связи со сложностью получения согласия и набора пациентов в тяжелом состоянии и низкой частотой летального исхода, что способствовало бесполезности анализа. Тромбоэмболические побочные эффекты были сопоставимыми в исследованных группах.

В противоположность изложенному, выявлено, что применение rFVIIa при изолированной ЧМТ давало негативный результат в контролируемом исследовании случаев у пациентов с травматическим внутричерепным кровоизлиянием с увеличением риска летального исхода при назначении препарата вне зависимости от тяжести травмы (512). Отсутствуют надежные научные факты, полученные в ходе РКИ, в поддержку эффективности гемостатических препаратов относительно уменьшения летальности или инвалидизации у пациентов с ЧМТ (513).

Необходимая(ые) доза(ы) rFVIIa до сих пор является предметом дискуссии. Если дозы, использованные в опубликованных РКИ пациентов с травмой, также рекомендованы группой Европейских экспертов (514), рекомендации Израиля, основанные на данных серии случаев 36 пациентов, которым назначали rFVIIa в качестве терапии отчаяния (504), предлагают изначальную дозу 120 мкг/кг (интервал 100 и 140 мкг/кг) и (при необходимости) с введением второй и третьей дозы. Методы фармакокинетического моделирования показали, что режимы дозирования rFVIIa при лечении в выше описанных РКИ способны обеспечить адекватные концентрации препарата для гарантирования полноценного гемостаза (515).

Если rFVIIa применяется, ближайшие родственники пациента должны быть информированы, что rFVIIa назначается вне в настоящее время одобренных показаний (использование off-label), особенно в силу того, что применение rFVIIa может увеличивать риск тромбоэмболических осложнений (516). В метаанализе, выполненном производителем, показан больший риск артериальных тромбоэмболических осложнений (5,6% у пациентов, получающих rFVIIa, в сопоставлении 3,0% в группе плацебо) среди более 2000 пациентов, включенных в плацебо контролируемые исследования вне пределов в настоящее время одобренных показаний в различных клинических условиях (517). Но у пациентов с травмой rFVIIa не сопровождался увеличением риска тромбоэмболических осложнений (518).

 

 

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 503 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)