АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Глава 37

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский

Анатомия

Физиология

Методы исследования

Врожденные пороки развития пищевода

Атрезия пищевода

Врожденный пищеводно-трахеальный свищ

Врожденный стеноз пищевода

Врожденный короткий пищевод (брахиэзофагус или грудной желудок)

Халазия (зияние кардии)

Повреждения пищевода

Инородные тела пищевода

Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Лечение

Бужирование

Оперативное лечение

Эзофагопластика тонкой кишкой

Эзофагопластика тканями желудка

Нейромышечные заболевания пищевода

Клиника

Диагностика

Лечение

Дивертикулы пищевода

Клиника и диагностика

Лечение

Приобретенные свищи пищевода

Клиника и диагностика

Лечение

пептическая стриктура пищевода

Клиника и диагностика

Лечение

доброкачественные опухоли пищевода

Клиника и диагностика

Лечение

Анатомия

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, длиной в среднем 24-25 см, соединяющую полость глотки с желудком. Он расположен глубоко в заднем средостении позади трахеи и кпереди от позвоночника, начинается у нижнего края перстневидного хряща, что соответствует VI шейному позвонку, и заканчивается на уровне XI грудного позвонка переходом в кардиальную часть желудка. Шейный отдел пищевода имеет длину 5-8 см, грудной — 15-18 см, брюшной — 1-3 см. Особенностью пищевода является наличие сужений, фронтальных и сагиттальных изгибов. Сагиттальные изгибы соответствуют изгибам позвоночника, фронтальные зависят от взаиморасположения пищевода и органов шеи и грудной полости (рис. 1). Начальный отдел пищевода расположен строго по средней линии, затем он отклоняется влево и на уровне III-IV грудных позвонков располагается большей частью левее трахеи. В среднегрудном отделе (на уровне V грудного позвонка) пищевод снова занимает срединное положение и оттесняется несколько вправо прилежащей к нему слева и сзади аортой. Ниже VIII грудного позвонка пищевод вновь отклоняется влево, перекрещивая аорту, и в области перехода в кардию располагается на 2-3 см влево от средней линии.

Различают три постоянных сужения пищевода, которые называют физиологическими. Верхнее сужение находится на уровне глоточно-пищеводного перехода (так называемый "рот пищевода") и располагается на расстоянии12-16 см от передних резцов верхней челюсти. Диаметр верхнего сужения составляет около 14 мм. Среднее сужение, диаметром 15-17 мм, находится на уровне бифуркации трахеи в области плотного прилегания к стенке органа аорты и левого главного бронха (24-26 см от передних резцов). Нижнее сужение, диаметром 16-19 мм, соответствует интрадиафрагмальной части пищевода. Ширина просвета пищевода составляет в среднем 20-30 мм. Расположение изгибов пищевода имеет значение при выборе хирургического доступа. Физиологические сужения нередко являются местами застревания инородных тел, а также локализацией некоторых патологических процессов (дивертикулов, стриктур, опухолей).

При патологических процессах как в пищеводе, так и в окружающих его органах могут формироваться патологические изгибы, расширения и сужения, имеющие, как правило, характерную рентгенологическую и эндоскопическую картину.

Толщина стенки пищевода составляет в среднем 7-8 мм. Стенка пищевода состоит из нескольких слоев: соединительнотканного, мышечного, подслизистой основы и слизистой оболочки. Между слоями располагаются сосудисто-нервные образования.

Соединительнотканный слой наиболее развит в шейном и нижнегрудном отделах пищевода, образуя его связочный аппарат. Следует отметить, что отсутствие серозной оболочки ухудшает заживление пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов.

Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев — внутреннего, циркулярного, и наружного, продольного. В верхней трети мускулатура пищевода поперечнополосатая, в средней трети представлена поперечнополосатыми и гладкими мышцами, в нижней трети — только гладкими мышечными волокнами.

Подслизистая основа состоит из соединительнотканных эластических и небольшого количества мышечных волокон и обеспечивает свободное смещение слизистой оболочки относительно мышечной. В этом слое располагаются все основные сосудисто-нервные и железистые образования пищевода.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским эпителием. Вверху она без видимой границы переходит в слизистую оболочку глотки, внизу образует резкую ясно различимую границу со слизистой оболочкой желудка, представленную цилиндрическим эпителием. Слизистый и подслизистый слои наиболее прочны, что имеет значение при различных хирургических вмешательствах.

Артериальное кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер. Шейный его отдел получает кровь из ветвей нижних щитовидных артерий, реже — из веточек левой подключичной артерии и щито-шейного ствола.

Верхняя треть грудного отдела пищевода снабжается кровью из конечных ветвей нижних щитовидных артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и щито-шейного ствола.

Среднегрудной отдел пищевода кровоснабжается за счет бронхиальных и межреберных артерий. Их ветви проникают в стенку пищевода, как правило, с боков и сзади.

Нижнегрудной отдел пищевода снабжается кровью из ветвей, отходящих непосредственно от аорты (обычно трех, из которых наиболее мощной является нижняя, расположенная на уровне VIII грудного позвонка), а также от третьих — шестых правых межреберных артерий.

Кровоснабжение диафрагмального и брюшного отделов пищевода осуществляется главным образом ветвями левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, у которых часть веточек участвует в кровоснабжении органа и на 1-2 см выше диафрагмы.

Все артерии пищевода широко анастомозируют между собой, в то же время сегментарный характер кровоснабжения внутригрудного отдела пищевода требует бережного отношения к нему при ряде операций, например при расширенной пневмонэктомии по поводу рака. Широкая лимфодиссекция с перевязкой бронхиальных артерий может привести к нарушению кровоснабжения стенки пищевода с последующим развитием некроза и перфорации.

Вены пищевода представлены в виде четырех сетей — субэпителиальной, внутрислизистой, подслизистого слоя (наиболее развитой) и соединительнотканной. Отток крови от пищевода осуществляется по стволам, соответствующим основным артериям. При портальной гипертензии кардиальный отдел желудка и нижняя треть пищевода становятся одной из основных локализаций развития порто-кавальных анастомозов и варикозного расширения вен, что представляет угрозу возникновения кровотечений.

Лимфатическая система пищевода состоит из двух основных сетей — глубокой (в подслизистой основе и слизистой оболочке) и поверхностной (в мышечном слое). Отводящие лимфатические сосуды направляются к регионарным лимфатическим узлам, а часть, минуя узлы, может впадать непосредственно в грудной лимфатический проток. Регионарными для пищевода являются лимфатические узлы шеи, средостения, верхнего этажа брюшной полости. Согласно классификации Японского научного общества по изучению рака, различают следующие группы регионарных лимфатических узлов пищевода: нижние грудные параэзофагеальные (N 110); диафрагмальные (N 111); средние грудные параэзофагеальные (N 108); задние медиастинальные (N 112); верхние торакальные параэзофагеальные (N 105); паратрахеальные (N 106); бифуркационные (N 107); лимфатические узлы ворот легких (N 109). Такая особенность строения лимфатической системы обусловливает возможность широкого метастазирования злокачественных опухолей любых отделов пищевода, что следует учитывать при оперативном лечении.

Источниками иннервации пищевода являются блуждающие нервы и пограничные стволы симпатических нервов. Шейный и верхнегрудной отделы пищевода иннервируются ветвями возвратных нервов, образующих обширные сплетения, ответственных также за иннервацию сердца и трахеи. В среднегрудном отделе пищевода блуждающие нервы образуют переднее и заднее сплетения, в которые вплетаются также ветви пограничного симпатического ствола и больших чревных нервов. В нижнегрудном отделе пищевода из сплетений вновь формируются правый (задний) и левый (передний) блуждающие стволы.

Нервные ветви проникают в стенку пищевода между пучками мышц и разветвляются в межмышечном и подслизистом слоях, соединяются с интрамуральными нервными ганглиями, образуя соответствующие сплетения (Мейсснера и Ауэрбаха). Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью.

Топографо-анатомические взаимоотношения пищевода с другими органами отличаются сложностью и довольно значительной вариабельностью, зависящей как от функционального состояния органа, так и от различных патологических процессов. В шейном отделе пищевод лежит позади трахеи, с которой связан соединительнотканными перемычками. Сзади он прилежит к предпозвоночной фасции, где расположено позадипищеводное клетчаточное пространство, имеющее значение в распространении гнойных процессов из области шеи в заднее средостение. Справа и слева в бороздках между пищеводом и трахеей расположены возвратные нервы, что требует особой осторожности при различных оперативных вмешательствах на пищеводе, трахее и щитовидной железе. Травма возвратных нервов неминуемо ведет к парезу гортани, которое сопровождается различными осложнениями (потерей голоса, асфиксией и необходимостью наложения трахеостомы). По бокам от пищевода находятся сонные артерии.

Верхняя треть грудного отдела пищевода располагается позади и несколько левее трахеи. В этой области от позвоночника орган отделен рыхлой клетчаткой, являющейся продолжением позадипищеводного клетчаточного пространства шеи.

В среднегрудном отделе пищевод со всех сторон окружен важными анатомическими образованиями. Спереди и слева на уровне IV грудного позвонка к нему прилежит дуга аорты, сразу ниже — бифуркация трахеи и левый главный бронх, сзади — грудной лимфатический проток, слева и сзади — аорта. Справа к пищеводу в этом месте подходит правый блуждающий нерв, справа и сзади — непарная вена.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пищевода располагается перикард, кзади — позвоночник и аорта. В нижнегрудном отделе пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, левая прилежит к нему только в самой нижней его части.

Дистальный отдел пищевода фиксирован к пищеводному отверстию диафрагмы соединительнотканными связками, охватывающими его в виде футляра.

В хиатальном отверстии диафрагмы пищевод фиксирован фиброзно-волокнистой пластинкой — мембраной Лаймера-Бертелли. Она начинается от диафрагмальной фасции, в виде воронки располагается в пищеводном отверстии диафрагмы и на 2-3 см выше нее вплетается в стенку пищевода. При глубоком вдохе вследствие экскурсии диафрагмы листки мембраны Лаймера-Бертелли натягиваются и пищевод пережимается в области наддиафрагмального сегмента. В рентгенологической практике эта зона отшнуровки пищевода выглядит и обозначается как нижний пищеводный сфинктер.

Брюшной отдел пищевода, наименее постоянный по длине, спереди и с боков покрыт брюшиной. Справа и спереди к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки.

Физиология

Пищевод не имеет самостоятельного значения в процессе пищеварения, в то же время его важная физиологическая функция достаточно сложна и складывается главным образом из произвольного и непроизвольного актов.

Произвольным является акт глотания. При соприкосновении пищевого комка с корнем языка возникает глотательный рефлекс. При этом мягкое небо приподнимается и прижимается к задней стенке глотки, тем самым, разделяя полости носоглотки и ротоглотки. В это время язык отгораживает пищевой комок от полости рта, гортань приподнимается, вход в нее закрывается надгортанником. Пищевод подтягивается к пищевому комку, основание языка проталкивает его в полость пищевода, "рот пищевода" раскрывается, сокращаются сжиматели глотки. Более или менее плотный пищевой комок далее продвигается по пищеводу с активным участием его перистальтики, при этом глоточно-пищеводный сфинктер замыкается. Жидкость и полужидкая пища могут достичь желудка и без участия собственной мускулатуры пищевода благодаря мощному проталкивающему действию корня языка и констрикторов глотки. Заканчивается акт глотания рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. После попадания пищи в желудок сфинктер смыкается.

Быстрота продвижения пищевого комка зависит от его формы, величины, консистенции, температуры и характера поверхности. В среднем акт глотания длится 5-8 сек.

Таким образом, акт глотания обусловлен сложной цепью рефлексов, центр которых находится в продолговатом мозге.

Несколько особо обстоит дело с функцией нижнего пищеводного сфинктера. Отмечено, что нижние 3-4 см пищевода и область кардии обладают свойствами, отличными от свойств других его участков. В покое в зоне сфинктера существует область высокого давления (выше, чем в желудке). Нижний пищеводный сфинктер совершает самостоятельные движения, обособленные от сокращений пищевода и желудка. Запирательная функция сфинктера реализуется за счет сфинктерного действия мышц нижнего отрезка пищевода, косого впадения пищевода в желудок с образованием угла Гиса, дна желудка с газовым пузырем, правой медиальной ножки диафрагмы, окружающей пищевод в виде петли, косой желудочной мышцы (тракт Гельвеция), клапана Губарева и связок в области пищеводно-желудочного соединения. Функция сфинктера регулируется ЦНС, автономными центрами нервных сплетений пищевода, а также с помощью сложного гуморального механизма, в который вовлечены многочисленные гастроинтестинальные гормоны.

Методы исследования

Основными методами диагностики пороков развития, повреждений и заболеваний пищевода являются рентгенологический и эндоскопический. Помимо этого, для уточнения наличия, типа и степени функциональных расстройств пищевода имеют значение манометрический и радиоизотопный методы, а также определение кислотности (внутрипищеводная pH-метрия). Важную диагностическую роль играет также эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Рентгеноконтрастное исследование наиболее широко применяется с целью выявления анатомических и функциональных изменений пищевода. Оно должно быть первым методом, используемым для выяснения причин дисфагии. При этом обнаруживаемые анатомические изменения могут сочетаться с типичными нарушениями моторики пищевода. В ряде случаев (особенно при наличии структурных и моторных расстройств на уровне глотки) применяется динамическое рентгеноконтрастное исследование (рентгенокинематография или видеорентгенография), поскольку пассаж контрастного вещества по глотке происходит слишком быстро и при обычном исследовании даже грубые изменения могут не обнаружиться.

При искусственном контрастировании пищевода с помощью взвеси сернокислого бария сама стенка органа остается рентгенологически неразличимой. Для дифференциальной диагностики опухолей пищевода и экстраэзофагеальных образований средостения, определения степени инвазии опухоли пищевода, ее прорастания в окружающие органы с целью контрастирования стенки пищевода можно использовать пневмомедиастинографию.

Функцию пищевода в разные фазы прохождения комка контрастной массы оценивают с помощью рентгеноскопии. Фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода и определять особенности его внутренней структуры позволяет рентгенография, анализировать перистальтику и сократительную способность пищевода — рентгенокинематография.

При рентгенологическом исследовании больных с выраженными стенозами пищевода различной природы, которые не в состоянии преодолеть даже жидкая бариевая взвесь, возникают определенные трудности. Для оценки характера, степени и протяженности стриктуры, а также состояния постстенотического отдела пищевода используют водорастворимые контрастные вещества (гастрографин, верографин и др.). Такое исследование предпочтительнее проводить с целью диагностики пищеводных свищей, а также в ближайшем периоде после операций на пищеводе для выявления возможной несостоятельности швов.

В последние годы среди методов диагностики и дифференциальной диагностики опухолей и других заболеваний пищевода широкое распространение получила рентгеновская компьютерная томография. Производя как бы "поперечные срезы" организма на разных уровнях, она дает возможность уточнить протяженность опухоли, степень ее инвазии в соседние органы и ткани, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов.

При заболеваниях пищевода после оценки результатов рентгенологического исследования во всех случаях нужно стремиться выполнить фиброэзофагоскопию. Это самый чувствительный метод выявления изменений слизистой оболочки. Он особенно ценен в уточнении диагноза при подозрении на рак пищевода, поскольку он позволяет получить биоптаты для гистологического исследования.

Эзофагоскопию применяют и в лечебных целях — для удаления инородных тел, бужирования и баллонной дилатации рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Кроме того, эндоскопически можно инъецировать склерозирующие препараты при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода, устанавливать постоянные трубчатые протезы больным с неоперабельными стенозирующими опухолями, удалять небольшие доброкачественные опухоли слизистой оболочки.

В диагностических и лечебных целях в настоящее время применяют исключительно гибкие фиброволоконные эзофагоскопы.

Изучение моторики пищевода является важным дополнительным этапом диагностики некоторых доброкачественных его заболеваний, таких как ахалазия пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и некоторые другие. Моторику пищевода, т.е. амплитуду и частоту сокращений его отделов в ответ на глоток, изучают с помощью специальных приборов. Приборы состоят из двух частей — пищеводного зонда с воспринимающим устройством и подключенного к нему записывающего монитора. В зависимости от конструкции зонда различают способ "открытых катетеров", баллонографический и пьезоэлектрический. Исследование проводят как при первичной оценке состояния пищевода, так и в процессе лечения, определяя его эффективность.

Кроме того, для изучения моторики пищевода используют сцинтиграфические исследования.

Внутрипищеводная pH-метрия относится к важным методам выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Специальный зонд с электродами вводят в пищевод и соединяют с регистрирующим устройством. Степень, частота и продолжительность эпизодов повышения кислотности внутрипищеводной среды подлежат специальной оценке. Наиболее точными являются данные 24-часового мониторинга, поскольку эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса в дневное время могут наблюдаться и у здоровых людей, а регистрация подобных явлений ночью объективно свидетельствует о недостаточности функции нижнего пищеводного сфинктера.

Важным дополнительным методом предоперационного исследования больных с раком пищевода является ультрасонография. В последние годы получила распространение методика внутрипищеводной ультрасонографии с использованием специального зонда. Метод позволяет уточнить толщину стенки пищевода и глубину инвазии злокачественной опухоли. При этом также достаточно хорошо визуализируются параэзофагеальные лимфатические узлы. Ультрасонография позволяет дифференцировать кисту и внутристеночную опухоль пищевода. В комплекс предоперационного обследования больных раком пищевода всегда включают ультрасонографию брюшной полости с целью выявления возможных метастазов в печень или лимфатические узлы.

Таким образом, комплексное обследование, выполненное на современном уровне, дает возможность установить правильный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения заболеваний и повреждений пищевода.

Врожденные пороки развития пищевода

Среди пороков развития пищевода наиболее часто встречаются атрезия, пищеводно-трахеальные свищи, врожденные стенозы пищевода, его врожденное укорочение и халазия.

Атрезия пищевода

Атрезия встречается с частотой 1 случай на 3000-4000 новорожденных. Порок формируется в сроки от 4-й до 12-й недели внутриутробного развития, когда происходит разделение пищевода и трахеи из общего зачатка — краниального отдела передней кишки. Различают 5 основных типов атрезии пищевода (рис. 2). Чаще всего (в 85-90% случаев) встречается III тип, при котором верхний конец органа заканчивается слепо, а нижний соединен с трахеей свищевым ходом.

Клинические признаки атрезии пищевода появляются уже в первые часы после рождения. Характерно выделение из носа и рта большого количества пенистой слизи, что быстро приводит к развитию аспирационной пневмонии. Отсасывание слизи помогает ненадолго — она вновь быстро накапливается. Упорные пенистые выделения из носа и рта и приступы цианоза дают основание заподозрить атрезию пищевода уже в первые 2-4 часа после рождения еще до первого кормления. При атрезии III и V типов может наблюдаться вздутие верхних отделов живота из-за наличия свища между трахеей и нижним отрезком пищевода. В таких случаях вскоре развивается тяжелая пневмония вследствие забрасывания в трахею желудочного содержимого.

При подозрении на атрезию диагноз уточняют с помощью довольно простого метода — в пищевод вводят тонкий уретральный катетер с закругленным концом. В норме катетер свободно проходит в желудок. При атрезии он наталкивается на препятствие обычно в 10-12 см от края десен, что соответствует II-III грудному позвонку. С помощью шприца отсасывают слизь, затем через катетер вводят 10 см³ воздуха (проба Элефанта). При атрезии воздух с шумом выходит обратно через рот и нос. Информативность этого простого метода позволила детским хирургам в целях своевременной диагностики атрезии настоятельно рекомендовать катетеризацию пищевода всем без исключения новорожденным непосредственно после рождения.

После установления диагноза атрезии пищевода запрещают кормление ребенка через рот. Через нос в верхний слепой конец пищевода устанавливают тонкий катетер для периодического отсасывания слизи и в возвышенном положении ребенка транспортируют в хирургическое отделение.

Затем для уточнения диагноза, а также выявления сопутствующей пневмонии проводят рентгенологическое исследование. В проксимальный отрезок пищевода вводят рентгеноконтрастный катетер. При атрезии он сворачивается кольцом в слепом мешке. Введение по катетеру водорастворимых контрастных веществ для выявления пищеводно-респираторного свища в настоящее время не применяют из-за высокого риска развития тяжелой аспирационной пневмонии. Для определения локализации фистулы и ее размеров проводят фибротрахеобронхоскопию под наркозом.

Следует учесть, что у 20-50% подобных больных встречаются и другие пороки развития, а это значительно ухудшает прогноз.

Диагноз атрезии пищевода является показанием к срочной операции. Детям, поступившим в хирургическую клинику в первые 10-12 ч после рождения, как правило, не требуется длительная предоперационная подготовка. При более позднем поступлении проводят интенсивную предоперационную подготовку, включающую лечение пневмонии, устранение дыхательной недостаточности, коррекцию нарушений водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-щелочного состояния, парентеральное питание. Иногда для полноценного питания предварительно накладывают гастростому.

После достижения более или менее выраженного улучшения состояния приступают к операции, которая заключается в правосторонней торакотомии, мобилизации концов пищевода, закрытии (перевязке и пересечении) пищеводно-трахеального свища и наложения эзофаго-эзофагоанастомоза. Анастомоз формируют с помощью прецизионных однорядных атравматических швов, применяют синтетический рассасывающийся шовный материал. Не во всех случаях можно сформировать пищеводный анастомоз одномоментно. При большом диастазе концов пищевода (более 1,5 см) операцию выполняют в два этапа. Первый этап включает торакотомию, закрытие пищеводно-трахеального свища, формирование эзофагостомы на шее с выведением всего слепого мешка пищевода, наложение гастростомы. Вторым этапом, который проводят в возрасте старше года, выполняют пластику пищевода — обычно сегментом толстой кишки.

При II типе атрезии, который встречается очень редко (1-1,5% наблюдений), иногда применяют также методику постепенного удлинения слепых концов пищевода с помощью введенных в них шарообразных магнитов (что разумеется требует наложения гастростомы). Однако в большинстве случаев использование этой методики невозможно из-за большого диастаза между концами пищевода (обычно 6-7 см).

По данным разных авторов, удается спасти 30-85% детей с атрезией пищевода. Значительно худшие результаты регистрировались в группе недоношенных детей и новорожденных с сочетанными пороками развития.

Врожденный пищеводно-трахеальный свищ

Этот порок развития встречается редко. Он формируется на той же стадии эмбриогенеза, что и атрезия пищевода, когда пищевод и трахея еще соединены друг с другом. Фистула располагается, как правило, в верхнегрудном отделе пищевода.

Выраженность клинических проявлений зависит от ширины свищевого хода. Характерны приступы кашля и возникновение цианоза во время кормления ребенка, особенно если он лежит на левом боку. При другом варианте течения заболевания преобладают рецидивирующие пневмонии.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования — в горизонтальном положении в пищевод по катетеру вводят водорастворимое контрастное вещество. Свищевой ход может быть плохо заметен при простом рентгенологическом исследовании. В таких случаях применяют рентгенокинематографию (видеорентгенографию). Диагноз уточняют с помощью трахеобронхоскопии с контрастированием свища подкрашенным метиленовым синим физиологическим раствором, который вводят в пищевод по катетеру.

Порок лечат только оперативно — выполняют закрытие свища через правосторонний торакотомный доступ.

Врожденный стеноз пищевода

Это также очень редкий порок развития. Различают несколько вариантов врожденного стеноза. Самым частым является циркулярное сужение его просвета, обычно на границе средней и нижней трети. Степень сужения может быть разной.

Очень редко встречается перепончатая форма стеноза, когда в его просвете имеется циркулярная или эксцентрично расположенная складка нормальной слизистой оболочки. Столь же редким является стеноз, вызванный разрастанием эктопированной слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина стеноза вариабельна и зависит прежде всего от его выраженности. Первые признаки дисфагии могут появиться как в грудном, так и в более старшем возрасте. Чаще всего дисфагия и регургитация впервые обнаруживаются при введении прикорма. Симптомы усугубляются при приеме густой и твердой пищи, в то время как жидкость проходит свободно. Могут наблюдаться эпизоды полной дисфагии.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода и фиброэзофагоскопии.

Лечение зависит от формы стеноза. При короткой стриктуре может помочь бужирование. При перепончатом стенозе методом выбора является иссечение или крестообразное рассечение мембраны через эндоскоп. В других случаях прибегают к оперативному лечению — сегментарной резекции области стеноза и восстановлению проходимости пищевода путем наложения анастомоза конец в конец. Вариантом операции является продольное рассечение стенки пищевода в области стриктуры с ушиванием раны в поперечном направлении.

Врожденный короткий пищевод (брахиэзофагус или грудной желудок)

Данный порок развития связывают с задержкой внутриутробного перемещения желудка из грудной полости в брюшную, что происходит в сроки от 8-й до 16-й недели внутриутробного развития. Врожденный короткий пищевод отличается от приобретенного анатомически — отсутствием грыжевого мешка. При этом во внешне правильно сформированном пищеводе часть слизистой оболочки (обычно в нижней трети) может быть представлена цилиндрическим, т.е. желудочным эпителием.

При неопущении желудка угол Гиса, как правило, превышает 90гр., нарушается запирательная функция нижнего пищеводного сфинктера, что создает условия для свободного затекания агрессивного желудочного содержимого в пищевод. В результате развивается тяжелый эзофагит и пептическая стриктура пищевода.

Клиническая картина зависит от стадии заболевания. Для начала его характерна частая рвота желудочным содержимым, нередко с примесью крови (эрозивно-язвенный эзофагит). С течением времени начинают превалировать симптомы дисфагии и регургитации из-за формирования стриктуры.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования, причем наиболее информативно проведение его при горизонтальном положении обследуемого. Диагноз подтверждается при фиброэзофагогастроскопии.

Ряд авторов рекомендуют консервативное лечение (возвышенное положение, дробное кормление густой пищей, общеукрепляющая терапия) в течение нескольких месяцев в надежде на спонтанное опущение желудка. Однако большая вероятность развития таких тяжелых осложнений, как язвенный эзофагит и пептическая стриктура, диктует необходимость оперативного лечения. Методом выбора являются антирефлюксные операции (фундопликация), в ряде случаев может потребоваться резекция пищевода.

Халазия (зияние кардии)

Этот порок заключается в нарушении развития нервных элементов стенки пищевода, а именно в недоразвитии симпатического ростка. В результате нижний пищеводный сфинктер оказывается лишенным нормального тонуса. Хотя при этом кардия располагается на обычном месте (под диафрагмой) рефлекс закрытия нижнего пищеводного сфинктера по окончании акта глотания нарушен. Это создает условия для свободного заброса агрессивного желудочного содержимого в пищевод со всеми вытекающими последствиями (тяжелый рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура пищевода).

Клинически заболевание характеризуется упорной рвотой, возникающей вскоре после кормления. Приступ рвоты чаще происходит в положении лежа, а также при крике, плаче. Если у детей первых дней жизни незначительное срыгивание является физиологическим, то сохранение его и в дальнейшем требует более пристального внимания.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка в положении лежа и Тренделенбурга. При этом отмечается свободное перетекание контрастного вещества из желудка в пищевод, характерно также отсутствие дистального сужения пищевода. Диагноз подтверждают с помощью фиброэзофагогастроскопии.

Лечение начинают с консервативных мероприятий — кормления в вертикальном положении, придания возвышенного положения после кормления и во время сна. Целесообразно кормить ребенка более густой пищей. Часто все симптомы исчезают в течение нескольких месяцев по мере дозревания нервных элементов пищевода и восстановления тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Если же во втором полугодии жизни улучшения не наступает, следует склоняться к оперативному лечению. Методом выбора является органосохраняющая антирефлюксная операция (фундопликация).

Повреждения пищевода

Изолированные закрытые и открытые повреждения пищевода встречаются нечасто ввиду глубокого расположения этого небольшого по размерам органа и его тесных взаимоотношений с другими органами грудной клетки. Чаще изолированные механические повреждения пищевода возникают в его шейном отделе — в результате тупой травмы, колото-резаного огнестрельного пулевого и осколочного ранения. Но и в этой области повреждения, как правило, бывают сочетанными и сопровождаются массивным кровотечением из крупных артерий и вен, а также опасными для жизни нарушениями проходимости дыхательных путей. Эти обстоятельства отодвигают саму проблему травмы пищевода на второй план по очередности и важности проводимых мероприятий (остановка кровотечения, трахеостомия и пр.) и могут даже иметь следствием несвоевременную диагностику ранения пищевода.

Повреждения внутригрудного и абдоминального отделов пищевода в мирное время чаще бывают закрытыми (при падении с высоты и сдавлении грудной клетки и живота и пр.) и сочетаются с повреждениями других органов (позвоночник и ребра, легкие, сердце, диафрагма, печень, селезенка и др.). На фоне шока и развития тяжелых, нередко смертельных расстройств функций жизненно важных органов и систем повреждение пищевода может быть своевременно не распознано. Характерным его признаком является быстрое развитие медиастинита, проявляющегося тяжелым общим состоянием, тахикардией, болями в грудной клетке и эпигастральной области, подкожной эмфиземой и лихорадкой.

Значительно чаще встречаются повреждения пищевода со стороны его просвета во время различного рода диагностических и лечебных процедур — бужирования пищеводных стриктур, особенно проводимого вслепую, кардиодилатации, лечебной или диагностической эзофагогастроскопии и пр. Встречаются повреждения шейного отдела пищевода интратрахеальной трубкой при интубации во время вводного наркоза. Перфорация пищевода может произойти также вследствие пролежня стенки проглоченными инородными телами. Подобные повреждения проявляются болью, дисфагией, развитием пищеводного кровотечения, подкожной эмфиземы.

В ряде случаев наблюдается так называемая спонтанная перфорация пищевода — синдром Boerhaave, описанный автором в 1724 году (разрыв нижнегрудного отдела пищевода во время спонтанной или при искусственно вызванной рвоты из-за резкого повышения внутрипищеводного давления). Разрыв пищевода может произойти и при попытке искусственно сдержать приступ рвоты, поэтому в литературе этот синдром иногда называют "банкетной травмой". В клинической картине преобладают резкая боль за грудиной и в эпигастрии, симптомы шока с последующим быстрым развитием медиастинита, плеврита, перитонита, выраженной интоксикации.

Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием с водорастворимым контрастным веществом и фиброэзофагоскопией. Ранняя диагностика повреждений пищевода крайне важна для прогноза лечения.

Лечение при повреждениях пищевода — экстренная операция. Доступ зависит от локализации перфорации. На шее это обычно косой разрез параллельно кивательной мышце и кпереди от нее. При перфорациях средне- и верхнегрудного отделов пищевода оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в четвертом — пятом межреберье справа. При повреждениях нижнегрудного отдела с успехом используют трансабдоминальный доступ — широкую верхнюю срединную лапаротомию и сагиттальную диафрагмотомию по Савиных. При свежих сквозных повреждениях пищевода их ушивают — обычно двумя рядами узловых атравматических швов с укреплением линии шва участком близлежащей мышцы на ножке, лоскутом плевры, диафрагмы, большим сальником и пр. Первый ряд швов проходит через все слои стенки пищевода, расстояние между швами и от края раны до линии вкола и выкола на наружной поверхности пищевода — 5 мм. Слизистую оболочку подхватывают за самый край. Нити затягивают не туго, а лишь до плотного сопоставления краев раны, в противном случае неизбежный послеоперационный отек тканей может привести к прорезыванию швов. Второй ряд швов накладывают по тем же правилам на мышечную оболочку. Чтобы не стенозировать просвет пищевода, его рану ушивают на толстом желудочном зонде. При этом лоскут, выбранный для пластического укрепления, фиксируют узловыми атравматическими швами по периметру ушитой раны. Обязательно дренируют полость операции, а в желудок, для декомпрессии на первые 2-3 послеоперационных дня вводят трансназальный зонд. В течение 5-7 суток после операции пациент находится на полном парентеральном питании. На 5-е сутки проводят контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом. Если признаки несостоятельности швов отсутствуют, больному разрешают пить, затем постепенно расширяют рацион.

При обширных свежих разрывах пищевода выполняют его резекцию либо экстирпацию с одномоментной или отсроченной эзофагопластикой.

При застарелых (возникших несколько суток назад) повреждениях, осложненных медиастинитом, плевритом, флегмоной шеи, применяют только наружное дренирование области травмы, лучше с помощью двухпросветных дренажей, для постоянного промывания и аспирации. Обычно таким больным накладывают гастростому для полноценного питания. Проводят массивную антибактериальную и общеукрепляющую терапию, стремясь добиться формирования наружного пищеводного свища, который закрывают консервативным или оперативным путем. Часто лечение подобных больных длится месяцами ввиду развития различного рода осложнений и необходимости выполнения нескольких реконструктивных операций.

Инородные тела пищевода

Под инородными телами понимают посторонние предметы, попадающие в пищевод извне и задерживающиеся там более или менее длительное время. При этом появляются характерные клинические признаки.

Причины попадания инородных тел в пищевод разнообразны. Это и заглатывание маленькими детьми во время игры различных мелких предметов — монет, камешков, пуговиц, деталей игрушек и пр., и проглатывание душевнобольными различных предметов (нередко в большом количестве) — гвоздей, вилок, ложек, карандашей и иные подобные ситуации. Нередки случаи проглатывания иголок и булавок портными, гвоздей — сапожниками и плотниками. Заглатыванию крупных кусков мяса, костей, фруктовых косточек, зубных протезов, может произойти при торопливой еде, алкогольном опьянении.

Инородные тела могут попадать в пищевод не только изо рта, но и из желудка при рвоте, из дыхательных путей при проникающих огнестрельных ранениях (пули, осколки снарядов).

Как правило, инородное тело задерживается в местах физиологических сужений, чаще (около 70% наблюдений) в области "рта пищевода". Патологические сужения (пептическая или послеожоговая стриктура, злокачественная опухоль) могут обусловить застревание даже очень мелких инородных тел на любом уровне пищевода.

Клиническая картина может быть обусловлена как самим инородным телом, так и вызванными его застреванием осложнениями. Типичны жалобы на боль в горле, ощущение царапания или неловкости при глотании, дисфагию. Тем не менее, приблизительно у 75% пациентов, обратившихся по поводу попадания инородного тела, при обследовании оно в пищеводе не обнаруживается, а перечисленные жалобы связаны лишь с поверхностной травмой стенки пищевода при его прохождении.

Массивные инородные тела могут вызывать сдавление дыхательных путей с развитием соответствующей клинической картины. Нередко возникает кашель — как от сдавления гортани и трахеи, так и от затекания в них слюны. Чем длительнее находится инороднее тело в пищеводе, тем более выраженными становятся симптомы: усиливаются боль и дисфагия вследствие нарастания реактивного отека тканей вокруг инородного тела. Тем не менее, описаны случаи длительного (до года и более) бессимптомного присутствия инородных тел в пищеводе, особенно у маленьких детей.

Гораздо чаще не удаленное вовремя инородное тело вызывает тяжелые осложнения — некроз и перфорацию (как правило, задней, малоподвижной стенки пищевода) с развитием периэзофагеального абсцесса, глубокой флегмоны шеи, гнойного медиастинита, плеврита, остеомиелита позвонков, сепсиса, аррозионных кровотечений из крупных сосудов.

Диагностика инородных тел пищевода строится на правильной оценке жалоб и анамнеза, данных физикального обследования, а в основном — на данных рентгенологического и эндоскопического исследований. Несколько сложнее проводить диагностику у маленьких детей, у которых выяснить анамнез практически невозможно. Следует учитывать тот факт, что субъективные ощущения больного далеко не всегда обусловлены присутствием инородного тела в пищеводе.

После расспроса больного следует провести наружный осмотр шеи, грудной клетки и живота, обращая внимание на вынужденное положение головы и туловища, мимику, а также симптомы рвоты, срыгивания, резкое усиление болей при попытке проглатывания слюны или воды. Важен симптом болезненности и припухлости при пальпации шеи. Тахикардия и лихорадка могут свидетельствовать о начинающемся медиастините. Наличие подкожной эмфиземы на шее является весьма характерным симптомом перфорации пищевода. Решающими в установлении правильного диагноза являются рентгеноскопия и рентгенография (обзорные снимки в нескольких проекциях, затем исследование с водорастворимым контрастным препаратом) и фиброэзофагоскопия, позволяющая во всех случаях обнаружить инородное тело.

В основном инородные тела из пищевода удаляют с помощью фиброэзофагоскопа. Исследование целесообразно проводить после рентгенологического контроля. Раньше для этой цели использовали жесткие эзофагоскопы (у детей исследование проводили под наркозом, у взрослых — как под местной анестезией, так и под наркозом). В настоящее время методом выбора является фиброэзофагоскопия, которая позволяет точно установить местоположение, размеры, форму инородного тела, степень его проникновения в стенку пищевода. Правилом является захват инородного тела специальными щипцами и удаление его из пищевода вместе с эндоскопом. В ряде случаев инородное тело (булавку, кусок бритвенного лезвия, кость и т.п.) в пищеводе поворачивают, стремясь захватить за тупой конец. Если эту манипуляцию невозможно произвести в пищеводе, инородное тело сначала опускают тупым концом в желудок, а там уже разворачивают на 180гр.. В других случаях инородное тело приходится фрагментировать и удалять в несколько приемов.

Сразу после удаления инородного тела проводят контрольную эзофагоскопию на предмет исключения сквозного повреждения стенки пищевода, кровотечения, наличия нескольких инородных тел и т.п. В сомнительных случаях немедленно выполняют рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом. В связи с опасностью осложнений лечебной эндоскопии необходима госпитализация больного для наблюдения в течение 2-3 дней.

Если с помощью эндоскопа не удается извлечь инородное тело или возникло осложнение — некроз, перфорация стенки пищевода, показано хирургическое вмешательство, объем которого может быть разным. В идеальном случае это рассечение стенки пищевода, удаление инородного тела и ушивание раны с укреплением линии швов ввиду высокой опасности их несостоятельности в условиях воспаления. К счастью, в 99% наблюдений фиброэзофагоскопия позволяет удалить инородные тела пищевода.

Ожоги и рубцовые сужения пищевода

В зависимости от происхождения выделяют термические и химические ожоги пищевода.

Термические ожоги пищевода — довольно редкий вид травмы, особенно ожоги горячими парами и газами. Подобные повреждения являются обычно результатом несчастных случаев (аварий на производстве, пожаров пр.) и, как правило, сочетаются с ожогами дыхательных путей, глаз, кожных покровов. Несколько чаще встречаются ожоги горячими жидкостями (вода, молоко и пр.) или пищей. Описаны казуистические случаи ожогов пищевода кусочками раскаленного металла, расплавленным металлом и т.п.

На практике чаще встречаются химические ожоги пищевода, возникающие при случайном или преднамеренном (суицидальная попытка) проглатывании различных коррозийных химических веществ, чаще всего концентрированных кислот (уксусной, серной, соляной и др.) и щелочей (каустической содой, едким натром, едким калием).

Ожоги пищевода могут быть вызваны также нашатырным спиртом, солями тяжелых металлов (сулемой, медным купоросом), а также крепким раствором перманганата калия или его кристаллами, фенолом и некоторыми другими веществами.

Сразу после проглатывания агрессивной химической жидкости возникает ожог слизистых оболочек языка, щек, зева, глотки, пищевода и желудка, выражающийся в отеке и гиперемии слизистых, резком спазме мускулатуры органа. Степень повреждения тканей зависит от химического состава, концентрации, количества проглоченного вещества и времени от момента ожога. Концентрированные кислоты оказывают прижигающее и дегидратирующее действие и обусловливают развитие так называемого коагуляционного некроза. Образующаяся при этом корочка в некоторой степени предохраняет глубжележащие ткани от дальнейшего повреждения.

Более тяжелые ожоги возникают под воздействием концентрированных щелочей, обладающих свойством растворять белки и омылять жиры, в связи с чем щелочи проникают в ткани глубже, чем кислоты.

В местах физиологических сужений пищевода вследствие спазма мускулатуры едкие жидкости задерживаются на более длительное время, поэтому некротические изменения на этих участках могут быть выражены значительнее.

Различают три степени химического ожога пищевода:

I. Легкая степень. Характеризуется поражением только поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки. Как следствие ожога развивается эзофагит, заканчивающийся полным выздоровлением.

II. Средняя степень. Поражаются слизистая оболочка и подслизистая основа. Вследствие такого ожога развивается некротически-язвенный эзофагит. В дальнейшем закономерно формируется рубцовая стриктура.

III. Тяжелая степень. Стенка пищевода поражается на всю глубину, нередко с вовлечением в процесс периэзофагеальной клетчатки и соседних структур (плевры, перикарда). В ряде случаев происходит перфорация пищевода вследствие непосредственного разъедающего действия концентрированной кислоты или щелочи.

Клиническое течение химического ожога пищевода в соответствии с развитием патологических изменений в его стенке подразделяют на 4 периода:

1. Острый период, который длится до 2 недель и характеризуется выраженными воспалительными и дегенеративно-дистрофическими изменениями в стенке пищевода.

2. Период мнимого благополучия, продолжительностью 2-3 недель, когда происходит отторжение некротизированных тканей и образование грануляций. На этом этапе симптомы дисфагии исчезают.

3. Период формирования рубцовой стриктуры — с 3-4-й недели, когда грануляции постепенно замещаются плотной фиброзной соединительной тканью. Вновь появляются симптомы дисфагии.

4. Период сформировавшейся рубцовой стриктуры — от 2 до 6 мес. Симптомы дисфагии прогрессируют.

Клиническая картина острого периода химического ожога, как правило, очень яркая. Сразу после проглатывания едкого химического вещества возникают сильные боли в полости рта, глотки, по ходу пищевода и в эпигастральной области. Возникает многократная, очень болезненная рвота, способствующая дополнительному контакту стенки пищевода с коррозийным ядом. Развивается полная дисфагия — из-за болей в горле пострадавший не в состоянии проглотить ни капли воды, он бледен, беспокоен, возбужден. Бледность вскоре сменяется цианозом, появляются одышка, тахикардия, гипотония. Одновременно с невозможностью глотания развивается мучительная жажда. Продолжается изнуряющая рвота, при этом в рвотных массах появляется примесь слизи и крови. Во время приступа рвоты возможна аспирация, в результате возникает ожог гортани, трахеи, бронхов, что может привести к развитию тяжелой пневмонии. К концу первых суток нарастает гипертермия, может наблюдаться олигоанурия. В тяжелых случаях интоксикация может привести к смерти пострадавшего в ближайшие часы и дни после отравления.

Неотложную помощь и лечение в остром периоде ожога пищевода начинают с противошоковых мероприятий — введения наркотических аналгетиков, сердечных средств, согревания организма. Проводят дезинтоксикационную терапию — внутривенные инфузии растворов глюкозы и электролитов, гемодеза, плазмы и ее препаратов под контролем основных показателей гомеостаза. Для этого пострадавшего помещают в реанимационное отделение, обеспечивая постоянное наблюдение хирурга. Одновременно необходимо попытаться удалить и нейтрализовать проглоченное химическое вещество. В первые 6 ч с момента отравления целесообразно промывание желудка через зонд большим количеством теплой воды. Если химический состав коррозийного яда известен (кислота или щелочь), желудок промывают 2-процентным раствором гидрокарбоната натрия или 0,1-процентным раствором соляной кислоты. При отравлении уксусной эссенцией применяют только чистую воду. Назначают также теплое кислое или щелочное питье, альмагель, активированный уголь, молоко, яичные белки, сливочное и растительное масло.

При сопутствующем ожоге дыхательных путей проводят аспирацию слизи из гортани и трахеи. Если стридор не купируется, может понадобиться трахеостомия.

Питание пациента осуществляют парентеральным путем через центральный венозный катетер. Для профилактики гнойно-септических осложнений назначают антибиотики. Если через 5-7 дней пациент все еще не в состоянии проглотить хотя бы жидкость и отсутствуют условия для проведения длительного парентерального питания, накладывают гастростому. Во время операции необходима тщательная ревизия желудка для выявления его возможного поражения.

В остром периоде ожога могут возникнуть тяжелые осложнения, требующие неотложного оперативного вмешательства: перфорация пищевода и желудка с развитием гнойного медиастинита или перитонита, профузное желудочное кровотечение, как правило, из острых язв. Иногда уже в начальном периоде болезни формируется пищеводно-респираторный свищ, что требует наложения гастростомы и исключения орального питания.

При отсутствии осложнений к 3-5 дню воспалительные изменения в пищеводе стихают, состояние пациента улучшается, становится возможным глотание. К 10-15-му дню отторгаются некротизированные участки слизистой, на их месте возникают изъязвления, выполненные грануляциями, к этому времени глотание становится почти свободным. Затем грануляции начинают замещаться плотной фиброзной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец — формируются стриктуры пищевода, часто локализующиеся в местах его физиологических сужений. Стриктуры могут быть полными и неполными, короткими (менее 5 см) и протяженными. Среди последних можно выделить субтотальные и тотальные, наиболее резистентные к консервативному лечению. Стриктура пищевода может сочетаться со стриктурой глотки, выходного отдела желудка (в особо тяжелых случаях желудок поражается полностью) и т.д. Ход стриктуры нередко извилист, эксцентричен, с развитием псевдодивертикулеза пищевода. Супрастенотический отдел пищевода расширяется, особенно при выраженных стриктурах. По ходу стриктуры могут наблюдаться изъязвления, покрытые грануляциями.

Клиника рубцовой стриктуры зависит от степени нарушения проходимости пищевода. Основным симптомом является дисфагия разной степени выраженности — от легкой (не проходит только твердая пища) до полной (не проходит даже вода). Дисфагия начинает нарастать обычно с 3-4-й недели после ожога. Иногда дисфагия может возникнуть внезапно под влиянием эмоционального стресса или при проглатывании более или менее крупного куска пищи (при этом возникает спазм пищевода). Обычно дисфагия сопровождается тошнотой, гиперсаливацией, регургитацией, рвотой. При высоких сужениях пищевода регургитация и рвота появляются непосредственно после приема пищи или во время еды, при сужениях дистального отдела эти симптомы могут возникать через определенный промежуток времени после приема пищи.

Если пациент своевременно не обратился за медицинской помощью, послеожоговая рубцовая стриктура пищевода закономерно приводит к алиментарному истощению. Больные быстро слабеют, подкожная клетчатка исчезает, тургор кожи снижается, происходит атрофия мышц. При развитии эзофагита больного беспокоят боли за грудиной или в спине, рвота слизью с примесью крови. При субтотальных и тотальных стриктурах часто развиваются рубцовое укорочение пищевода, вторичная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Это усугубляет дисфагию и ухудшает прогноз консервативного лечения (бужирование). Длительно существующая ожоговая стриктура таит опасность ракового перерождения. Частота развития рака на фоне стриктуры пищевода в 100-1000 раз превышает таковую в здоровом. Для этого осложнения характерно быстрое прогрессирование дисфагии (иногда через десятки лет после ожога).

Диагноз послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода устанавливают клинически, на основании данных анамнеза. Для уточнения степени, локализации и протяженности стриктуры, выявления сопутствующих заболеваний проводят рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка (рис. 3). В начале исследования используют жидкую взвесь сульфата бария, а при резко выраженных стриктурах — водорастворимое контрастное вещество. Основными рентгенологическими признаками рубцовой стриктуры пищевода являются неравномерное сужение его просвета вплоть до полной облитерации, неровный, зазубренный контур на протяжении стриктуры, деформация рельефа слизистой, ригидность стенок пищевода, наличие супрастенотического расширения. Рентгенологическое исследование выявляет также сопутствующие ожоговые деформации желудка (если степень стриктуры позволяет заполнить его бариевой взвесью; в противном случае исследование повторяют после нескольких сеансов бужирования), а также некоторые осложнения (пищеводно-медиастинальный и пищеводно-респираторный свищи, укорочение пищевода и др.). При сопутствующей ожоговой деформации глотки и надгортанника может наблюдаться нарушение акта глотания, при этом часть контрастного вещества забрасывается в трахею и бронхи, симулируя пищеводно-респираторный свищ. В таких случаях обязательна консультация ларинголога.

Для выработки рациональной тактики лечения важно определить не только верхнюю, но и нижнюю границу сужения. Для этого у больных с гастростомой выполняют сочетанное рентгено-эндоскопическое исследование — эзофагоскоп через гастростому и кардию вводят в пищевод и по биопсийному каналу нагнетают контрастное вещество. Одновременно больному предлагают проглотить контрастный препарат. Рентгенограммы выполняют в горизонтальном положении пострадавшего.

После рентгенологического исследования выполняют фиброэзофагоскопию. Эндоскопическое исследование позволяет определить состояние супрастенотического отдела пищевода, наличие эзофагита, различных карманов, рубцов, язв, свищей, участков, подозрительных на раковое перерождение. В последнее время применяют сверхтонкие эндоскопы (диаметром 2-4 мм), позволяющие во многих случаях обследовать весь канал стриктуры и точно определить ее нижнюю границу. Такие эндоскопы вводят в пищевод по биопсийному каналу "материнского" фиброэзофагоскопа.

Лечение

Бужирование

В лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода основное место занимает бужирование, позволяющее добиться стойкого выздоровления у 70-80% больных. Различают раннее и позднее бужирование. Раннее бужирование пищевода начинают еще в первой стадии ожога — с 2-4-10-го дня. Оно помогает своевременно растянуть формирующиеся нежные рубцы. Бужирование проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая диаметр бужа и экспозицию. Затем в течение 1-2 мес. сеансы бужирования проводят дважды в неделю, далее — один раз в неделю. В некоторых клиниках получило широкое распространение раннее бужирование, при этом хорошие результаты получены в 90% наблюдений. Если пациент поступил позднее 2 недель после ожога, подобное лечение противопоказано из-за опасности перфорации пищевода. Основным методом в таких случаях является позднее бужирование, к которому приступают не ранее чем через 2 мес после ожога.

Наиболее распространенными методиками является бужирования пищевода вслепую, по нити, за нить, под контролем жесткого или гибкого эндоскопа. Наиболее опасна методика бужирования вслепую — она (а также самобужирование) чаще всего осложняется перфорацией пищевода. Бужирование за нить (его еще называют бужированием без конца) требует наложения гастростомы.

Самым прогрессивным методом в настоящее время является бужирование полыми пластмассовыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику, на конце которой укреплена металлическая пружинка, предупреждающая травму пищевода (рис. 4).

Бужирование по этой методике проводят в рентгеновском кабинете с телевизионным монитором. Премедикации обычно не требуется. Пациент сидит перед экраном. Перед первым бужированием можно предложить ему выпить глоток рентгеноконтрастного раствора, чтобы еще раз проконтролировать ход стриктуры. Сначала под рентгеновским контролем через стриктуру в желудок проводят струну (рис. 5,а), затем по ней — смазанный вазелиновым маслом буж (рис. 5,б). Диаметр первого бужа подбирают в соответствии с данными рентгенограммы. Обычно начинают с бужа № 18-20 по шкале Шарьера. Если буж проходит свободно, его удаляют, не вынимая струны-проводника, и тут же проводят буж под следующим номером. Курс бужирования стремятся довести до бужа № 40, диаметр которого соответствует диаметру нормального пищевода. В процессе лечения, когда пищевод расширен до бужа № 28-30, проводят повторное полноценное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка как с жидкой, так и с густой бариевой взвесью.

При эксцентрично расположенном входе в стриктуру могут возникнуть трудности, связанные с проведением струны. В таких случаях первые сеансы бужирования проводят по той же методике, но под контролем фиброэзофагоскопа.

Эффективность бужирования зависит от многих факторов. Большую роль играет протяженность стриктуры. При коротких стриктурах стойкого выздоровления удается добиться у 85-90% больных, при протяженных стриктурах до 40% больных в связи с неэффективностью метода нуждаются в оперативном лечении. Особенно плохо поддаются бужированию субтотальные и тотальные рубцовые стриктуры. При вторичном укорочении пищевода и присоединении симптомов рефлюкс-эзофагита такое лечение бесперспективно и может использоваться только в качестве предоперационной подготовки для улучшения алиментарного статуса больного.

Бужирование пищевода противопоказано при стриктурах, осложненных пищеводно-медиастинальными и пищеводно-респираторными свищами, при резко выраженном эзофагите, псевдодивертикулезе (в связи с опасностью перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры.

Оперативное лечение

Показаниями к оперативному лечению являются полная ожоговая стриктура пищевода, невозможность провести буж более № 28-30 из-за плотных рубцов, укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита, рецидивы стриктуры (через 3-6 мес) после повторных курсов бужирования, сочетание ожоговой стриктуры пищевода и стриктуры глотки или желудка, а также противопоказания к бужированию.

Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, локализации и протяженности стриктуры, наличия осложнений (пищеводные свищи), наличия сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка, предыдущих операций (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка), возраста и общего состояния больного. Эзофагопластика может быть одномоментной и многоэтапной, например, у истощенных пациентов оправданно первым этапом наложение гастростомы для осуществления полноценного питания. При ожоговом стенозе выходного отдела желудка на первом этапе может быть выполнена пилоропластика, гастродуоденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией. Само формирование искусственного пищевода также иногда приходится расчленять на несколько этапов. Например, сначала выкраивают трансплантат и укладывают его в подкожный тоннель из-за сомнений в адекватности кровоснабжения, а затем ремобилизуют и соединяют с пищеводом на шее.

В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата различают местную, сегментарную, субтотальную и тотальную пластику пищевода.

При короткой (не более 1,5 см) стриктуре необходимо попытаться применить местную пластику. Могут быть использованы следующие способы: циркулярная резекция стриктуры с наложением эзофаго-эзофагоанастомоза конец в конец (рис. 6,а-в); продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении (рис. 6,г-е); субмускулярная резекция стриктуры с раздельным ушиванием слизисто-подслизистого и мышечного слоев (рис. 6,ж-и); наложение обходного анастомоза в случае большого супрастенотического расширения с нависанием его над стриктурой в виде мешка (рис. 6,к-м).

При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шунтирование обожженного пищевода. В качестве трансплантата используют желудок, различные сегменты тонкой и толстой кишки.

В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анастомоз пищевода с трансплантатом может быть сформирован в грудной полости или на шее. При трансплевральной резекции стриктуры или обходном шунтировании возможно развитие легочно-сердечных осложнений и практически неизбежного летального исхода в случае несостоятельности анастомоза. Субтотальная и тотальная подкожная или загрудинная пластика требует формирования длинного трансплантата, что делает актуальной проблему достаточности его кровоснабжения ввиду опасности развития некроза.

Эзофагопластика тонкой кишкой

Методику тонкокишечной подкожной эзофагопластики разработал в 1906 году Цезарь Ру, однако завершить операцию, т.е. дотянуть трансплантат до шеи и сформировать анастомоз с пищеводом в один этап, ему не удалось. Впервые эту операцию успешно выполнил в 1907 году ученик Ру — выдающийся отечественный хирург П.А. Герцен. В дальнейшем эта методика получила широкое распространение и была значительно усовершенствована С.С. Юдиным.

Учитывая анатомо-физиологические особенности тонкой кишки, она является подходящей для формирования искусственного пищевода. Кишка имеет достаточный диаметр и большую длину, обладает хорошей перистальтической активностью. Кровоснабжение кишки обеспечивается системой верхней брыжеечной артерии. У большинства людей первые 5-7 ее кишечных ветвей анастомозируют друг с другом путем сосудистых аркад. Пересечение 2-3-го, иногда и 4-го сосуда у места их ответвления от верхней брыжеечной артерии с сохранением сосудистых аркад позволяет сформировать изоперистальтический трансплантат из тощей кишки для субтотальной и тотальной эзофагопластики (рис. 7). При этом тощую кишку пересекают недалеко от связки Трейтца, оральный конец анастомозируют с тощей кишкой ниже основания трансплантата. Каудальный конец проводят под кожей или в загрудинном тоннеле на шею и анастомозируют с пищеводом. Возможен вариант формирования анастомоза в плевральной полости (кишечный трансплантат проводят через разрез в диафрагме). По методике А.Г. Савиных обожженный сегмент пищевода резецируют в заднем средостении через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и формируют анастомоз. Возможен вариант выведения кишечного трансплантата на шею в ложе удаленного пищевода.

При проведении тонкокишечного трансплантата на шею в загрудинном тоннеле, переднем или заднем средостении избыточные кишечные петли могут стать значительной помехой. При подкожном расположении трансплантата из-за избыточных петель тонкой кишки пассаж пищи может быть замедлен. Поэтому предложена эффективная методика "выпрямления" тонкокишечного трансплантата путем резекции избыточных петель. При этом пересекаются только мелкие сосуды по брыжеечному краю с тщательным сохранением основной питающей аркады. Непрерывность трансплантата восстанавливается формированием двух-трех еюно-еюноанастомозов по типу конец в конец.

Однако тонкокишечная эзофагопластика по Ру-Герцену-Юдину имеет ряд существенных недостатков. Довольно часто из-за короткой брыжейки и неблагоприятного расположения сосудов нарушается кровоснабжение верхнего конца, вследствие чего трансплантат достаточной длины не удается сформировать в один этап. Тонкокишечная эзофагопластика чаще осложняется частичным или полным некрозом трансплантата. Нередки наблюдения, когда больной вынужден переносить несколько реконструктивных операций, прежде чем обретает способность питаться через рот. Кроме того, подкожное расположение трансплантата наносит значительный косметический дефект. В силу этих обстоятельств субтотальную и тотальную пластику пищевода тонкой кишкой в настоящее время применяют редко. Показанием к ее применению является:

1) тотальный ожог пищевода и желудка. В этом случае тонкую кишку в виде концевой энтеростомы выводят на переднюю грудную стенку. Когда состояние пациента улучшится, приступают ко второму этапу эзофагопластики, используя различные приемы ремобилизации трансплантата;

2) экстирпация пищевода и желудка. Вмешательство в этом случае также выполняют в один или несколько этапов;

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав