АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Предложено много классификаций ПХЭС, в большинстве которых предпринимается попытка распределить больных в зависимости от возможной причины возникших расстройств после холецистэктомии.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Не связанный с хирургиейСвязанный с хирургией

Диагностические ошибкиОперационные ошибки

Неправильный Неполный Поздно Неполная Последствия

предоперационный диагноз выявленное операция операции

диагноз новое

заболевание

Неверная Осложнения, Не связанное -Пропущенные -Повреждение

интерпретация связанные с с операцией камни холедоха

симптомов дальнейшим -Пропущенный -Стриктуры

развитием папиллярный протоков

заболевания стеноз -Послеоперациооные

-Пропущенные спайки

Упорно продолжающиеся симптомы внутрипеченочные -Послеоперациооный

нераспознанного заболевания или камни панкреатит

заболевания другого органа -Пропущенная -Невринома

карцинома культи

-Длинная культя -Гранулема

пузырного протока шва

-Мириззи-синдром

Выделяют:

I. Заболевания желчных протоков и большого дуоденального сосочка:

1) камни желчных протоков и большого дуоденального сосочка;

2) изолированный стеноз большого дуоденального сосочка;

3) недостаточность большого дуоденального сосочка;

4) стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков;

5) стриктуры билиодигестивных анастомозов;

6) длинная культя пузырного протока;

7) "остаточный" желчный пузырь;

8) кистозное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков;

9) опухоли желчных протоков и большого дуоденального сосочка.

II. Заболевания печени и поджелудочной железы:

1) острый и хронический гепатит;

2) билиарный цирроз печени;

3) паразитарные заболевания печени;

4) опухоли и кисты печени;

5) хронический панкреатит;

6) опухоли и кисты поджелудочной железы.

III. Заболевания желудочно-кишечного тракта:

1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) гастрит, гастродуоденит;

3) хронический колит;

4) дивертикулы кишечника;

5) хроническая дуоденальная непроходимость;

6) опухоли желудка и кишечника.

IV. Заболевания других органов и систем:

1) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

2) почечнокаменная болезнь, нефроптоз;

3) деформирующий спондилоартроз;

4) хронический ишемический синдром брюшной полости;

5) другие заболевания.

Другие авторы предлагают несложную рабочую классификацию ПХЭС, облегчающую целенаправленное обследование больных, чем приходится заниматься каждому врачу, к которому обращается с жалобами больной после холецистэктомии. В конечном итоге устанавливаются причины ПХЭС. Если соблюдать определенную систему обследования, то выяснение всех этих причин ПХЭС не составит значительных сложностей. На протяжении многих лет практической работы выработаны подходы к распознаванию ПХЭС.

Схема проста, все больные с ПХЭС распределяются на 3 группы.

1 - лица с наружным желчным свищом, развившимися после операции или появившимися через некоторое время после нее.

2 - больные, поступающие в состоянии желтухи или с данными об имевшей место кратковременной желтухе (желтуха в анамнезе), обычно связана с болевыми приступами в верхней половине живота.

3 - остальные больные, т.е. лица с болями в животе и диспептическими расстройствами после удаления желчного пузыря, но без наружного желчного свища и желтухи. Характер болей в животе у больных с ПХЭС может быть разным - как типичные болевые приступы с известными чертами печеночной или панкреатической колики, так и со смазанной картиной колики или без нее. Почти у всех больных отмечаются диспептические расстройства в той или иной степени выраженности.

У больных с наружным желчным свищом вопросы диагностики быстро объективного и спорно решаются с помощью холефистулографии. В ряде случаев желчный свищ появляется после холецистэктомии и не заживает, но чаще бывает связан с холедохотомией и наружным дренированием протоков. Стойкость свища заставляет выяснить причину его незаживления. В эту группу включены больные, у которых свищ не заживал в течение одного месяца. Выявленные причины наружного желчного свища: холедохолитиаз, структуры протоков, рак органов билиопанкреатической области, стенозирующий папиллит и другие (холангит, панкреонекроз, инфильтрат). Наружные желчные свищи развились в основном в связи с оставленными в протоках камнями (70-80%), неустраненными структурами протоков и возникшими ятрогенными повреждениями их (15-20%). Необходимость оперировать таких больных или удалять у них камни протоков неоперативным путем через свищевый ход или рассеченный дуоденальный сосок очень высока (более 95%).

Больных второй группы следует разделить на две подгруппы - поступающих в состоянии желтухи и с желтухами в анамнезе. При обследовании больных с ПХЭС в состоянии желтухи в настоящее время диагностические возможности расширились за счет УЗИ, РХПГ, ЧЧХ, КТ, а также ЯМР. Используя эти методы и прежде всего УЗИ, РХПЛ, ЧЧХ, можно точно и быстро выяснить причину желтухи. Наиболее частыми причинами желтухи были камни в желчных протоках (20-30%), структуры протоков (15-20%), и последствия их случайного повреждения при холецистэктомии (10-15%). Более редкими причинами желтухи оказались холангит, опухоли желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального соска, цирроз печени, стенозирующий папиллит, у 80% больных этой группы необходимы повторные операции. Важно подчеркнуть, что у 20% больных с ПХЭС при наличии желтухи операция не показана и даже вредна, т.к. высокий уровень билирубинемии связан у них с гепатитом, циррозом печени, панкреатитом и др. Необходимо соблюдать принципы онкологической настороженности у больных с ПХЭС и механической желтухой.

Выявленные причины болевых приступов в животе с кратковременной желтухой (желтуха в анамнезе) после перенесенной холецистектомии чаще всего составляют: холедохолитиаз (35-40%), хронический панкреатит (20-25%), холангит, стенозирующий папиллит, избыточного длинная культа пузырного протока, цирроз печени, язва 12-перстной кишки, склерозирующий холангит, рак поджелудочной железы и другие.

Третья группа больных с ПХЭС - это лица, у которых возникают болевые приступы в животе без желтух и нет наружного желчного свища. Практика показала, что, распознавая причину расстройств у них, важно знать ширину внепеченочных желчных протоков, в связи с этим надо выделять лиц с широким общим желчным протоком (внутренний диаметр превышает 10 мм) и нешироким (менее 10 мм). Это деление условно и практически большую часть больных первой группы составляют лица с диаметром общего желчного протока 15-20 мм и более, а во второй группе - обычно 5-7 мм и менее. Конечно, важно знать, диаметр протока у больных до операции или во время операции, что будет свидетельствовать о расширении протоков после операции или отсутствие таких изменений. Расширение протоков, как правило, - важные доказательство билиарной гипертензии, которое не всегда протекает с видимой желтухой. Достаточно точные сведение были получены с помощью УЗИ, в/венной холеграфии и ренгтенологического исследования желудка и кишечника. Причиной болевые приступов в животе у лиц с широкими желчными протоками без желтухи - следующие: хронический панкреатит – 30-35%, холедохолитиаз – 25-30%, хронический гастрит, гастродуоденит, стенозирующий папиллит, язва 12-перстной кишки, рак поджелудочной железы и др. Необходимость в активных методах лечения меньше, чем в предыдущих группах. Но все-таки у каждого второго больного она может быть реальной.

Группа лиц с жалобами на боли в животе и диспептические расстройства после холецистэктомии без желтухи и наружного желчного свища с неширокими желчными протоками наибольшая по численности, а необходимость в хирургических методах лечения у них наименьшая. У лиц этой группы выявляются самые разнообразные заболевания, психоневрологические расстройства, климакс, наркомания, стенокардия, спондилоартроз и другие. Но вместе с тем нужно подчеркнуть, что, хотя и редко, могут выявиться даже в нерасширенных желчных протоках камни, что отмечено у 3% больных этой группы.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 527 | Нарушение авторских прав