 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКАЦЕЛЬ: изучить этиологию, патогенез и клинику кишечной непроходимости; освоить методы клинической диагностики заболевания, приобрести навыки по оценке лабораторных и рентгенологических методов исследования, а также по составлению плана лечения больных. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ Тонкий и толстый кишечник. Моторная функция кишечника. Нарушение проходимости кишечника. Перитонит. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ Общие сведения. Классификация. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения. ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА Острая кишечная непроходимость характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она является осложнением различных заболеваний, в том числе, желчнокаменной болезни, наружных брюшных грыж, опухолей кишечника. Это патологическое состояние сопровождается типичными клиническими проявлениями и протекает по единому сценарию, вызывая интоксикацию и водно-электролит-ные расстройства. Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, однако наиболее часто встречается спаечная кишечная непроходимость. Классификация. В настоящее время применяется морфо-функциональная классификация. · Динамическая (функциональная) непроходимость. - Спастическая. - Паралитическая. · Механическая непроходимость. - По механизму развития. * Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование). * Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид). * Смешанная (инвагинационная, спаечная). - По уровню препятствия. * Высокая (тонкокишечная). * Низкая (толстокишечная). Согласно этой классификации, принято выделять динамическую (функциональную) и механическую кишечную непроходимость. При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого. Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую. Механическая непроходимость характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки, что приводит к нарушению кишечного транзита. · При странгуляционной непроходимости первоначально страдает кровообращение вовлеченного в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки при ущемлении, завороте или узлообразовании, что приводит к быстрому (в течение нескольких часов) развитию гангрены пораженного фрагмента кишки. · При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение нарушается вторично в связи с растяжением кишки содержимым. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами и аскаридами. · К смешанным формам механической непроходимости относятся инвагинация, при которой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечная непроходимость, которая может протекать по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки с брыжейкой) и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»). Диагностическая и лечебная тактика во много зависит от локализации препятствия в кишечнике. В связи с этим выделяется высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная) непроходимость. Этиология. В основе развития механической (особенно странгуляционной) кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врожденного (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины) или приобретенного характера. Причем чаще предрасполагающие факторы носят приобретенный характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи. Спаечный процесс в брюшной полости развивается после перенесенных ранее воспалительных заболеваний, травм и операций. Для возникновения острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изолированные межкишечные, кишечно-париетальные и париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может стать причиной странгуляции (внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника. Не менее опасными могут быть плоские межкишечные, кишечно-париетальные и кишечно-сальниковые сращения с образованием кишечных конгломератов, приводящих к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника. Другой причиной развития кишечной непроходимости являются опухоли различных отделов кишечника (в подавляющем большинстве случаев это рак толстой кишки), приводяшие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть вследствие сдавления кишечной трубки опухолью, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной нфильтрации. Экзофитные опухоли или полипы тонкой кишки и дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию. При наличии названных выше предпосылок непроходимость кишечника возникает под влиянием производящих факторов (повышение внутрибрюшного давления при грыжах; нарушения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима, – при других видах непроходимости). В частности, обильный прием пищи после длительного голодания может вызвать заворот тонкой кишки. Причины динамической непроходимости разнообразны. Чаще всего отмечается паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы, метаболических расстройств (например, при гипокалиемии), перитонита. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта наблюдается при ограничении физической активности, в результате длительно не купирующейся желчной или почечной колики. Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга, отравление солями тяжелых металлов, истерия. Патогенез. Острой кишечной непроходимости свойственны нарушения водно-элект-ролитного баланса и кислотно-основного состояния, потеря белка, эндотоксикоз, кишечная недостаточность и болевой синдром. Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Жидкость теряется с рвотными массами (безвозвратные потери). Наряду с этим она депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). При устранении непроходимости, по мере нормализации процессов фильтрации и реабсорбции, этот резерв воды может вновь принять участие в обмене. В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4 литров и более! Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Эти изменения отражаются на клинической картине – возникают сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия (+ высокий гематокрит и относительный эритроцитоз). Гиповолемия и дегидратация увеличивают синтез антидиуретического гормона и альдостерона. Результатом этого становятся снижение количества отделяемой мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. На место трех ионов калия в клетку входят два иона натрия и один ион водорода. Калий выводится с мочой и теряется с рвотными массами. Это обусловливает возникновение внутриклеточного ацидоза, гипокалиемии и метаболического внеклеточного алкалоза. Низкое содержание калия в крови чревато снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г в сутки) за счет голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и в брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Очевидно, что для лечения больных с кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5 литров в первые сутки терапии), но и введение электролитов, белковых препаратов. Кроме того, возникает потребность в нормализации кислотно-основного состояния. Эндотоксикоз – важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Жидкость в приводящем отделе кишечника состоит из пищеварительных соков, пищевого химуса и транссудата (он содержит белки плазмы, электролиты и форменные элементы крови), поступающего в просвет кишечника вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки. В условиях нарушенного кишечного пассажа, снижения активности полостного и пристеночного пищеварения, а также активизации микробного ферментативного расщепления, кишечное содержимое довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков – различных полипептидов, являющихся представителями группы токсических молекул средней величины. В условиях гипоксии стенка кишки утрачивает функцию биологического барьера, поэтому значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации. Главная роль в генезе эндогенной интоксикации принадлежит микробному фактору. Застой содержимого способствует бурному росту и размножению микроорганизмов и колонизации тонкой кишки толстокишечной микрофлорой. Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Последующий некроза кишки и гнойный перитонит становятся вторым источником эндотоксикоза. В итоге, усугубляются нарушения тканевого метаболизма, возникают полиорганная дисфункция и недостаточность, свойственные тяжелому сепсису. Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечника наряду с нарушением барьерной функции и подавлением местного иммунитета приводят к развитию так называемой «кишечной недостаточности». · В ранней стадии непроходимости перистальтика усиливается. При этом перистальтические движения становятся менее продолжительными и более частыми. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к антиперистальтике. · В последующем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы развивается фаза значительного угнетения моторной функции. Перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, причем в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника, в основе которого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки (за счет этого постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному аппарату). Затем и сами мышечные клетки оказываются неспособными воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию. Выраженный болевой синдром чаще развивается при странгуляционной кишечной непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схваткообразные боли типичны как для больных со странгуляционной непроходимостью, так и для пациентов с обтурационной непроходимостью кишечника. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что в целом определяет тяжесть течения данного патологического состояния. Патоморфология. Патологические изменения в кишечнике и в брюшной полости при острой кишечной непроходимости зависят от ее вида. При странгуляционной непроходимости первично нарушается кровообращение участка кишки, поэтому ишемические и некробиотические изменения наступают значительно раньше и более выражены. Обтурационная непроходимость вызывает вторичные расстройства кровотока в кишечной стенке за счет чрезмерного растяжения приводящего отдела содержимым. При остро развившейся обтурации существенно повышается давление в кишечнике проксимальнее уровня препятствия. Стенка кишки утолщается за счет развития отека, венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный оттенок. В последующем кишка подвергается перерастяжению и поэтому значительно истончается. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт. ст. через 24 часа вызывает кровоизлияния и изъязвления в кишечной стенке (результат глубокой ишемии тканей). Если давление возрастает до 20 мм рт. ст., возникают необратимые некротические изменения кишечной стенки. Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и вглубь кишечной стенки до серозного покрова, что приводит к появлению воспалительной лейкоцитарной инфильтрации. Прогрессирует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови, нарушается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к интерстициальному отеку кишки и брыжейки, а также пропотеванию жидкости в просвет кишки и в брюшную полость. Участки некробиоза сливаются в обширные зоны некроза слизистой оболочки и подслизистого слоя. Некротические изменения серозного покрова кишечной стенки появляются в последнюю очередь и, как правило, бывают меньше по протяженности, что затрудняет интраоперационную диагностику. Эту особенность нужно учитывать при решении вопроса о границах резекции кишечника. При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишечной стенки. Необходимо иметь в виду, что при различных формах странгуляционной кишечной непроходимости (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки могут происходить в двух и более местах. При этом участок кишечника, изолированный от приводящего и отводящего отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные патоморфологические изменения. Клиническая картина. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости – боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности, зависящую от вида непроходимости, ее уровня и длительности заболевания. Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Типичен схваткообразный характер болей, что связано с периодами гиперперистальтики кишечника, причем боли не имеют четкой локализации. · При обтурационной кишечной непроходимости боли между схватками не беспокоят. · При странгуляционной непроходимости боли резкие, носят постоянный характер и периодически усиливаются. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3 сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что является плохим прогностическим признаком. · Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе. Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах. Каловая рвота – несомненный признак механической кишечной непроходимости (он часто указывает на неизбежность летального исхода). Чем выше уровень непроходимости, тем сильнее выражена рвота. Наряду с этим больные жалуются на тошноту, отрыжку, икоту. Задержка стула и газов – патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения (необходим дифференциальный диагноз с дизентерией). Анамнез имеет большое значение в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко бывают предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула (особенно чередование запоров с диареей) может помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости. Клиническая картина высокой кишечной непроходимости очень яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. Общее состояние может быть средней тяжести или тяжелым, что зависит от формы и уровня острой кишечной непроходимости, а также времени, прошедшего с момента ее возникновения. Температура тела в начальном периоде непроходимости не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура тела может снижаться до 35ºС. В дальнейшем, при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык становится сухим, покрывается серы налетом. Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыжевых выпячиваний, чтобы исключить их ущемление. Особое внимание нужно уделять бедренным грыжам у пожилых женщин. Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относится вздутие живота. Его степень может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности непроходимости. При высокой непроходимости вздутие может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота. Неправильная форма живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощенных больных, через брюшную стенку можно увидеть одну или несколько раздутых и периодически перистальтирующих петель кишечника. Видимая перистальтика – признак механической непроходимости кишечника. Она обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости. Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петле кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя), – ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области отмечается западение живота (симптом Шимана). Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда через переднюю брюшную стенку удается пропальпировать опухоль, инвагинат или воспалительный инфильтрат. При легком сотрясении живота можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время выполнения рукой толчкообразных движений (по направлению к передней брюшной стенке) в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости. Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению кишечных петель, наполненных жидкостью и прилегающих к брюшной стенке. Притупление выявляют также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом. Аускультация живота необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Г. Мондор). В начальном периоде выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. Иногда можно услышать «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «гробовая тишина» – несомненный зловещий признак кишечной непроходимости. Обследование больного с кишечной непроходимостью должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непрохоимости – атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы). При этом виде непроходимости определяется также симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при применении сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500 мл воды. Клинические проявления непроходимости зависят, в том числе, от фазы (стадии) ее течения. Выделяют 3 стадии острой кишечной непроходимости. · Начальная – стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов (время зависит от формы непроходимости). В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота. · Промежуточная – стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная. · Поздняя – стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией. Она наступает через 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяется перитонеальная симптоматика. Инструментальная диагностика. Цель – подтверждение диагноза, уточнение уровня обтурации и причины развития этого патологического состояния. Рентгенологическое исследование. Это исследование остается основным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно выполняется при малейшем подозрении на это состояние. Вначале, как правило, выполняют обзорную рентгеноскопию и/или рентгенографию брюшной полости. При этом могут быть выявлены следующие признаки. Кишечные арки – их выявляют¸ если тонкая кишка раздута газами. При этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых меньше высоты газового столба, что, как правило, встречается в более ранних стадиях непроходимости. Чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеют вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает ее высоту, то, скорее всего, он локализуется в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости – через 3-5 часов с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Симптом перистости – (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой оболочки. Рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта – применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгенконтрастного препарата (в объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа бария. Задержка его более 6 часов в желудке и 12 часов в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает. Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью или признаки илеоцекальной инвагинации. Колоноскопия. В настоящее время этот метод играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение дает возможность не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. УЗИ обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, затрудняющей визуализацию органов брюшной полости. В то же время, в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината. Дифференциальная диагностика. Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут проявиться при самых различных ургентных заболеваниях. Принципиально важно, что все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, способные привести к развитию перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (до развития перитонита) вид непроходимости. 1 Странгуляционная или обтурационная непроходимость? В первую очередь при осмотре необходимо исключить ущемление наружных брюшных грыж, способных стать причиной странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено, необходимо выполнить экстренное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального обследования. На странгуляционный характер непроходимости, вызванной заворотом, узлообразованием или внутренним ущемлением, указывают выраженные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но полностью никогда не проходят. Для этих видов непроходимости характерна рвота с самого начала заболевания и (довольно часто) асимметрия живота. Состояние больных прогрессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки. 2 Высокая или низкая непроходимость? Ответ на этот вопрос важен потому, что от него зависит способ рентгенконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем бариевой взвеси, или ирригоскопия). Высокая непроходимость характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболевания, быстрым обезвоживанием больного (сухие кожные покровы со сниженным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое центральное венозное давление, высокий гематокрит). Для высокой непроходимости типичны локальный метеоризм и симптом Валя. При обзорной рентгеноскопии определяют тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации, положительными симптомами Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видны толстокишечные уровни, которые могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки. 3 Механическая или динамическая непроходимость? Решение этой задачи не только сложно, но и крайне ответственно. Динамическая непроходимость сама по себе обычно не требует хирургического вмешательства. Более того, необоснованная операция может только усугубить ее. В отличие от этого, при механической непроходимости, как правило, показано оперативное лечение. Динамическая непроходимость может проявляться как схваткообразными (спастическая), так и тупыми распирающими постоянными (парез кишечника) болями. В ряде случаев динамическая непроходимость из спастического вида может перейти в паралитический. Примечательно, что рвота более выражена при механической непроходимости, однако и при тяжелом парезе желудочно-кишечного тракта имеют место обильное застойное отделяемое по зонду из желудка и кишечные уровни на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Это, прежде всего, относится к острому панкреатиту. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы характерны только для механической непроходимости, хотя диффузный метеоризм и отсутствие указанных симптомов не исключают механической непроходимости. Описанная выше диагностическая неопределенность (динамическая или механическая непроходимость) характерна для данного патологического состояния. Именно поэтому во многих случаях хирурги прибегают к консервативному лечению без окончательного диагноза и без окончательного решения вопроса о показаниях к экстренной операции. Лечение. 1 Всех больных с подозрением на непроходимость кишечника необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. При этом сроки поступления во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности. 2 Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и любые виды обтурации кишечника, осложненные перитонитом, требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5 – 2 часов) интенсивная предоперационная подготовка. 3 Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника. 4 Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Консервативное лечение купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической непроходимости, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий. 5 Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой. 6 После выполнения хирургического вмешательства по поводу механической кишечной непроходимости необходимо настойчиво купировать с помощью консервативных методов водно-электролитные расстройства, эндогенную интоксикацию и парез желудочно-кишечного тракта, которые способны привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого. Консервативное лечение. Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем. Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить часть толстой кишки, расположенную выше препятствия, и в ряде случаев разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходимы коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объем инфузии, проводимой под контролем центрального венозного давления и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики, помимо адекватной регидратации, необходимо использовать реологически активные средства – реополиглюкин, пентоксифиллин. В-четвертых, желательна нормализация белкового баланса путем переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях – плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе – средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, ганглиоблокаторов, прозерина, убретида, многоатомных спиртов, например, сорбитола. Дополнительно назначают токи Бернара на переднюю брюшную стенку. Наряду с этим жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительного количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол) и антибактериальные средства. Консервативные мероприятия, как правило, купируют динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки). Таким образом, консервативные мероприятия играют роль как диагностического, так и лечебного средства. Если явления непроходимости при проведении консервативных мероприятий не разрешаются, то проведенное лечение расценивается в качестве необходимой предоперационной подготовки. Оперативное лечение. Оперативное лечение острой кишечной непроходимости направлено на: · Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого. · Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния. · Выполнение резекции кишечника при выявлении нежизнеспособности. · Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде. · Предотвращение рецидива непроходимости. Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости кишечника следующие: · Анестезиологическое обеспечение. · Хирургический доступ. · Ревизия брюшной полости с целью обнаружения причины механической непроходимости. · Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу. · Оценка жизнеспособности кишечника. · Резекция кишечника по показаниям. · Наложение межкишечного анастомоза. · Назоинтестинальная интубация. · Санация и дренирование брюшной полости. · Закрытие операционной раны. Оперативное вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости выполняется под интубационным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Применяют широкую срединную лапаротомию. При ревизии брюшной полости нужно выявить точную локализацию непроходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-черной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии перитонита не изменены. Следует помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находиться в нескольких местах на разных уровнях, поэтому необходим осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки. Назоинтестинальная интубация обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде. После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к устранению непроходимости: пересекают спайки, разворачивают заворот или выполняют дезинвагинацию. Обтурационную непроходимость ликвидируют путем энтеротомии, с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы. После устранения причины непроходимости следует оценить жизнеспособность кишки, что при острой кишечной непроходимости бывает одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений пораженного участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки. Основные признаки жизнеспособности кишки: сохраненный розовый цвет, наличие перистальтики пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора прокаина, ее обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Через 5-10 минут повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчетливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным. Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая то, что некротические изменения сначала появляются в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой оболочки кишечника, резекцию выполняют с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может потребоваться более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости – показания к его резекции. Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестинальный зонд или путем сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости. Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушиванием брюшной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) следует дренировать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных изменений (например, боковые каналы). Рану передней брюшной стенки тщательно послойно ушивают. Послеоперационное ведение больных. Особенность ближайшего послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости – сохранение пареза кишечника, водно-электролит-ных расстройств, нарушений кислотно-основного состояния, тяжелой интоксикации. Поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время хирургического вмешательства, в обязательном порядке должны быть продолжены и после операции. Большое значение в профилактике и лечении пареза кишечника принадлежит его декомпрессии. Это достигается длительной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера-Эббота и (в меньшей степени) аспирацией желудочного содержимого. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной деконтаминации кишечника, осуществляют в течение 3-4 суток, до уменьшения интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред составляет не менее 3-4 литров. Восстановлению функций кишечника способствует коррекция водно-элек-тролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы. Более 70% всех осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной непроходимости, связано с инфицированием (перитонит, нагноение раны, пневмония). Поэтому обязательно проведение антибактериальной терапии. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ Таблицы, слайды, рентгенограммы. ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ У больной 28 лет вскоре после приема пищи внезапно появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер. Перестали отходить газы, не было стула. Была многократная рвота. Общее состояние больной средней тяжести, беспокойна, стонет от боли. Пульс – 80 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут. В правой подвздошной области виден послеоперационный рубец (ранее перенесла аппендэктомию). При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Определяется шум плеска. При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера). Поставьте диагноз. Как нужно лечить больную? ОТВЕТ. У больной спаечная кишечная непроходимость. Если паранефральная блокада, введение спазмолитиков, сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать. Показаны срединная лапаротомия, рассечение спаек, блокада корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности кишки следует произвести резекцию пораженного фрагмента. У больного 70 лет, страдающего запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые в последующем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного средней тяжести. Пульс – 90 в минуту. Язык обложен белым налетом, суховат. Отмечается вздутие правой половины живота, левая подвздошная область западает. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование размерами 20 х 15 см, над которым определяется тимпанит. Выслушивается шум плеска. Симптомов раздражения брюшины нет. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены раздутые газом петли кишечника и чаши Клойбера по ходу толстой кишки. Поставьте диагноз. Как будете лечить больного? ОТВЕТ. У больного клиническая картина заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция – лапаротомия, устранение заворота сигмовидной кишки, блокада корня брыжейки сигмовидной кишки и согревание последней. При жизнеспособности кишки целесообразно произвести мезосигмопликацию по Гаген-Торну, в случае нежизнеспособности – резекцию сигмовидной кишки. Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка. В связи с развитием распространенного перитонита произведено ушивание перфоративного отверстия. На 5-е сутки после операции появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После произведенной паранефральной блокады и сифонной клизмы отошли газы, боли прекратились, однако вскоре они вновь возобновились, появилась рвота с примесью желчи. Состояние больного средней тяжести. Пульс – 100 в минуту. Язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий во всех отделах. При аускультации определяется усиленная перистальтика кишечника и шум плеска. При повторной обзорной рентгенографии брюшной полости, выполненной через 14 часов после первого исследования, рентгенологическая картина существенно не изменилась – имеется множество чаш Клойбера. Чем осложнился послеоперационный период у этого больного? Какова лечебная тактика? ОТВЕТ. У больного спаечная кишечная непроходимость. Показана экстренная операция – релапаротомия. Спайки необходимо рассечь и после этого произвести оценку жизнеспособности кишки. В случае нежизнеспособности петли кишки выполняется ее резекция. Наряду с этим показаны санация брюшной полости, новокаиновая блокада корня брыжейки и удаление токсического кишечного содержимого. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ 1. ПРОВОЦИРОВАТЬ РАЗВИТИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ МОЖЕТ: а) слабость мышц живота б) злоупотребление алкоголем в) употребление жирной и острой пищи г) употребление большого количества пищи, богатой клетчаткой д) психотравма
2. ИНВАГИНАЦИЯ ОТНОСИТСЯ К НЕПРОХОДИМОСТИ: а) спастической б) паралитической в) обтурационной г) странгуляционной д) смешанной
3. НАИБОЛЕЕ РАННИМ И ПОСТОЯННЫМ СИМПТОМОМ ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ: а) задержка стула и газов б) усиление перистальтики в) схваткообразные боли в животе г) асимметрия живота д) рвота
4. ПРИ УЗЛООБРАЗОВАНИИ, УЩЕМЛЕНИИ КИШКИ И ЗАВОРОТЕ: а) следует проводить консервативные мероприятия по разрешению непроходимости б) показана экстренная операция в) предпочтительна операция в "холодном" периоде г) необходимо динамическое наблюдение д) все ответы не верны
5. ПРИ НЕЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПЕТЛЕ ТОНКОЙ КИШКИ ПРОИЗВОДИТСЯ: а) резекция приводящей петли, отступя 20 см от некроза б) резекция кишки в пределах видимой границы некроза в) наложение обходного анастомоза г) выведение кишки д) резекция отводящей петли, отступя 15-20 см от некроза
6. ДЛЯ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ НЕ ХАРАКТЕРНО ЛИШЬ: а) кровянистые выделения из прямой кишки б) острое развитие у детей в) пальпируемое опухолевидное образование в правой подвздошной области г) схваткообразные боли в животе д) преимущественное развитие у взрослых
7. ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ЛИШЬ: а) ангиография чревной артерии б) лабораторные исследования в) аускультация живота г) обзорная рентгенография брюшной полости д) пальцевое исследование прямой кишки
8. ПРИ ПЕРФОРАЦИИ ОПУХОЛИ ВОСХОДЯЩЕЙ КИШКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ ПОКАЗАНА: а) правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом б) правосторонняя гемиколэктомия, терминальная илеостомия в) ушивание перфорации, илеотрансверзоанастамоз г) правосторонняя гемиколэктомия, колостомия и илеостомия д) цекостомия
9. ДЛЯ НИЗКОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ: а) постепенного нарастания симптомов б) вздутия живота в) появление чаш Клойбера г) задержки стула д) быстрого (в течение суток) обезвоживания
10. ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ: а) перитонит б) свинцовое отравление в) острый панкреатит г) забрюшинная гематома д) расстройства мезентериального кровообращения
11. ПРИ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НАБЛЮДАЕТСЯ ВСЕ, КРОМЕ: а) схваткообразных болей в животе б) вздутия живота в) постепенного развития перитонита г) постоянных болей в животе д) задержки стула и газов
12. НЕ НАРУШАЕТСЯ КРОВООБРАЩЕНИЕ В БРЫЖЕЙКЕ КИШКИ ПРИ: а) завороте б) обтурации в) узлообразовании г) инвагинации д) ущемлении
13. КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ПРЯМОЙ КИШКИ МОГУТ БЫТЬ ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ: а) паралитической б) спастической в) инвагинационной г) спаечной д) странгуляционной
14. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИМЕНЯЕТСЯ ТОЛЬКО ПРИ: а) завороте б) узлообразовании в) обтурационной кишечной непроходимости г) динамической непроходимости д) обтурации желчным камнем
15. ПРОБА ШВАРЦА – ЭТО ПРОБА НА: а) наличие билирубина-глюконоида б) переносимость лекарств в) исследование пассажа бария по кишечнику г) коагулопатию д) наличие крови в кале
16. ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЧАЩЕ ВСЕГО ВЫЗЫВАЕТСЯ: а) инородными телами б) желчными камнями в) злокачественными опухолями г) спайками брюшной полости д) гельминтами
17. НАИБОЛЕЕ БЫСТРОЕ РАЗВИТИЕ НЕКРОЗА КИШКИ ВОЗНИКАЕТ ПРИ: а) обтурации подвздошной кишки опухолью б) обтурации толстой кишки опухолью в) обтурации просвета тощей кишки желчным камнем г) узлообразовании д) обтурации просвета толстой кишки каловым камнем
18. НА ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НЕ ВЛИЯЕТ ЛИШЬ: а) вид непроходимости б) уровень непроходимости в) наличие перитонеальных симптомов г) интенсивность болей д) рентгенологические данные
19. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ РАКЕ СЛЕПОЙ КИШКИ В РАННИЕ СРОКИ ЯВЛЯЕТСЯ: а) правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом б) наложение илеостомы в) наложение цекостомы г) операция Гартмана д) операция Микулича
20. ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НЕЦЕЛЕСООБРАЗНА ЛИШЬ: а) гастро-энтеростомия б) гемиколэктомия в сочетании с энтеростомией в) резекция участка кишки г) колостомия д) операция Микулича
21. СПОСОБСТВОВАТЬ РАЗВИТИЮ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ МОЖЕТ: а) длинная узкая брыжейка б) спайки брюшной полости в) внезапное повышение внутрибрюшного давления г) переедание после длительного голодания д) все перечисленное
22. ОСНОВНЫМ СИМПТОМОМ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ: а) постоянные боли в животе б) схваткообразные боли в животе в) рвота цвета "кофейной гущи" г) вздутие живота д) мелена
23. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРУЮ КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПРОИЗВОДИТСЯ: а) обзорная рентгенография брюшной полости б) исследование пассажа бария по кишечнику в) эзофагогастродуоденоскопия г) лапароскопия д) биохимический анализ крови
24. ЗВУЧНЫЕ ПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКИЕ ШУМЫ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ: а) паралитической кишечной непроходимости б) перфоративной язвы желудка в) механической кишечной непроходимости г) гангренозного холецистита д) мезентериального тромбоза
25. ОСНОВНЫМ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ: а) характер болей б) анамнез и лабораторные данные в) клиническое течение заболевания г) рентгенологическая картина д) физикальное обследование
26. ДЛЯ ОСТРОЙ ВЫСОКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НЕ ХАРАКТЕРНО: а) быстрое снижение ОЦК б) неукротимая рвота в) вздутие живота в первые часы заболевания г) быстрое обезвоживание д) схваткообразные боли
27. КАЛ В ВИДЕ МАЛИНОВОГО ЖЕЛЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ: а) желудочного кровотечения б) инвагинации в) спастического колита г) дивертикулита д) свинцового отравления
28. ДЕГИДРАТАЦИЯ ОРГАНИЗМА НАИБОЛЕЕ БЫСТРО РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ: а) завороте тонкой кишки б) завороте сигмовидной кишки в) опухоли прямой кишки с явлениями кишечной непроходимости г) обтурационной толстокишечной непроходимости д) илеоцекальной инвагинации
29. ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА ДЕЛИТСЯ НА: а) механическую и динамическую б) толстокишечную, тонкокишечную и смешанную в) обтурационную, странгуляционную и смешанную г) высокую и низкую д) паралитическую и спастическую
30. СПАСТИЧЕСКИЙ ИЛЕУС ВОЗНИКАЕТ ПРИ: а) гипокалиемии б) порфириновой болезни в) панкреатите г) перитоните д) ни при одном из этих состояний
31. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ: а) постоянной тупой болью в животе б) острой "кинжальной" болью в) незначительными интермиттирующими болями в различных отделах брюшной полости г) сильными схваткообразными болями д) сильной постоянной болью в животе
32. ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ СЧИТАЕТСЯ: а) заворот б) инвагинация в) перитонит г) каловый завал д) травма живота
33. БОЛЬ ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВСЕМ, КРОМЕ ТОГО, ЧТО ОНА: а) периодическая б) слабее между приступами в) локализуется в области пупка г) коликообразная д) начинается постепенно
34. ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПАРЕЗЕ КИШЕЧНИКА ВОЗМОЖНО ПРИМЕНЕНИЕ: а) повторной операции б) назоинтестинальной интубации тонкой кишки в) холинэргетиков г) электро- и лазерной стимуляции д) всех этих средств стимуляции кишечника
35. ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЧАЩЕ ВСЕГО БЫВАЕТ ОБУСЛОВЛЕНА: а) каловыми камнями б) раком в) дивертикулитом г) туберкулезом д) паховой грыжей
36. ЧАЩЕ ВСЕГО НАБЛЮДАЕТСЯ ЗАВОРОТ: а) большого сальника б) сигмовидной кишки в) слепой кишки г) тонкой кишки д) желудка
37. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ИНВАГИНАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ: а) слепая кишка б) илеоцекальный сегмент в) илео-илеальный (подвздошно-подвздошный) сегмент г) сигмовидная кишка д) ректосигмоидный отдел
38. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ИЛЕУСА ПРОВОДИТСЯ ВСЕ, КРОМЕ: а) назогастральной аспирации б) внутривенной инфузии в) седативных средств г) немедленной лапаротомии д) паранефральной блокады
39. САМЫЕ ХУДШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НАБЛЮДАЮТСЯ: а) при паралитической кишечной непроходимости б) при инвагинации в) при странгуляционной непроходимости г) при спаечной болезни д) при обтурационной тонкокишечной непроходимости
40. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ НИЗКОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ С СИЛЬНО РАЗДУТОЙ, НО ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛЕЙ, ЯВЛЯЕТСЯ: а) резекция кишки с наложением анастомоза б) обходной анастомоз в) наложение колостомы г) операция Нобля д) гемиколэктомия
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
ЛИТЕРАТУРА Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т. 1. – 608 с.
Составил: д.м.н. Н.А. Сергеев *
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 625 | Нарушение авторских прав |