АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника рака легкого

Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли (центральный рак, периферический рак), стадией заболевания. На ранних этапах развития новообразования важное значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли.

Симптомы рака легкого по патогенетическому механизму делятся на три группы.

Первичные, или местные, симптомы обусловлены ростом первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка). Эти симптомы, как правило, ранние.

Вторичные симптомы обусловлены прорастанием опухоли в соседние органы, регионарным или отдаленным метастазированием (осиплость голоса, дисфагия, синдром верхней полой вены). Вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе. Боли в груди и одышка вторичного характера могут быть вызваны прорастанием грудной стенки, а также раковым плевритом.

Общие симптомы являются следствием общего воздействия опухоли на организм (общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Наблюдаются многочисленные паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли.

Основными клиническими симптомами центрального рака легкого являются кашель, выделение мокроты, общая слабость, температурная реакция, кровохарканье, уменьшение массы тела.

Кашель относится к первым признакам опухоли и наблюдается у 80—90 % больных. Он может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается относительно редко и связан с присоединением инфекции. При нарастании обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье встречается у 40 % больных центральным раком легкого и является важным симптомом заболевания. Причины кровохарканья — деструктивные изменения (изъязвление, распад) в опухоли или окружающих тканях. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза.

Боли в груди встречаются у 70 % больных, в основном на стороне поражения, значительно реже (5—10 %) они могут возникать на противоположной стороне.

При центральном раке они связаны с раздражением плевры при ателектазе сегмента или доли, с рефлекторным сосудистым спазмом, пневмонитом, резким смещением средостения. Боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, живот. При поражении язычковых сегментов боли могут симулировать приступы стенокардии.

Одышка наблюдается у 30—40 % больных и может быть довольно ранним симптомом заболевания. Выраженность одышки в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже — от сдавления крупных легочных вен и артерий легкого, сосудов средостения, от плеврального выпота.

Повышение температуры тела отмечается у 40—80 % больных центральным раком легкого. Этот симптом, как правило, связан с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью. Длительность температурной реакции от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Иногда температура носит паранеопластический характер.

При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. Чаще всего периферическая опухоль обнаруживается при флюорографическом обследовании населения.

Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании.

Кашель и кровохарканье могут появиться при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами заболевания.

Для периферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки. При периферическом раке легкого с распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела). Деструкция в опухоли чаще вьювляется при больших размерах опухоли у лиц мужского пола старше 50 лет.

Весьма характерна клиническая картина периферического рака верхушки легкого с синдромом Панкоста. Верхушечный рак вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих тканей, что приводит к развитию симптомокомплекса в виде триады орнера (птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка) и плексита.

Синдром Панкоста может быть вызван не только раком легкого, но и любым патологическим процессом в области верхней апертуры грудной клетки.

При поражении плечевого сплетения сначала появляются боли в плече, лопатке или грудной стенке. Позже боли иррадиируют в область локтевого сустава, затем в предплечье и кисть. Нередко отмечается гиперестезия кожи или ощущение холода. Мышечная атрофия отмечается во всех сегментах верхней конечности, но особенно выражена в области кисти. При поражении симпатического ствола появляется синдром Бер-нара — Горнера (птоз, миоз, анофтальм). В среднем он развивается у 50 % больных через 3 месяца после появления болей в плечевом суставе (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994).

Медиастинальная форма рака легкого — метастазы рака в средостении без выявленного первичного очага. Больных беспокоят неопределенные боли в груди, непостоянная одышка, непродуктивный кашель. При левостороннем поражении лимфатических узлов средостения заболевание проявляется осиплостью голоса или афонией, при правостороннем — синдромом сдавления верхней полой вены. Клиническая картина синдрома характеризуется отеком верхней половины туловища, расширением подкожных вен, цианозом и одышкой. Медиастинальная форма рака легкого наблюдается преимущественно при мелкоклеточном раке.

Карциноматоз легких — одна из форм гематогенного метастазирования рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования из первичной опухоли, находящейся как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 1:6). Болезнь проявляется признаками интоксикации (похудание, слабость, повышение температуры тела, потливость). Может наблюдаться кровохарканье. Выявляются резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия. При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация диссеминированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастаза). Болезнь неуклонно прогрессирует. Нужно дифференцировать карциноматоз при другой органной локализации

Симптомы отдаленного метастазирования. Рак легкого метастазирует преимущественно по лимфатическим путям и гематогенно. Метаста зы в лимфатические узлы и отдаленные органы рано наблюдаются при мелкоклеточном раке и железистом раке, несколько менее активно метастазирует эпидермоидный рак. Гематогенные метастазы обнаруживаются в костях, печени, головном мозге, надпочечниках и почках.

Пальпируемые надключичные и шейные лимфатические узлы поражаются у 15—20 % больных. В редких случаях метастатическое поражение этих групп лимфатических узлов может быть первым симптомом рака легкого.

Метастазы в скелете локализуются чаще всего в ребрах, позвонках, бедренной или плечевой кости. На изолированные боли в костях жалуются до 20 % больных при первичном обращении к врачу, однако при обследовании поражение костей подтверждается значительно реже. Имеются наблюдения патологических переломов ребер, конечностей, позвонков.

Поражение печени клинически проявляется сравнительно поздно. Больной жалуется на тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. Желтуха встречается редко, чаще в терминальных стадиях заболевания.

При поражении головного мозга наиболее характерны головная боль, психические расстройства, очаговая симптоматика. Парапарезы и параплегия отмечаются при изолированных метастазах в спинной мозг.

Боли в поясничной области, появление крови в моче встречаются при метастатическом поражении почек.

Паранеопластические синдромы. К паранеопластическим синдромам относят неонкологические проявления, возникающие под влиянием злокачественного процесса, но не вследствие прямого действия опухоли, метастазирования или прорастания, а в результате влияния на метаболизм, иммунитет и функциональную активность регуляторных клеток. К настоящему времени известно свыше 60 паранеопластических признаков.

Исследователи выделяют паранеоплазии, связанные с обменными и эндокринными нарушениями, с сосудистыми расстройствами, с поражением кроветворной системы, а также проявления, связанные с аутоиммунными и аллергическими процессами, с поражениями кожи, суставов, центральной нервной системы, с нейромышечными нарушениями, и другие Паранеопластические проявления, не поддающиеся точной классификации (Тареев Е. М. с соавт., 1985).

По нашим данным, чаще всего паранеопластические проявления у больных раком легкого, выглядили следующим образом: лихорадка, устойчивая к противовоспалительной терапии, анемия, изолированное утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», ревматоидный артрит, поражение кожи с кожным зудом, тромбофлебит, гинекомастия и синдром Иценко — Кушинга и многое другое

Паранеопластические признаки, являющиеся неспецифическими маркерами опухолей, можно использовать в ранней диагностике злокачественных новообразований. Многие синдромы, описанные как паранеопластические, нередко опережают (иногда на годы) симптомы онкологического заболевания. В том случае, если паранеоплазии развиваются одновременно с онкопроцессом, то они нередко мешают распознаванию опу холи, нивелируя ее проявления. Для того чтобы вовремя заподозрить oнкопроцесс, в таких наблюдениях практическому врачу необходимо знать что при заболеваниях, являющихся паранеопластическими проявлениями лабораторные исследования, как правило, не подтверждают клинического диагноза, а назначенная терапия неэффективна. В этих случаях паранеоплазии регрессируют только при радикальном лечении.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо уточнить продолжительность заболевания, характер работы, профессиональные и бытовые вредности. Выяснить наличие онкологических заболеваний в семье и среди родственников.

Основные симптомы болезни могут претерпевать существенную динамику в процессе развития рака легкого. Так, например, при центральном раке легкого кашель имеет тенденцию к его усилению, а такой «грозный» симптом, как кровохарканье, может наблюдаться в виде однократного малоприметного эпизода.

Следует также собрать информацию о предшествующих легочных заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберкулез и т. д.). Повторные рецидивирующие пневмонии в одной доле, сегменте должны настораживать врача в онкологическом плане.

Необходимо расспросить больного о всех перенесенных оперативных вмешательствах. В ряде случаев они могут объяснить появление периферических образований в легких, плеврита, если больной ранее оперировался по поводу онкологического заболевания.

Методы объективного обследования

При осмотре больного обращают внимание на цвет кожного покрова, расширение вен шеи и грудной стенки. Синдром Горнера (птоз верхнего века, миоз, анофтальм), а также односторонняя атрофия мышц верхней конечности могут указывать на возможность развития у пациента рака верхушки легкого с синдромом Панкоста. При ателектазе доли или всего легкого наблюдаются асимметрия грудной клетки и отставание одной ее половины при дыхании.

Пальпация надключичных и подмышечных лимфатических узлов является обязательным правилом. При обнаружении плотных узлов план обследования должен быть скорректирован. Это касается также увеличения печени. Болезненность при пальпации ребер и межреберных промежутков характерна для прорастания грудной стенки опухолью, патологических переломов ребер.

Перкуссия грудной клетки может помочь определить эмфизематозные изменения и ателектаз легкого, а также заподозрить наличие жидкости.

Аускультация имеет значение в определении фоновых заболеваний (хронический бронхит, эмфизема). При центральной форме рака наблюдается нарушение вентиляции легкого. В ранних стадиях заболевания можно выслушать характерное свистящее и жесткое дыхание с разнокалиберными хрипами. По мере развития бронхообструкции отмечается ослабление дыхания, вплоть до состояния «немого» легкого. Аускультативная картина при периферическом раке отражает чаще всего лишь сопутствующую легочную патологию.

Специальные и дополнительные методы диагностики рака легкого

При установлении диагноза рака легкого наряду с общеклиническим обследованием больного решающую роль играют специальные методы первичной и уточняющей диагностики. В зависимости от клинико-анатомической его формы и гистологической структуры опухоли обязательные и дополнительные методы исследования применяют в опре деленной последовательности (Трахтенберг А. X., 1987).

Обязательные методы первичной диагностики. При центральном раке легкого проводят:

I. Общеклиническое исследование.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1. Стандартную рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой).;

2. Томо-, зонографию:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния просвета трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) в косых проекциях (получение изображения просветов верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей);

в) в боковой проекции (получение изображения просвета промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов).

III. Цитологическое исследование (5—б анализов) мокроты.

IV. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологического (цитологического и(или) гистологического) исследования

При периферическом раке легкого осуществляют:

I. Общеклиническое исследование.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1. Рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой).

2. Томо-, зонографию:

а) стандартную в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) прицельную в прямой и боковой проекциях (в срезе патологического очага).

III. Трансторакальную пункцию опухоли.

IV. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфо логического исследования.

Перечисленные методы обычно дают возможность поставить диагноз рака легкого и морфологически его подтвердить. Для уточняющей диагностики, т. е. определения истинной распространенности опухолевого процесса, необходимо применение по показаниям дополнительных методов диагностики.

Дополнительные методы исследования

1. Компьютерная томография и(или) магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, головного мозга и органов ниже диафрагмы.

2. Ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости.

3. Ангиопневмонография.

4. Радионуклидные методы:

а) сканирование костей;

б) сканирование головного мозга.

5. Хирургические методы:

а) пункция надключичных лимфатических узлов или прескаленная биопсия;

б) медиастиноскопия;

в) парастернальная медиастинотомия;

г) лапароскопия или диагностическая лапаротомия;

д) торакоскопическое исследование;

е) диагностическая торакотомия.

В задачу клинициста входит составление индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы необходимую информацию для оценки стадии рака легкого и выработки лечебных мероприятий.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 552 | Нарушение авторских прав