АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. Основною теорією патогенезу гострого панкреатиту є ферментативна

Основною теорією патогенезу гострого панкреатиту є ферментативна

Основним доказом цієї теорії є експериментальне отримання гострого панкреатиту введенням ферментів підшлункової залози як в протоки так і в тканину залози. При цьому виникають зміни властиві гострого панкреатиту, у вигляді серозного, а потім геморагічного набряку проміжної тканини, некрозу паренхіми, жирового некрозу і лейкоцитарної інфільтрації.

Залежно від місця введення ферментів: всередину проток, у тканину залози, в за брюшинную клітковину або внутрішньочеревно патологічні зміни виникають не тільки в самій залозі у вигляді вогнищевих або поширених змін, але і в очеревині, в заочеревинної клітковині, печінці та інших системах і органах. Тяжкість цих змін знаходиться в прямій залежності від характеру і кількості введеного субстрату.

Експериментальні дослідження підтверджують реальність ферментативної теорії патогенезу гострого панкреатиту, так як відзначається різке підвищення активності ферментів підшлункової залози в крові, сечі, лімфі грудного лімфатичного протоку в ранні терміни захворювання. Джерелом підвищення активності панкреатичних ферментів в різних рідинах організму служить сама вражена підшлункова залоза. Шляхами поширення активізованих ферментів у кров'яне русло є лімфатичні шляхи, Воротна відень і портокавальні анастомози.

Активізація власних ферментів у підшлунковій залозі (трипсин, калікреїн, еластаза, ліпаза, фосфоліпаза та ін) починається з виділення з пошкоджених клітин залози цітокінази. Під дією цітокінази трипсиноген переходить в трипсин. Під впливом трипсину з різних клітин звільняється серотонін. Активізований трипсином панкреатический калікреїн, діє на кининоген, створює високоактивний пептид, який здатний швидко перетворюватися на брадикінін. Брадикінін може утворюватися і безпосередньо з кининогена. Таким чином, виникає ціла група біологічно активних речовин (трипсин, калікреїн, кініни, гістамін, серотонін та ін). При гострому панкреатиті найбільш ранніми і типовими змінами є пошкодження судин і порушення кровотоку на рівні микроваскулярного русла, пов'язані з дією вазоактивних речовин (трипсин, калікреїн, кініни, гістамін і ін). При цьому відбуваються зміни просвіту судин, проникності судинної стінки н характеру кровотоку, особливо зміна капілярного кровотоку.

За даними електронної мікроскопії перш за все піддається впливу ендотеліальна вистилка внутрішньої оболонки судин, а пізніше страждають і інші оболонки судин, що призводить до різкого підвищення проникності судинної стінки і паралітичного станом судин.

Істотні порушення мікрогемоциркуляції виникають і в інших органах (печінка, нирки та ін), але дещо пізніше.

Пошкодження ендотелію, різке уповільнення кровотоку, аж до повного стазу, та підвищення. згортаючої функції крові служать причиною раннього утворення тромбів насамперед у дрібних венозних судинах. За даними гістологічних досліджень, тромбоз дрібних судин підшлункової залози виявляється у 50,7% хворих, які загинули в перші 7днів захворювання.

В умовах порушеного місцевого кровообігу, зміни тканинного метаболізму виникають вогнища некрозу паренхіми підшлункової залози. Цьому сприяє тромбоутворення у судинах, яке найбільш характерно для геморагічних форм панкреатиту.

У міру подальшої загибелі клітин паренхіми залози з'являється все більша кількість активних ферментів, які викликають ще більше порушення кровообігу в залозі і поява нових вогнищ омертвіння ацинарної тканини залози. Гине не тільки паренхіма (залозиста тканина) підшлункової залози, але і жирова тканина. Виникає паренхіматозний та жировий некроз.

Паренхіматозний некроз, т. б. некроз ацінозних клітин, за своїм походженням є ішемічним та пов'язаний з дією-протеолітичних; ферментів (еластаза та ін) і цілої групи біологічно активних речовин (калікреїн, кініни, гістамін, серотонін, плазмін та ін), які утворюються під впливом їх. Цей вид некрозу відноситься до розділу колікваційного і супроводжується відносно слабкою перифокальне лейкоцитарної реакцією. Мертві тканини паренхіми залози мають властивість швидко расплавляться, утворюючи гноевидную сіру масу з великим вмістом протеолітичних ферментів, розсмоктуватися і викликати явища вираженої інтоксикації.

Жировий некроз викликається безпосередньою дією на жирову тканину залози ліполітичних ферментів (ліпази, фосфоліпази) і найбільшою мірою розвивається в умовах лімфостазу, який у міру розвитку панкреатиту наростає. Жировий некроз відноситься до розділу сухого (коагуляційного). Він викликає різко виражену перифокальну лейкоцитарну реакцію, через що обсяг і щільність залози при поширених вогнищах стеатонекроза збільшується. Тканини, піддалися жирового некрозу, в асептичних умовах не розплавляються і послужать джерелом інтоксикації, але за наявності великої маси протеолітичних ферментів (тканинних та мікробних) вони легко секвестрируются.

У клінічній практиці зазвичай зустрічаються змішані види некрозу, але частіше з переважанням того чи іншого. При виражених геморагічних панкреатитах в залозі переважають паренхіматозний, а при рецидивуючих формах і ліпоматозом підшлункової залози більш виражений жировій некроз.

Крім зазначених, можна виділити некрози асептичні та інфіковані. При гострому панкреатиті значно частіше зустрічаються асептичні види некрозу, які відносно легко інфікуються.

Для гострого панкреатиту характерно фазовий розвиток місцевого патологічного процесу. При прогресуючих формах панкреатиту початкова фаза серозного, а потім геморагічного набряку змінюється фазою паренхіматозного та жирового некрозу, після чого настає фаза розплавлення і секвестрації змертвілих ділянок підшлункової залози і заочеревинної клітковини.

Таким чином, ці три фази і створюють три періоди розвитку хвороби. Якщо періоду високої гіперферментемії відповідають вище представлені розповсюджені судинні зміни в підшлунковій залозі та інших органах і анатомічних утвореннях (сальник, очеревина, печінка, нирки, тонка і товста кишка та ін), то під час нормалізація активності панкреатичних ферментів в крові характерним для гострого панкреатиту, за даними В. І. Філіна, є реактивне запалення (другий період), за яким слідує репаративний процес (третій період).

Традиційне уявлення про гострому панкреатиті як про ізольованому ураженні підшлункової залози слід вважати глибоко помилковим. При гострому некротичному панкреатиті виражені патологічні зміни виникають не тільки в самій підшлунковій залозі (власне панкреатит), але і в заочеревинної клітковині навколо залози (парапанкреатит), сальникової сумці (оментобурсіт), очеревині (перитоніт), сальнику (оментіт) та інших утвореннях (брижа тонкої кашки, кругла зв'язка печінки печінково-дуоденальна зв'язка та ін.) Таке поширення патологічного процесу в черевній порожнині і заочеревинному просторі обумовлено дією ферментів підшлункової залози та інших біологічно активних речовин.

Коротко про запальному процесі за межами підшлункової залози. Поразка заочеревинної клітковини навколо залози, тобто парапанкреатит в першому періоді розвитку некротичного панкреатиту є за своїм характером серозно-геморагічним зі свіжими вогнищами жирового некрозу тоді як у другому періоді - інфільтративно-некротичним або гнійно-некротичним. Причиною виникнення інфільтративно-некротичного парапанкреатіта служать значне просякання згорнулася кров'ю і масивне ураження жировим некрозом заочеревинної клітковини залози. Гнійний парапанкреатит розвивається найчастіше на фоні інфільтративно-некротичного в умовах гнійно-гнильної інфекції.

При поширенні гнійного парапанкреатіта уражається вся ліва або права половина заочеревинного простору із захопленням навіть тазової заочеревинної клітковини. Найбільш характерною рисою гнійного ураження заочеревинної клітковини є дуже велика частота секвестрації некротичних вогнищ.

Під оментобурсітом розуміють запалення очеревини, що вистилає стінки сальникової сумки.

У хворих на гострий панкреатит можуть розвиватися три види різного перитоніту: ферментативний, асцит-перитоніт, гнійний перитоніт. У гладких людей масивні жирові некрози великого сальника призводять до виникнення інфільтративно-некротичного і гнійно-некротичного оментіта, а сальникових відростків і зв'язок - епіплоіта і лігаментіти.

Про поширеному характері поразки в черевній порожнині при гострому панкреатиті говорять дані про частоту виявлення осередків жирового некрозу: в брижі тонкої і товстої кишки, сальнику, заочеревинної клітковині бічних каналів.

При важких формах геморагічного панкреатиту у зв'язку з генера-лізованной впливом на судинне русло біологічно активних речовин дуже швидко виникають значні розлади кровообігу на всіх рівнях: тканинному, органному і системному. Циркуляторні Вигуби-ства у внутрішніх органах (легені, серце, печінка, нирки та ін) призводять до дистрофічних, некробіотичні і навіть явним некротичним зраді-вам в них, після чого виникає вторинне запалення.

При гострому панкреатиті значна ексудація в тканини і порожнини, багаторазова блювота, глибокі функціональні зміни у внутрішніх органах та інші причини призводять до виражених обмінних порушень. При важких формах хвороби страждають всі види обміну: водно-електролітний, вуглеводний, білковий, жировий.

Порушення електролітного складу крові характерно для важких форм панкреатиту, виразність його визначається часом від початку захворювання. При геморагічному панкреанекрозе в перші години захворювання зустрічається або гіпокаліємії, або гіпонатріємія, або гіпокальціємії. Нерідко виникають поєднані порушення.

Основними причинами гіпокаліємії у початкових періодах розвитку панкреатиту є втрата калію з блювотними масами і виділення його у великій кількості разом з транссудату в тканини і порожнини. Про це свідчить високий вміст калію (до 7,5-8 думка / л) у рідині, що накопичується при панкреатиті в черевній порожнині і заочеревинної клітковині, при різкому зниженні калію в плазмі крові (3,5-3,1 при нормі 4,5 ± 1), 5 ммоль / л).

Причиною гіпокальціємії служать вогнища жирових некрозів, в яких концентрація кальцію досягає 362,5 ± 37,5 ммоль / л (нормальна концентрація в плазмі - 2,25-2,75 ммоль / л).

Різноманітні обмінні порушення, які поєднуються із функціональною недостатністю життєво важливих органів (серце, легені, печінка, нирки), призводять до виражених змін у кислотно-лужному рівновазі. При отечной фазі панкреатиту частіше спостерігається зрушення в бік метаболічного алкалозу, а метаболічний ацидоз зустрічається при некрозі н секвестрації підшлункової залози.

Зміни у вуглеводному обміні, пов'язані в основному з ураженням підшлункової залози та печінки, знаходять своє вираження в гіпс-чи гіпер-глікемії. Однак у хворих на гострий панкреатит чаші відзначається гіпер-глікемія, особливо при деструктивних змінах в підшлунковій залозі. У зв'язку з гіперглікемією у хворих панкреатитом часто виявляється глюкозурія.

Білковий обмін, як свідчать експериментальні дослідження, починає страждати при важких формах панкреатиту уже в ранні терміни, тобто через 2-6 годин від початку захворювання. Настає диспротеїнемія у вигляді гіпо-альбумінеміі і гіперглобулінемія, а потім розвивається і гіпопротеїнемія.

Білковий обмін порушується більшою мірою у фазі некрозу та секвестрації.

При гострому панкреатиті порушується жировий обмін. Вивчення функціонального стану печінки показало підвищений вміст у крові ліпопротеїдів та загального холестерину, особливо у хворих з некротичним панкреатитом - від 10 до 32 г / л (при нормі 3-6 г / л).

Топографічна близькість і деяка функціональна взаємозв'язок надниркових залоз і підшлункової залози, а також важкі зміни в організмі при гострому панкреатиті призводять до дуже раннього зниження функції наднирників з падінням в крові рівня кета-і кортикостероидов Це ще більшою мірою посилює різні обмінні порушення (електролітів, вуглеводів, білків).

Якщо у дуже ранньому періоді розвитку гострого панкреатиту основною причиною важкого стану хворих поряд з обмінними порушеннями є ензиматичні (ферментативна) ендогенна інтоксикація, то в подальшому важкі розлади функцій організму підтримуються всмоктуванням у кров'яне русло продуктів некрозу та гнійно-гнильного запалення підшлункової залози та заочеревинної клітковини (тканинна інтоксикація). При тривалому перебігу гнійно-некротичного панкреатиту у хворих розвивається імунологічна депресія.

Наявність тканинної ендогенної інтоксикації при гострому панкреатиті доводиться позитивними імунологічними реакціями. Органоспецифические панкреатичні антитіла були виявлені при некротичному панкреатиті у 70%, а при набряку підшлункової залози у 37% хворих.

У початковому періоді хвороби у розвитку патологічних розладів, крім гуморальних, мають значення і нервово-рефлекторні компоненти. Вони зумовлені насамперед безпосередньою близькістю до підшлунковій залозі важливих нервових утворень, розташованих у заочеревинному просторі (чревного сплетіння та ін), на яке діють патологічні продукти залози.

Дихальна недостатність є частим раннім ознакою гострого панкреатиту. Вона розвивається в 20-50% спостережень у зв'язку з наявністю реактивного плеврального випоту, базальних ателектазів, легеневих інфільтратів, пневмонії, емпієми плеври, набряку легень, високого стояння діафрагми і обмеження її рухливості, ретроперитонеального набряку, пан-креатобронхіального, панкреатоплеврального свищів, тромбоемболії гілок легеневих артерій і інфарктної пневмонії, надмірного переливання розчинів. Респіраторні ускладнення є причиною смерті в 5-72 "/ про спостережень (В. І. Філін). Механізм розвитку дихальної недостатності при панкреатиті вивчений недостатньо. Одні автори головну роль відводять прямому впливу панкреатичних ферментів і вазоактивних пептидів на діафрагму, парієтальної і вісцеральної плеври, паренхіму і судини легень, інші надають великого значення змінам системного та легеневого кровотоку - зниження артеріального і перфузионного тиску, розвитку застійних явищ у малому колі кровообігу, внутрисосудистому "диссеминированному згортанню крові, тромбоемболії гілок легеневої артерії, швидкому місцевому виділенню у легенях вільних жирних кислот, здатних пошкоджувати альвеолокапиллярную мембрану з наступною транссудацією рідини в інтерстиціальну тканину альвеоли, розвитком набряку, зниженням газообміну.

Дослідження останніх років показують, що основною причиною разен-. тая артеріальної гіпоксемії, мабуть, є шунтування крові "* справа наліво в судинах малого кола кровообігу. Порушення кисневого балансу грає велику роль і в патогенезі 'самого захворювання, так як в основі патогенетичного механізму гострого панкреатиту лежать порушення синтезу білка в ацинарних клітинах і ензим-паю токсемії, розлад всіх ланок системи транспорту кисню. Розвиток гіпоксії в тканинах руйнує механізми, що запобігають аутопере-варіваніе тканини підшлункової залози і сприяє переходу набрякової стадії панкреатиту в деструктивну, прогресуванню захворювання. Це обумовлює важливість боротьби з артеріальною гіпоксемією ще в початкових стадіях захворювання.

Таким чином, при гострому панкреатиті внаслідок впливу ферментів підшлункової залози та інших біологічно активних речовин (кініни, біологічні аміни та ін) і викликаний ними порушення місцевої (тканинної і органної) і загальної геодинаміки виникають патологічні зміни в різних життєво важливих органах. Розлади обміну речовин з накопиченням значної кількості недоокислених продуктів, що є наслідком місцевих та загальних патологічних явищ, самі стають причиною подальшого посилювання функціонально-морфологічних змін в органах і системах. Період циркулярних розладів в паренхіматозних органах (серце, печінка, нирки), чому сприяють артеріальна гіпоксемія і дихальна недостатність, змінюється періодом важких дистрофічних і навіть некротичних процесів. Все це, а також виникаючі ускладнення (ателектаз легенів, пневмонія, ферментативний або гнійний плеврит, інфаркт міокарда, ферментативний перикардит, жирова дистрофія печінки, перитоніти, набряк і розсіяні крововиливу в головному мозку та ін) викликають серцево-судинну, дихальну, печінкову, ниркову, мозкову (інтоксикаційний психоз) та інші види важкої функціональної недостатності.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 580 | Нарушение авторских прав