ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №______
Військова частина А 0139
Військове звання____________ Дата поступлення _______________
Підрозділ __________________ Дата виписки __________________
Прізвище __________________ (переводу)
Ім’я _______________________ Кількість днів __________________
По-батькові ________________ Переведений в інший лікувальний
заклад__________________________
Попередній_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кінцевий _________________________________________________________________________
Температура тіла_____С Артеріальний тиск_____/_____ мм.рт.ст. Пульс____ударів за 1 хв.
Скарги хворого ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез захворювання _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Об’єктивно: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Status Localis _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Короста ()
Педикульоз ()
Вірусний гепатит ()________р.
З правилами поведінки ознайомлений:__________________________________________________
Дата
| Температура тіла
| Артеріальний тиск
| Ранок
t C
| Вечір
t C
| Ранок
мм.рт.ст.
| Вечір
мм.рт.ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВИПИСНИЙ ЕПІКРІЗ
ряд._____________________________________
________________________________________
знаходився на стаціонарному лікуванні в МПП
з__________по_________20__ р.
Діагноз:_________________________________________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Прослухав тематику з ВМП та СПР
Рекомендовано___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Звільнити від фізичної підготовки, стройової, нарядів строком на____діб.
Підпис__________________________________
№
з/п
| Призначення
| Дата призначення
| ПІДПИС
| Дата відміни
| ПІДПИС
| 1.
| Режим №
|
|
|
|
| 2.
| Дієта №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар: ___________________________________________________________
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 333 | Нарушение авторских прав
|