АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация, клиника и диагностика термических ожогов

В зависимости от глубины повреждения тканей выделяют следую­щие степени ожогов (XXVII Всесоюзный съезд хирургов, 1960).

Ожоги I степени возникают при кратковременном воздействии пара, горячих жидкостей, светового излучения ядерного взрыва. Они характеризуются легкой воспалительной реакцией кожи (гиперемия, отек), сопровождаются жжением и болью. Эти явления обусловлены стойкой артериальной гиперемией и воспалительной экссудацией. При обширных поражениях наблюдаются скоропреходящие головные боли, тошнота, учащение пульса и другие признаки интоксикации организ­ма. Через 2-3 дня гиперемия проходит, поврежденные слои эпидерми­са слущиваются, к концу первой недели наступает заживление.

Ожоги II степени возникают при более длительном воздействии пара, горячих жидкостей, светового излучения ядерного взрыва или при кратковременном действии агентов с более высокой температу­рой. Они отличаются появлением на фоне выраженного отека и гипе­ремии кожи тонкостенных пузырей (отслойка эпидермиса), наполнен­ных прозрачной желтоватой жидкостью. Обычно ожоги II степени по­являются через несколько минут после воздействия термического аген­та, и если целостность отслоенного эпидермиса сохраняется, то пузы­ри постепенно увеличиваются в течение первых 2 суток. На протяже­нии этого периода могут появляться пузыри в местах, где при первом осмотре их не было. Эпидермис легко снимается. При этом обнажает­ся ярко-розовая, влажная, блестящая раневая поверхность - ростко­вый слой эпидермиса. Сильные боли отмечаются первые 2-3 дня. Че­рез 3-4 дня воспалительные изменения стихают. Полная эпителизация ожоговой поверхности наступает на 8-14-ый день. Рубцовых изме­нений не бывает. Однако несколько недель сохраняются краснота и пигментация.

Причины возникновения ожогов Ша степени те же, что и ожогов II степени, но время воздействия поражающих агентов более длитель­ное. При этом погибает не только эпидермис, но частично и дерма. Вначале они имеют красно-бурую или бледно-серую поверхность, за­тем в зависимости от вида термического агента образуется тонкий су­хой светло-коричневый или белесовато-серый влажный струп, под струпом иногда заметны мелкие розовые очаги - жизнеспособные сосочки дермы. Болевая чувствительность снижена или отсутствует. Могут появиться толстостенные пузыри. Ожоги IIIа степени протекают, как правило, с нагноением. На 7-14 день начинается отторжение струпа. Расплавление струпа продолжается 2-3 недели. После отторжения поверхностных слоев кожи происходит частичная эпителизация за счет разрастания эпителия выводных протоков потовых желез, остальные участки раневой поверхности покрываются грануляциями. Полное за­живление наступает через 3-6 недель. В последующем могут образо­ваться гипертрофические или келлоидные рубцы.

Ожоги IIIб степени — омертвение всех слоев кожи. Возникают при воздействии на кожу пламени, напалма, расплавленного металла и других агентов с очень высокой температурой. Первичные клини­ческие и морфологические изменения при ожогах IIIб степени прояв­ляются в трех основных формах:

• коагуляционный (сухой) некроз обычно возникает при действии
пламени, контакте с раскаленными предметами;

• «фиксация» кожи под действием тепла характерна для дистан­ционных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. При этом одежда над ожогом может не воспламениться;

• влажный некроз развивается при ошпаривании, иногда – при тлении одежды на теле.

При ожогах пламенем (напалмом) струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета, местами сквозь него виден рисунок поверхност­ных тромбированных вен. При действии горячих жидкостей, пара, теп­ловой радиации струп серо-мраморный и имеет тестообразную кон­систенцию. Развивается гнойно-демаркационное воспаление. Через 3-5 недель ожоговая рана очищается от омертвевших тканей и за­полняется грануляциями. Рана очищается от влажного некроза на 10-12 дней раньше, чем при сухом некрозе. Возможно самостоятельное заживление лишь небольших ран (диаметром не более 1,5-2 см) за счет рубцевания и краевой эпителизации. Для эпителизации ран боль­шой площади требуется пересадка кожи.

Ожоги IV степени внешне напоминают ожоги Шб степени, но омер­твевает не только кожа, но и глубжележащие ткани. Причины возникно­вения этих ожогов те же, что и Шб степени, но более продолжительно время воздействия поражающего фактора. Эти ожоги возникают обычно в областях, не имеющих толстого подкожно-жирового слоя. Чаще стра­дают мышцы и сухожилия, затем кости, крупные и мелкие суставы, круп­ные нервные стволы и хрящи. Как правило, наблюдается одновременное поражение трех и более различных тканей, а в 13% случаев наступает гибель сегмента конечности. Струп нередко черного цвета, с признаками обугливания. Некротизированные ткани отторгаются медленно, особен­но при поражении сухожилий, костей и суставов. Особенно длительно отторгается некротизированная костная ткань - 6-12 месяцев. Часто воз­можны гнойные осложнения. Раневая поверхность на большей части покрывается легко ранимыми грануляциями.

После ожогов Шб и IV степени даже в случае успешного их опе­ративного лечения нередко развиваются гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации.

Ожоги I, II, Ша степени относятся к поверхностным, Шб, IV степени - к глубоким. Первые могут заживать самостоятельно, вторые – только после лечения.

Диагностика глубины (степени) ожога основывается на учете причины и обстоятельств его возникновения, осмотре раневой повер­хности и проведении дополнительных диагностических проб:

• определение «игры» сосудов путем пальцевого нажатия;

• определение болевой чувствительности уколами иглой или при­косновением шариком, смоченным спиртом (отсутствие боли - при­знак глубокого ожога);

• проба с эпиляцией кожных волос (ее безболезненность свиде­тельствует о глубоком ожоге).

Для оценки тяжести термических ожогов необходимо знать не только их глубину, но и площадь поражения. Имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выра­женная в процентах ко всей поверхности тела пострадавшего. Суще­ствует много способов определения площади ожога. Одни основаны на определении площади отдельных анатомических областей, в дру­гих учитывается абсолютная площадь ожога, которая пересчитывает­ся по отношению к общей площади поверхности тела. Поскольку пло­щадь поверхности человеческого тела колеблется от 16000 до 21000 см², предложены специальные формулы, вносящие поправку в расчеты площади ожога с учетом роста и массы тела пострадавшего.

Наиболее просто определить площадь ожога, используя правило «девяток» или «ладони». Правило «девяток», предложенное A. Wallace (1951), целесообразно использовать при определении площади обшир­ных ожогов. Оно подразумевает деление человеческого тела на сег­менты, покров которых имеет площадь равную 9% поверхности тела; голова и шея - 9%, грудь - 9%, живот - 9%, спина - 9%, поясница и ягодицы - 9%, рука - 9% каждая, бедро - 9% каждое, голень со сто­пой - 9% каждые. В сумме это составляет 99%, оставшийся 1% прихо­дится на промежность и половые органы.

Площадь ладони взрослого человека составляет около 1% повер­хности тела. Этот метод можно использовать для определения площа­ди ожогов на ограниченных участках тела.

В лечебных учреждениях для измерения и регистрации ожогов может быть использован способ зарисовки ожоговых поверх­ностей на отпечаток специального штампа (по В.А. Долинину). На штампе передняя поверхность контура тела человека разделена на 51, а задняя на 49 равных сегментов, каждый из которых соответствует 1% поверхности тела.

Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Диагноз следует формулировать следующим образом: указывает­ся этиология ожога (пламя, кипяток, жир, кислота и пр.), далее пишет­ся дробь, в числителе которой указывается в процентах общая пло­щадь ожога, за ней в скобках - площадь глубокого поражения (если последнее имеется), в знаменателе римскими цифрами обозначается степень ожога; за дробью перечисляются локализации поражения. Кроме того, в диагнозе должны быть учтены сочетанные и многофак­торные поражения, а также период ожоговой болезни.

Одновременное сочетание термических ожогов кожных покровов с общим перегреванием организма, ожогом или поражением дыхатель­ных путей продуктами горения и отравлением оксидом углерода назы­вается многофакторным поражением.

Термическое поражение дыхательных путей, ожог раскаленными газами или пламенем слизистой верхних дыхательных путей, пораже­ние их средних и нижних отделов вдыхаемыми продуктами горения существенно отягощают состояние пострадавших. При несмертельных поражениях различными высокотемператур­ными агентами, как правило, возникают ожоги слизистой оболочки рта и носоглотки (95%) и реже - гортани (5%) I-Ша степени. Верхние дыхательные пути - барьер, препятствующий воздействию высоких температур на трахеобронхиальное дерево. Тепловое поражение сли­зистой оболочки трахеи и бронхов реально только при бессознатель­ном состоянии пострадавших, как правило, погибающих на месте про­исшествия. Трахеобронхиальное дерево обычно поражается продук­тами горения.

Поражения органов дыхания обычно сочетаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки. При осмотре заметны опадение волосков носовых ходов, гиперемия и отечность слизистой рта и глотки, копоть на них, могут быть участки некроза белесовато-серого цвета. Пострадавшие жа­луются на затрудненное дыхание, мучительный кашель, осиплость го­лоса, одышку. Возможен отек голосовых связок, а также бронхоспазм. На вторые-третьи сутки высока вероятность отека легких. Могут наблю­даться пневмонии, гнойные трахеобронхиты, ателектазы.

Различают три степени термического поражения дыхательных путей:

• I степень. Дыхательные расстройства умеренные, цианоз отсут­ствует, голос сохранен. В легких могут выслушиваться сухие хрипы. Пневмония если и развивается, то протекает легко. Прогноз благоприятный;

• II степень. Дыхательные нарушения выражены отчетливо, мо­жет быть осиплость голоса. Пневмонии развиваются почти всегда и отличаются затяжным течением. Имеется легочно-сердечная недоста­точность I-H степени. Прогноз серьезный;

• III степень. Расстройства дыхания достигают крайней степени,
угрожая асфиксией. Характерны одышка, частый кашель с отделением вязкой мокроты. Может наблюдаться афония. Резко выражены при­знаки легочно-сердечной недостаточности. Пневмонии возникают рано и протекают тяжело; на почве закупорки бронхов развиваются острая
эмфизема и ателектазы. Прогноз плохой. В терминальном периоде развивается отек легких с характерным клокочущим дыханием.

Точная оценка роли каждого компонента многофакторного пора­жения в клинике ожогов затруднительна.

Сочетание ожога с другим видом повреждения квалифицируется как комбинированное поражение.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 528 | Нарушение авторских прав