АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация рецидивов лимфомыХоджкина. По времени возникновения:

П о времени возникновения:

• Ранний - в течение 1 года после завершения лечения и констатации ремиссии

• Поздний- в сроки, превышающие 1 год (необходима гистологическая верификация диагноза для разграничения со вторичными опухолями).

По локализации поражения:

• -в зонах первичного поражения

• -с вовлечением новых зон

• -в зонах первичного поражения и с вовлечением новых зон

В зависимости от инициальной лучевой терапии

• -в облученных зонах

• -вне облученных зон

• -комбинированно

По распространенности процесса

• -локализованный рецидив

• -генерализованный рецидив

Общая схема терапии рецидива ЛХ включает следующие этапы:

· Индукция (циторедукция)

· Консолидация 1 (химиотерапия и/или высокодозная химиотерапия с последующей ауто-ТГСК)

· Консолидация 2 (лучевая терапия)

Благоприятными считаются поздние рецидивы, рецидивы у пациентов, получивших неинтенсивную первичную химиотерапию, а также локальные рецидивы. Для их терапии используется интенсивная химиотерапия (4-6 циклов) с последующей лучевой терапией на пораженные области.

Худший прогноз имеют ранние рецидивы, рецидивы после программной химиотерапии и экстранодальные рецидивы. В этих случаях проводится интенсивная химиотерапия с последующей ауто-ТГСК и лучевой терапией. В случаях суперранних рецидивов, особенно у подростков старше 15 лет и молодых взрослых некоторое преимущество имеет проведение двойной аутоТГСК и иногда ауто+аллоТГСК.

В первой линии терапии рецидивов ЛХ используются комбинации IEP, ABVD, CEP и др., с последующей консолидацией DEXA-BEAM (не более 4 циклов).

Хорошие результаты продемонстрировало применение гемцитабина и винорелбина.

Гемцитабин представляет собой ингибитор рибонуклеотидредуктазы с двухфазным типом элиминации (3,9 часов и 16 часов) и низкой гематологической токсичностью (3,4 ст. – 30%).

Предложены различные схемы использования препарата:

в качестве монотерапии – 1000 мг/м² – 1,8 день (терапевтический ответ – 30%)

AVG: доксорубицин25 мг/м² 1,15 день, винбластин 6 мг/м² 1,15 день, гемзар 1000 мг/м² 1,15 день

IGEV: гемзар 800 мг/м² 1,4 дни; ифосфамид 2000 мг/м² 1-4 дни, винорелбин 20 мг/м² – 1 день, преднизолон 100 мг/м² 1-4 дни (терапевтический ответ 81%).

Схема IEP

Схема ABVD

Схема CEP

· Преднимустин – гормоноцитостатик, является эфиром хлорамбуцила и преднизолона. Вместо преднимустина используют лейкеран (хлорамбуцил) 20 мг/м² с 1-го по 5-ый день и преднизолон 40 мг/м² с 1-го по 7-ой день.

Схема DEXA-BEAM

DHAP

При наличии экспрессии на клетках лимфомы Ходжкина СD20, к терапии можно добавить ритуксимаб 375мг/м 4 введения 1 раз в 2 недели.

Показанием для проведения ауто-ТГСК является принципиальная чувствительность опухоли к высокодозной химиотерапии. Для проведения ауто-ТГСК необходимо осуществить мобилизацию и забор периферических стволовых клеток и(или) костного мозга. Забор периферических стволовых клеток проводится после 2-го или 3-го курса терапии в зависимости от достижения ремиссии. При поражении костного мозга в случаях недостигнутой ремиссии осуществляется забор только ПСК.

Схема мобилизации ПСК

На фоне восстановления гемопоэза после проведенного курса ПХТ при достижении уровня лейкоцитов более 1000/мл назначаются колониестимулирующие факторы 10 мкг/кг п/к. На 3-ий день от начала стимуляции проводится забор костного мозга, на 5,6,7 дни от начала стимуляции - забор ПСК с подсчетом числа CD34+ клеток. Желательно суммарно получить в продукте афереза количество CD 34+ клеток не менее 2х10⁶/кг веса пациента. Полученная клеточная суспензия хранится до трансплантации при температуре –196⁰С в жидком азоте с использованием специального оборудования для криорезервуации.

При ауто-ТГСК используют различные режимы кондиционирования, такие как BEAM, BEAM с эскалацией доз, DHAP, TM (тиотепа, мельфалан).

Схема BEAM

Лучевая терапия при рецидивах ЛХ проводится на пораженные области с учетом ранее полученных доз облучения, суммарно до 35-45 Гр.

При лечении первичной лимфомыХоджкина по протоколам группы DAL (OEPA+COPDac (COPP)) в рецидиве для выведения в ремиссию можно использовать схемы BEACOPP. Некоторые авторы рекомендуют эти блоки в качестве терапии 1 линии. Проведение 4-8 блоков BEACOPPesc (эскалированный) по эффективности равно проведению блоков BEACOPP-14 (обычные дозы, но с интервалом между блоками 14 дней.

Схема ВЕАСОРР

Схема ВЕАСОРРesc

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 396 | Нарушение авторских прав