АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КОМПОНЕНТЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

1. Энергоносители – энергетическое обеспечение ПП.

2. Азотистые препараты - основной пластический материал.

3. Макро- и микроэлементы – составная часть биологических сред организма и биологически активных веществ.

4. Витамины – регуляторы обмена веществ.

Энергетическое обеспечение ПП – его главный компонент. Назначая ПП, энергопотребность целесообразно определять, исходя из усреднённых данных (см. соответств. таблицы) при коррекции с учётом дополнительных потерь в случае той или иной патологии.

В раннем послеоперационном периоде суточные энергопотери увеличиваются на 15-20 % при средних по объёму и травматичности операциях (неосложнённая резекция желудка, холецистэктомия, пиелолитотомия, остеосинтез бедра и т. п.) и на 30-40 % при торакальных и торакоабдоминальных вмешательствах, а также при политравмах.

При гнойно-септических осложнениях, перитоните, высоких кишечных свищах энергопотери увеличиваются на 40-50 % от исходного уровня.

При обширных ожогах II-III степени энергопотери возрастают на 50-100 %.

При гипертермии энерготраты увеличиваются на 20 % на каждый градус свыше 37  С.

При спонтанном дыхании с частотой до 24-26 в 1 мин энерготраты удваиваются; с частотой 36-40 в 1 мин – утраиваются.

При хирургических вмешательствах под наркозом применяющиеся анестетики или их метаболиты могут существенно изменять условия энергообмена в клетке. Тиобарбитураты (в меньшей степени оксибарбитураты) нарушают механизм накопления энергии митохондриями клеток. Эфир оказывает симпатомиметическое действие (увеличивает расход энергии) и в то же время тормозит пентозный путь окисления глюкозы. Фторотан и др. галопроизводные ингаляционные анестетики ингибируют образование макроэргических фосфатных связей. Закись азота нарушает потребление глюкозы мозговой тканью, тормозит энергозависимый транспорт натрия, дыхание митохондрий. Оксибутират натрия способствует переводу аэробного обмена на пентозный путь, увеличивая энергетическую ценность питания. Дроперидол, активируя процессы окислительного фосфорилирования, оказывает эффект, аналогичный таковому оксибутирата натрия.

К источникам энергетического обеспечения принадлежат растворы углеводов и жировые эмульсии.

Углеводы для ПП используются в виде моносахаридов (глюкоза, фруктоза, инвертоза) и спиртов (двухатомные – этанол, бутандиол, пропандиол; многоатомные – сорбитол, ксилитол).

Глюкоза остаётся наиболее распространённым углеводным препаратом для ПП в виде 5-50 % растворов с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД инсулина утилизирует 4-5 г сухого вещества глюкозы). Каждый грамм метаболизированного вещества даёт 4,1 ккал энергии. Оптимальная скорость инфузии – 0,5 г/кг/ч (около 350 мл 10 % р-ра в 1 ч для взрослого). При резко нарушенных обменных процессах в условиях стресса (шок, ранний послеоперационный период) эта доза должна быть уменьшена вдвое. При длительных вливаниях глюкозы (7-10 суток и более) следует постепенно уменьшать её дозы и концентрацию, а также дозы инсулина во избежание гипогликемической комы.

Транспорт глюкозы через клеточную мембрану – энергозависимый процесс, сопряжённый с работой калий-натриевого “насоса”, в связи с чем её инфузии сопровождаются переходом плазменного калия в клетку и требуют дополнения препаратами калия (около 0,5 ммоль калия на1 г вводимой глюкозы).

Фруктоза – инсулинонезависимый моносахарид; усваивается быстрее и полнее глюкозы, поэтому может быть использована как её альтернатива и больных сахарным диабетом, при панкреонекрозе или резекции поджелудочной железы. Она является полноценным заменителем глюкозы при нормально функционирующей печени и тонкой кишке. В организме до 50-70 % фруктозы превращается в глюкозу, 20-25 % - в лактат. Используются 10 и 20 % р-ры фруктозы. Она противопоказана при отравлении метанолом.

Инвертный сахар (инвертоза) – равномолекулярная смесь глюкозы и фруктозы; продукт гидролиза сахарозы. Её энергетическая ценность составляет 3,75 ккал/г. Она лучше переносится и утилизируется организмом, чем чистая глюкоза.

Гексозофосфат – комплекс фосфорилированных сахаров. Применяется в/в капельно в дозе до 300 мл в качестве дополнения к углеводному питанию.

Этанол – вещество, постоянно образующееся в организме человека вещество в процессе внутриклеточного аэробного обмена глюкозы. При расщеплении экзогенного этанола образуется 7,1 ккал/г алкоголя. Скорость окисления этанола – 5-7 г/ч. При его равномерном и постоянном в/в введении в дозе 1 г/кг/сут и полноценно функционирующей печени побочных токсических эффектов не наблюдается. Этанол рекомендуется сочетать с фруктозой (лучше) или с глюкозой по следующей примерной прописи для взрослых: этанол (96 % ректификат) – 65-70 мл, стерильный раствор 10 % фруктозы (глюкозы) – 260-280 мл; общий калораж смеси 568-612 ккал; продолжительность инфузии – 10 ч. Рекомендуется введение этанола с другими кровезаменителями (солевыми растворами, коллоидами, плазмой). Инфузии этанола противопоказаны при необратимом шоке, поражениях печени (печёночной недостаточности), мозговой коме; не рекомендуется использовать их у детей до 3 лет.

1,3 – бутандиол, 2,3 – пропандиол вводятся в дозах и со скоростью, аналогичными этанолу. Наибольший эффект оказывают смеси, состоящие из глюкозы (2 части), фруктозы (2 части) и диола (1 часть).

Сорбитол – шестиатомный спирт, инсулинонезависимый, метаболизирующийся в печени с предварительным образованием фруктозы. Выпускается в виде 20 % водного р-ра и при быстром струйном введении обладает выраженным диуретическим эффектом, что и объясняет его преимущественное использование в качестве осмодиуретика. Широко используется как энергетическое дополнение в комплексных растворах аминокислот и жировых эмульсиях. Противопоказан при отравлениях метанолом. Не рекомендуется сочетать с препаратами, метаболизм которых идёт аналогично метаболизму сорбитола (фруктоза и др.).

Ксилитол – пятиатомный спирт, инсулинонезависимый, включается в обмен по пентозофосфатному пути, не превращаясь в глюкозу. Поэтому может применяться при стрессовом обмене веществ, включая ранний послеоперационный период. Он улучшает ассимиляцию глюкозы в организме. Максимальная скорость введения препарата – 0,125 г/кг/ч, при стрессе – до 0,5 г/кг/ч (при более высоких скоростях введения проявляется его гепатотоксичность). Энергетическая ценность данного препарата аналогична таковой глюкозы. Используются 10 и 20 % водные р-ры ксилитола.

Зарубежный препарат, содержащий смесь углеводов стерофундин калорический имеет следующий состав: глюкоза – 150 г; фруктоза – 150 г; ксилитол – 75 г; вода для инъекций – до 1 л; его калорийность – 1 500 ккал/л, осмолярность – 216 мосм/л.

Жиры являются высококалорийным компонентом ПП. При окислении 1 г нейтрального жира образуется 9,3 ккал энергии. Для ПП используются препараты, изготавливаемые из растительных масел (соевое, хлопковое и др.) путём эмульгирования в водных растворах. Наилучшим маслом оказалось соевое, а наилучшим препаратом – интралипид (Швеция).

Преимуществом жировых эмульсий перед углеводами является их большая энергетическая ёмкость и возможность безопасного введения в любые вены, в т. ч. периферические. Наряду с азотсберегающим эффектом, жировые эмульсии необходимы организму для синтеза фосфолипидов, играющих важную роль в белковом и липидном обмене.

Интралипид – 10 и 20 % эмульсия соевого масла. Это молокообразная жидкость, содержащая незаменимые жирные кислоты: линоленовая, линолевая кислоты, лецитин яичного желтка (эмульгатор) и глицерол (осмотический корректор). Скорость вливания в первые 10 мин – 10 кап/мин, в последующий 10-30 мин – 20 кап/мин, далее – 60-70 кап/мин. Общая доза – 1-2 г/кг/сут. Инфузия 500 мл препарата продолжается 4-5 ч. Изоосмолярность позволяет инфузировать его в периферические вены. Хорошо сочетается с растворами аминокислот. Препарат показан во всех случаях, когда необходимо обеспечить высокий калораж при ограничении общего объёма инфузии, а также в качестве необходимого дополнения к углеводному питанию. Противопоказан он у больных в терминальном состоянии и шоке, в раннем послеоперационном и постреанимационном периодах, при гиперлипемии, диабетической коме, нефротическом синдроме, печеночной недостаточности, тромбоэмболических осложнениях (для предупреждения последних во флакон вводится гепарин – 1 ЕД на 1 мл р-ра). Энергетическая ценность 10 % р-ра – 1100 ккал/л; 20 % р-ра – 2200 ккал/л.

Группу жировых эмульсий, приготовленных из хлопкового масла, представляют липофундин 10 % (Финляндия), липомул 15 % (США), липофундин 15 % (Германия) и липифизан 15 % (Франция). По физико-химическим и биологическим свойствам эти препараты близки к интралипиду, но значительно отличаются от последнего более выраженной реактогенностью и нежелательным воздействием на кровообращение и дыхание. Поэтому в последние годы почти все новые жировые эмульсии создаются на основе соевого масла. Это липофундин-С 20 % и эмульсан – 10 и 20 % (Финляндия), венолипид (Япония), липофундин-“S” 10 и 20 % (Германия), инфузолипол (Россия). На основе сафлорового масла разработан 20 % липозин (США).

Азотистые препараты составляют основу парентерального белкового питания и представлены белковыми гидролизатами и смесями кристаллических аминокислот.

Белковые гидролизаты - это растворы, содержащие смесь аминокислот и простейших пептидов белков крупного рогатого скота и человека. В связи с разработкой более совершенных препаратов для белкового питания значение белковых гидролизатов в настоящее время снизилось.

Гидролизат казеина – препарат, получаемый в результате кислотного гидролиза казеина. Содержит 7,0-9,5 г/л общего азота, из которых 35-45 % составляет азот аминокислот. В его составе имеются все незаменимые аминокислоты, а также хлорид натрия (5,5 г/л), хлорид кальция (0,4 г/л), хлорид магния (0,005 г/л); рН препарата 5,7-6,7. Вводится в/в капельно со скоростью до 40 кап/мин. При этом утилизируется до 80 % аминного азота. Однократно вливается не менее 400 мл гидролизата. Суточная доза до 2 л.

Гидролизин-2 – улучшенный кислотный гидролизат белков крови крупного рогатого скота с незначительным количеством пептидов и гуминовых веществ. По составу и свойствам близок гидролизату казеина.

Фибриносол – ферментативный гидролизат, получаемый из фибрина крови человека и животных. Содержит 9 г/л общего азота (55 % аминного); рН 6,6. Это лучший отечественный гидролизат, так как наиболее сбалансирован по аминокислотному составу и имеет незначительное количество гуминовых веществ и аммиака.

В ряде стран используются близкие по составу и свойствам белковые гидролизаты: аминофузин, аминонорм, аминоплазмал, аминомел, аминовеноз (Германия), аминон (Финляндия), амиген (США), изовак (Франция) и др.

Аминокислотные смеси по биологическим свойствам превосходят белковые гидролизаты и практически вытесняют их из употребления.

Полиамин – 8 % р-р смеси кристаллических аминокислот в L-форме и 5 % сорбита (аминокислот – 80 г, сорбита – 50 г, воды – до 1 л); рН 7,2. Вводится в/в со скоростью 25-35 кап/мин в средней суточной дозе до 1 л.

Панамин – раствор аминокислот, содержащий 18 основных аминокислот в L-форме и D-сорбит.

Вамин “Витрум” (Швеция) – 7 % р-р смеси кристаллических L-аминокислот с фруктозой (100 г/л) и электролитами (натрий, калий, кальций, магний, хлор). Калорийность фруктозы около 400 ккал/л. всего аминокислот – 70 г/л (незаменимых – 29 г/л); аминного азота – 7,7 г/л.

Левамин-80 (“Лейрас”, Финляндия) – несколько отличается от вамина количеством и соотношением аминокислот и аминного азота: всего L-аминокислот – 82 г/л, из них незаменимых – 44,2 г/л; общее содержание азота – 12,4 г/л (аминного – 9,6 г/л); рН 5,5 – 7,5. Препарат предназначается для применения у больных с выраженным катаболизмом (хирургическое вмешательство, травма, инфекция). Доза – до 1-2 л/сут (1-2 г аминокислот на 1 кг массы тела в сутки). Скорость вливания не более 0,2 г аминокислот на 1 кг/ч (2,5 мл/кг/ч). показан при умеренной печёночной и почечной недостаточности в дозе не более 500 мл/сут.

Левамин-нормо (“Лейрас”, Финляндия) содержит все 18 аминокислот при оптимальном их соотношении, соответствующем эталону ВОЗ. Всего аминокислот 86,16 г/л (незаменимых – 36,6 г/л); общее содержание азота 12 г/л (аминного – 9,6 г/л); рН 4,5-6,5. Может использоваться для ПП детей и новорожденных. Доза для взрослых зависит от уровня катаболизма и варьирует от 0,5 до 2 г аминокислот на 1 кг/сут. Скорость вливания не должна превышать 0,2 г аминокислоты на 1 кг/ч.

Другие зарубежные препараты: альвезин, аминоплазмал, аминофузин (Германия), мориамин, сохамин (Япония), трофизан (Франция), фриамин (США) существенно не отличаются от вышеприведённых.

Нутрифундин (Германия) и трив-1000 (Франция) можно отнести к комплексным растворам, т.к. они, кроме аминокислот (60 г/л), содержат и энергетические субстраты (сорбитол – 100 г/л и соевое масло – 38 г/л).

Макро- и микроэлементы – не менее важные компоненты ПП.

Основные макроэлементы – калий, натрий, кальций, магний и хлор – входят в состав многих препаратов для ПП.

Микроэлементы – фосфор, железо, медь, йод, цинк, фтор, хром, марганец, кобальт и другие – несут существенную нагрузку в осуществлении разнообразных обменных процессов в организме, поступая в физиологических условиях в достаточном количестве с пищей.

Инфузионные препараты, содержащие микроэлементы, наша медицинская промышленность не выпускает. Это диктует необходимость по возможности дополнять инфузионную терапию энтеральным введением специальных энпитов, содержащих необходимые микроэлементы. Рекомендуется также использовать для этой цели переливания плазмы крови, содержащей почти все необходимые организму микроэлементы.

Витамины являются неотъемлемым компонентом ППП, т. к. другие препараты для ПП их не содержат, к тому же синтез витаминов в организме подавляется параллельно проводимой антибактериальной терапией. В некоторых зарубежных странах в последние годы начали выпускать следующие поливитаминные комплексы для парентерального введения: витафузин (Финляндия); протавит (Швейцария); солувит (Швеция) и др. 10 мг витафузина, например, содержит среднюю суточную норму витаминов для взрослого человека (А, D, E, C, B1, B2, B6, B12; никотинамид; декспантенол; биотин).

Потребность в витаминах зависит от возраста, пола, характера патологического процесса. При ПП возникает необходимость в использовании всех витаминов. При расчёте необходимых доз исходят из средних норм, увеличивая их при тяжёлой патологии в 2-3 раза (особенно касается аскорбиновой кислоты, витаминов B1, B6, Bс), расходуемых в окислительно-восстановительных процессах обмена веществ.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 488 | Нарушение авторских прав