АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Различают гнойную инфекцию - нагноение раны, анаэробную инфек­цию, столбняк - это основные виды раневой инфекции.

Гнойная инфекция - нагноение раны относится к наиболее частым микробным осложнениям ран. Чем больше по объему некротизированных тка­ней, инородных тел и загрязнений в ране, тем вероятнее развитие и тя­желее течение раневой инфекции. Вызывают нагноение гноеродные микробы-

стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка. Боли в ране усиливаются на фоне нарастающего отека и гиперемии тканей, окружающих рану. Раневой экссудат становится гнойным. После отторжения некротических тканей и эвакуации гноя воспалительные изменения стиха­ют, появляются грануляции, начинаются репаративные процессы, ведущие к заживлению раны.

При неблагоприятном течении (ослабление защитных сил организ­ма, высокая вирулентность микробов, задержка с удалением гноя) гнойное воспаление прогрессирует, повышается температура тела, усиливаются бо­ли в ране, в воспалительный процесс вовлекаются соседние ткани и орга­ны.

Гнилостную инфекцию вызывают протей, кишечная палочка, фузи­формная бацилла, спорогенные бактерии. Особую роль в развитии некроти­ческого гнилостного воспаления играют неклостридиальные анаэробы, ко­торые не образуют спор: путридный пептострептококк, фузобактерии, фе­кальный стрептококк, меланинообразующие бактероиды. В ране появляется зловонный запах, нарастают некротические изменения тканей, гнойный экссудат становится грязно-серого цвета, вида мясных помоев. Прогрес­сивно нарастает и распространяется зона некроза тканей, но газообразо­вания в тканях нет в отличие от клостридиальной (газовой) гангрены.

Лечение.

Принципиально необходимо обеспечить удаление гноя из раны. Применяют гипертонические растворы хлорида натрия, протеолити­ческие ферменты в целях ускорения некролиза. Выполняют некрэктомию, повторные смены повязок, пропитанных гноем. Используют антибиотики, промывание раны антисептиками (перекись водорода). После стихания ост­рого воспаления, появления грануляций применяют ранний вторичный шов.

Анаэробная инфекция - это раневая инфекция, вызываемая клост­ридиальными спорообразующими анаэробами: клостридиум перфрингенс, эде­матиенс, септикум, гистолитикум. Наиболее часто осложняются анаэробной инфекцией (газовой гангреной) обширные и глубокие раны с большим мас­сивом поврежденных мышц, а также раны, сильно загрязненные землей, при одновременном нарушении кровоснабжения тканей (повреждение сосудов), на фоне общего ослабления организма (шок, кровопотеря, авитаминозы, голодание, переохлаждение). Проявляется анаэробная инфекция быстрым развитием тяжелого состояния раненого, частым пульсом при умеренном повышении температуры. Характерны распирающие боли в ране. Резко выра­женный отек тканей, отечные мышцы выпирают из раны, повязка, ранее на­ложенная, из-за отека вдавливается. Отек может распространяться на весь сегмент конечности. Пальпаторно ощущается крепитация образовавше­гося в тканях газа, который может определяться и рентгенологически.

Различают молниеносную анаэробную инфекцию (развивается через несколько часов), быстро распространяющуюся (через 1-2 суток после ра­нения) и медленно распространяющуюся (через 4-6 суток). Выделяют по­верхностную (эпифасциальную) и глубокую (субфасциальную) анаэробную инфекцию. Запах из раны отсутствует или напоминает запах кислой капус­ты. На коже вокруг раны образуются пузыри с геморрагическим содержи­мым. Мышцы становятся серыми, имеют вид вареного мяса. При надавлива­нии из раны выделяются пузырьки газа. Раневой экссудат скудный гряз­но-бурого цвета. Появление гноя - признак присоединения вторичной гнойной инфекции.

Важнейшее значение приобретает профилактика анаэробной инфек­ции у раненых. К профилактическим мерам относится иммобилизация пов­режденной конечности, предотвращение дальнейшего загрязнения раны (по­вязка), раннее введение в окружность раны раствора антибиотиков, борь­ба с шоком, кровопотерей. Раненых с анаэробной инфекцией изолируют, т.к. они опасны в отношении распространения инфекции. Для этих раненых выделяется отдельная перевязочная, свой инструментарий. Для обеспече­ния аэрации раны её рассекают, удаляют некротизированные ткани, широко рассекают фасциальные футляры, сдавливающие резко отечные ткани. В тя­желых случаях приходится ампутировать конечность в интересах спасения жизни раненого. Широко пользуются перекисью водорода для обработки ра­ны. При наличии переломов применяют скелетное вытяжение. Циркулярные гипсовые повязки опасны из-за сдавления конечности вследствие отека.

Специфическое лечение заключается во внутривенном введении ка­пельно 150 000 АЕ поливалентной анаэробной сыворотки против трех ос­новных возбудителей. Сыворотку предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия и вводят капельно. Одновременно такую же дозу сыворотки вводят внутримышечно. После определения возбудителя анаэроб­ной инфекции применяют моновалентную сыворотку. Перед применением сы­воротки производят пробу на индивидуальную чувствительность раненого к чужеродному белку сыворотки: внутрикожно 0,1 мл (после предварительно­го разведения её в 100 раз). Применяют внутривенно большие дозы анти­биотиков: пенициллин 40 млн. ед. в сутки, морфоциклин 250 тыс. ед. 3 раза в сутки. Переливают кровь, плазму, плазмозаменители до 3-4 л в сутки. Важное значение в комплексном лечении имеет оксибаротерапия - лечение в барокамерах кислородом под повышенным давлением.

Столбняк (тетанус).

Эта раневая инфекция вызывается спорообразующей палочкой (клостридиум тетани) - анаэробом. Споры возбудителя попадают в рану с землей, инородными телами. Загрязнение раны возбудителем столбняка весьма часто, но заболевание развивается относительно редко при созда­нии в ране строгих анаэробных условий. Большое значение в профилактике столбняка сыграла специфическая серопрофилактика, вследствие чего за­болеваемость столбняком раненых в период ВОВ сократилась в 10-12 раз по сравнению с I мировой войной, и составляла 0,07%. Инкубационный пе­риод при столбняке может быть разной продолжительности от 3 до 20 су­ток и более.

В связи с этим различают несколько форм столбняка: молниенос­ный развивается через 2-3 суток после ранения, ранний - в пределах 2 недель, поздний - через 15-20 суток и латентный - позже 20 суток. Для развития столбняка необходим ряд условий, способствующих этому: нали­чие омертвевших или нежизнеспособных тканей в ране, поздняя хирурги­ческая обработка, нарушение кровообращения в тканях (длительное пребы­вание жгута, повреждение сосудов, анемия), достаточная вирулентность и

количество попавших в рану микробов.

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столб­няк. Возбудитель выделяет сильно действующий столбнячный токсин - те­таноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, лизирующий эритроци­ты. Распространяется токсин по эндоневральным и периневральным щелям нервных стволов к двигательным центрам спинного мозга; второй путь распространения - гематогенный с воздействием на центральную нервную систему.

Основным проявлением столбняка являются тонические и клоничес­кие судороги, которые при нарастании приводят к асфиксии и смерти ра­неного. К ранним симптомам столбняка относятся подёргивание в ране и усиление болей, повышение мышечного тонуса вблизи от раны. Из общих симптомов отмечается повышенная потливость, пот имеет характерный за­пах конюшни; появляется затруднение проглатывания пищи. В ране при пе­ревязке определяются судорожные подергивания мышц. Появляется ригид­ность затылочных мышц, повышение тонуса жевательных мышц. В более поздней стадии развивается тризм (спазм жевательных мышц с невозмож­ностью открыть рот), "сардоническая улыбка" вследствие спазма мимичес­ких мышц, опистотонус - судорожный спазм мышц спины с выгибанием её вплоть до того, что раненый касается постели только затылком и пятка­ми. Судороги возникают от незначительного раздражения. Сознание при этом сохраняется. При длительных общих тонических судорогах наступает асфиксия (невозможность сделать вдох) и смерть.

Раненых со столбняком следует помещать в отдельную палату, исключить возможные внешние раздражители (шум, свет, громкие разгово­ры). При местных судорогах применяют барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал в суточной дозе 1-2 г), нейроплегики: диазепам, аминазин внутривенно 200 мг в сутки. При общих нарастающих судорогах применяют релаксанты (тубокурарин, диплацин) с переводом раненого на управляемое искусственное дыхание (аппаратное) на протяжении 6-8 суток.

Важнейшее значение имеет раннее введение противостолбнячной сыворотки в дозе 100 000-150 000 АЕ. Половину дозы после разведения изотоническим раствором хлорида натрия в 10 раз вводят внутривенно, другую половину - внутримышечно. Противостолбнячный гамма-глобулин по 10 000 МЕ внутримышечно повторно. Специфическую терапию проводят на протяжении 5 суток. Одновременно выполняется инфузионная терапия внут­ривенным введением гемодеза, полиглюкина, других плазмозаменителей. Питание зондовое. Для длительного управляемого дыхания нередко прихо­дится накладывать трахеостому.

Важнейшее значение имеет профилактика столбняка, которая про­водится в плановом порядке столбнячным анатоксином (0,5 мл дважды че­рез месяц с ревакцинацией через год). Детей иммунизируют коклюшно-диф­терийно-столбнячной вакциной (КДС). Экстренная профилактика проводится всем раненым, обожженным: ранее привитым - только 0,5 мл столбнячного анатоксина, а непривитым - 1,0 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолб­нячной сыворотки. Последнюю вводят после предварительной пробы на чувствительность к инородному белку (внутрикожно 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки). При развитии вокруг места инъекции папулы диамет­ром 10 мм и более сыворотку вводить нельзя.

Контрольные вопросы

1. Виды Дайте определение понятию рана.

2. Перечислите существующие классификации ран.

3. Дайте подробную характеристику классификации ран по степени их микробной обсемененности.

4. Перечислите фазы течения раневого процесса и основные процессы, имеющие место в каждой из фаз.

5. Какие существуют типы заживления ран, в чем их особенности?

6. Какие факторы влияют на течение раневого процесса?

7. Какие вам известны осложнения ран?

8. Что необходимо учитывать при оценке состояния раны?

9. Перечислите задачи и основные принципы лечения операционных ран.

10. Перечислите задачи и основные принципы лечения контаминированных ран.

11. В чем заключается первичная хирургическая обработка раны?

12. Перечислите задачи и основные принципы лечения гнойных ран.

13. В чем заключается вторичная хирургическая обработка раны?

14. Как осуществляется контроль над течением раневого процесса?

Ситуационные задачи:

1. Пациент 32 лет получил за 4 часа до момента поступления рубленную рану левого предплечья куском оконного стекла. На производстве оказана первая помощь: давящая повязка, жгут на плече. Составьте план квалифицированной хирургической помощи в стационаре.

2. На 3 сутки после первичной хирургической обработки резанной раны бедра у больного повысилась температура до 38 С, усилились боли в области раны. Появилась гиперемия краев, отек конечности. В обшем анализе крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Предварительный диагноз, действия хирурга.

3. Через неделю после колотого ранения правой стопы у больной усилились боли в области ранения. Повысилась температура тела, появились парциальные судорожные сокращения мышц голени и стопы. Предварительный диагноз, методы обследования, лечение.

4. Больной 44 лет поступил в хирургическое отделение после железнодорожной травмы - травматическая ампутация правой голени. Выполнена первичная хирургическая обработка с ушиванием раны наглухо. Через 12 часов состояние пациента значительно ухудшилось. Наросли явления интоксикации. Гипертермия. Возбуждение больного. Местно: на коже вокруг раны - пузыри с геморрагическим содержи­мым. Мышцы – серые, имеют вид вареного мяса. При надавлива­нии из раны выделяются пузырьки газа. Раневой экссудат скудный гряз­но-бурого цвета. Предварительный диагноз. Методы обследования. Допущенные ошибки. Коррекция лечения.

5. Больной 34 лет получил колотую рану передней брюшной стенки. Состояние тяжелое. Бледен, испуган. Тахикардия до 120 в 1мин. АД 80/60 мм рт ст. Живот напряжен, болезненный в области ранения. Определяется притупление перкуторного звука по правому латеральному каналу. Предварительный диагноз. Действия хирурга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Туманов В.П., Герман Г. - Методическое руководство по лечению ран. -1-е издание. - изд - во "Пауль Хартманн" (перевод с немецкого).- 2000. - 123с;

2. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В. с соавт. - Профилактика и лечение инфекции в хирургии. - Методические рекомендации - М., РГМУ. - 2002. - 75с;

3. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев СП. Рана. Повязка. Больной. - М., 2002 Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. - 50 лекций по хирургии (под ред. акад. Савельева B.C.) - М. - Медиа Медика. - 2003. - с. 335 - 344;

4. Кузин М.И., Костючонок В.М. Хирургическая инфекция. М.,1986

5. Стручков В.И., Гостищев В.К. Гнойные заболевания. М.,1986

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 803 | Нарушение авторских прав