АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

История болезни

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

Пособие для студентов.

ВВЕДЕНИЕ

История болезни

Необходимость составления истории болезни на каждого больного уже давно ни у кого не вызывает никаких сомнений. Еще М. Я. Мудров полтораста лет тому назад придавал боль­шое значение подробному и полноценному составлению исто­рии болезни.

Классики русской терапевтической школы Г. А. Захарьин, С. П. Боткин и А. А. Остроумов уделяли много внимания ме­тодике исследования больных и методике составления истории болезни.

История болезни — официальный документ, в который должны быть включены все сведения о больном, полученные при его исследовании.

История болезни должна быть составлена таким образом, чтобы, читая ее, можно было представить ясную картину забо­левания больного, этиологии, развития и течения болезни, про­водимого лечения и исхода заболевания.

Кроме того, история болезни имеет большое учебно-воспи­тательное значение в развитии клинического мышления врача.

В своем учебнике «Диагностика внутренних болезней» М. В. Черноруцкий пишет: «Хорошо составленная история бо­лезни и, в частности, эпикриз является ничем не заменимым способом и средством для самоусовершенствования врача» (изд. 4-е, стр. 634).

Свой учебник М. В. Черноруцкий заканчивает словами: «...у постели больного и с историей болезни в руках форми­руется будущий врач».

Поэтому правильному и последовательному составлению истории болезни важно учить не только студентов, начиная с 3-го курса, но и молодых врачей.

Если необходимость составления истории болезни признана уже всеми, то у некоторых авторов возникает вопрос, нужна ли какая-либо определенная схема для истории болезни, а так­же вопрос о содержании такой схемы и порядке изложения полученных фактов.

Нужна ли схема истории болезни

Все обследование больного, в том числе и расспрос, необ­ходимо производить в определенной последовательности, по определенному плану или схеме.

Г. А. Захарьин говорил, что нельзя исследовать больного «как попало... единственный верный, хотя более медленный и тяжелый путь есть соблюдение полноты и известного, однажды принятого, порядка в исследовании» (Г. А. Захарьин, Клини­ческие лекции, изд. 2-е, 1891 г., стр. 15).

Совершенно очевидно, что студента нужно учить опреде­ленной последовательности в собирании сведений и фактов о болезни. Этот план исследования больного изложен в схеме истории болезни, которую студент, став врачом, на основании своего опыта может впоследствии изменять, дополнять и со­кращать.

Как говорят С. П. Боткин, Г. А. Захарьин и др., каждый врач, на основании своего опыта вырабатывает для себя свою собственную схему обследования больного. Поэтому многие авторы (Е. М. Тареев, М. В. Черноруцкий) считают, что неце­лесообразно для лечебных учреждений разрабатывать деталь­ные печатные схемы истории болезни, которые связывают врача и приучают его к определенному стандартному шаблону.

Совершенно правильно поступило лечебное управление Министерства здравоохранения СССР, выпустившее бланки историй болезней (одобренные Президиумом Всесоюзного научного общества терапевтов), только со стандартными «об­щими» регистрационными сведениями и с чистыми листами для самостоятельного заполнения врачом истории болезни. На второй странице этого бланка помещена схема истории бо­лезни, в качестве «памятки» для врача, чтобы он чего-нибудь не упустил при оформлении истории болезни.

Какова должна быть схема истории болезни

Предложено много различных схем обследования больных и схем историй болезней. В последние годы в большинстве случаев предлагают различные варианты схемы истории бо­лезни, в основном разработанной Г. А. Захарьиным.

До сих пор существуют сторонники слишком подробных, детализированных схем, старающихся предусмотреть всевоз­можные вопросы, которые врачу придется задавать больному, и всевозможные симптомы, которые врач не должен упустить при его обследовании (В. Н. Виноградов, М. М. Губергриц); сторонники противоположного мнения считают, что схема должна быть краткой, негромоздкой, удобной для больничного практического врача, или Даже считают, что не нужно никаких схем, никакого «шаблона».

Схема истории болезни для студентов должна быть полно­ценной, достаточно развернутой, пусть даже несколько гро­моздкой, но такой, которой они пользовались бы на всех кур­сах; кроме того эта схема должна применяться при исследо­вании больных и в клинике.

Неправильно считать, что для студентов 3-го курса схема истории болезни должна быть более упрощенной, чем для сту­дентов 4-го и 5-го курсов. Мы считаем необходимым учить студентов 3-го курса исследовать больных так, как это должны делать врачи, и историю болезни они должны учиться писать так же, как пишут ее врачи, а, следовательно, она и по форме и по содержанию должна быть одинаковой на всех курсах.

Мы разработали свой вариант схемы истории болезни, ко­торый, с нашей точки зрения, наиболее соответствует совре­менным учебным целям. За основу взята схема истории бо­лезни, выработанная Министерством здравоохранения, хотя в ней недостаточно отражены вопросы влияния внешней среды на возникновение и развитие болезней, формирования лично­сти и характера больного, и имеются некоторые другие второ­степенные дефекты.

Каждая схема неизбежно содержит какие-либо недостатки, так как трудно, а может быть и невозможно, любую историю болезни со всеми ее индивидуальными особенностями втиснуть в стандартную схему. Схема нужна студентам для того, чтобы они, как мы уже говорили, привыкли к известному порядку обследования больного, чтобы развивающееся у них клиниче­ское мышление протекало с самого начала в известной после­довательности, а не беспорядочно, хаотично.

Не будет особого ущерба, если студенты в других клиниках будут писать истории болезни по несколько измененным, своим схемам, но нам кажется, что принципиальные установки должны быть одинаковы.

Содержание схемы истории болезни и порядок изложений

материала

Содержание истории болезни

Мы уже упоминали, что некоторые авторы предлагают для студентов чрезвычайно подробные схемы истории болезни, предусматривающие всевозможные вопросы, задаваемые боль­ному, и изменения в органах, могущие встретиться врачу.

Н. А. Альбов считает, что начинающий врач может перейти на существующие обычные схемы заполнения истории болезни, принятые в лечебных учреждениях, лишь после того, как хо­рошо усвоит клинические схемы, т. е. схемы наиболее подроб­ные и детализированные (он рекомендует схему истории бо­лезни, предложенную М. М. Губергрицем).

Мы, как уже говорилось, приняли за основу схему истории болезни Министерства здравоохранения СССР, в которую внесли некоторые дополнения, изменения и исправления.

Наша схема истории болезни состоит из следующих раз­делов:

1. Общие сведения (паспортная часть).

2. Основные жалобы больного при поступлении.

3. История настоящего заболевания.

4. История жизни больного.

5. Семейный анамнез и наследственность.

6. Состояние больного в настоящее время.

а) Расспрос больного об общем его состоянии и основ­ных отправлениях организма.

б) Данные измерения температуры тела, роста и веса.

в) Данные, полученные при физических методах иссле­дования.

7. Данные лабораторных, инструментальных и других спе­циальных исследований.

8. Диагноз и его обоснование (обоснование диагноза толь­ко для студентов) '.

9. Лечение и его обоснование (обоснование лечения только для студентов).

10. Дневник.

11. Эпикриз.

Порядок изложения материала.

Каждый автор предлагает свой порядок исследования, ко­торого он придерживается, а, следовательно, и считает его наиболее целесообразным.

Мы старались нашу схему больше приблизить к жизни, излагать историю болезни в том порядке, в каком обычно про­изводится исследование больного.

Первый раздел (паспортная часть) мы полностью приняли согласно официальной схеме, за исключением последней части, относящейся исключительно к хирургическим больным.

Теперь является уже общепринятым начинать исследова­ние больных с расспроса, в таком же порядке составляются и схемы истории болезни. Но по поводу порядка расспроса существуют различные точки зрения.

Одни авторы (В. Н. Виноградов) предлагают после жалоб больного переходить к наследственности, семейному анамнезу, затем к анамнезу жизни, начиная с рождения больного; а по­том к истории настоящего заболевания (анамнеза болезни); другие (М. М. Губергриц) начинают с анамнеза жизни, затем семейного анамнеза и заканчивают анамнезом болезни и жа­лобами больного в настоящее время; третьи (А. М. Левин, А. Л. Мясников, М. В. Черноруцкий, Б. С. Шкляр) начинают опрос с жалоб больного, после чего переходят к истории на­стоящего заболевания, затем собирают анамнез жизни и се­мейный анамнез. Обычно врач и в стационаре и в поликлинике, выслушав жалобы больного, переходит к истории настоящего заболевания, которая, как правило, тесно связана с высказы­ваемыми жалобами. Мы тоже рекомендуем такой же порядок опроса. Е. М. Тареев считает, что при хронических заболева­ниях часто более целесообразно сначала излагать анамнез жизни, а затем анамнез заболевания. Если заболевание про­должается много лет, то наиболее целесообразным является составление истории болезни в хронологической последова­тельности, чтобы связать влияния внешней среды (условий жизни больного) на возникновение, развитие и течение болез­ни. Студентам старших курсов и клиническим ординаторам мы в этих случаях советуем составлять историю болезни и в таком порядке.

Мы не выделяем в особую рубрику «перенесенные заболе­вания», а включаем их в «историю жизни больного» в хроно­логическом порядке.

После анамнеза переходят к исследованию настоящего со­стояния больного.

«Исследование настоящего состояния (статус) состоит из расспроса и так называемого объективного исследования, т. е. исследования органами чувств» (Г. А. Захарьин, стр. 13).

Исследование больного до сего времени делят на субъек­тивное и объективное.

А. Г. Иванов-Смоленский на Объединенной сессии Акаде­мии наук СССР и Академии медицинских наук СССР говорил: «Как известно, в медицинском обиходе действительно суще­ствует традиционное, но весьма упрощенное разделение ре­зультатов исследования больного на «субъективные данные» и «объективные данные».

А. Л. Мясников и М. В. Черноруцкий в своих учебниках рассматривают деление симптомов на субъективные и объек­тивные, как условное деление.

Искусственность деления симптомов на субъективные и объективные подтверждается также тем, что трудно иногда решить, к какой категории следует отнести тот или другой симптом.

Например, одни авторы «рвоту» или «одышку» относят к объективным симптомам, другие — к субъективным; а если рвота или одышка наступают в бессознательном состоянии — то можно ли тогда эти симптомы назвать субъективными?

В статье «О возможности слития субъективного с объек­тивным» И. П. Павлов писал: «Наступает и наступит, осуще­ствится естественное и неизбежное сближение и наконец, слитие психологического с физиологическим, субъективного с объективным — решится фактически вопрос, так долго тре­воживший человеческую мысль» (И. П. Павлов, Полное собра­ние сочинений, т. III, кн. 2, Изд. 2-ое, 1951, стр. 152).

Поэтому, мы отказались в нашей схеме от деления иссле­дования больного на субъективное и объективное.

В какой последовательности производить исследование настоящего состояния больного?

В некоторых существующих схемах все жалобы и ощуще­ния больного разносят по отдельным органам, с которыми их связывают. Так рвоту относят к желудку, сердцебиение — к сердцу и т. д., в результате создается совершенно непра­вильное локалистическое представление об этих симптомах, хотя всем хорошо известно, что рвота далеко не всегда яв­ляется симптомом желудочного заболевания, а сердцебие­ние — сердечного и т. д. Такой порядок отходит от схемы Г. А. Захарьина, который не дробит подобным образом все

симптомы по системам органов. Он все эти «субъективные» симптомы выделяет в группу расспроса о настоящем состоя­нии. «Полное объективное исследование... удобнее делать, окончив весь разговор с больным, т. е. не только разговор о на­стоящем, но и о прошлом» (Г. А. Захарьин, Клинические лек­ции, 1891, изд. 2-е, стр. 14).

В нашей схеме эти вопросы выделены в подраздел «Рас­спрос больного об общем его состоянии и основных отправле­ниях организма».

Объяснения к заполнению истории болезни

Придавая большое значение методу расспроса, мы (в от­личие от схемы, одобренной Министерством здравоохранения СССР) представили в развернутом виде детализированную схему расспроса, начиная с раннего детства, составленную с таким расчетом, чтобы выявить влияние внешней среды не только на возникновение и развитие болезней и болезненных состояний, но и на развитие и изменения функций высшей нервной деятельности.

Путем детального опроса мы стремимся установить харак­тер больного, его формирование, а если возможно, то и типо­логические его особенности.

Имея перед глазами схему истории болезни (мы уже гово­рили, что история болезни пишется на чистых листах), не зна­чит, что нужно выписывать из нее все вопросы и давать на них ответы.

Схема служит для,того, чтобы студент или начинающий врач при исследовании больного не упустил каких-либо дета­лей, имеющих в данном случае большое диагностическое зна­чение.

Нужно, чтобы врач не забыл осмотреть зев, зубы, волосы, ногти больного, рубцы на теле, опросить, имеются ли у боль­ного глисты или геморрой и т. д. Если нет, например, никаких изменений со стороны волос, ногтей и т. д., то нет надобности помещать этот пункт и против него ставить слова — «норма»; также как нет надобности, например, производить измерения объема суставов, если нет отклонений от нормы.

Но, с другой стороны, основные данные, полученные при исследовании больного, нужно вносить в историю болезни даже при отсутствии отклонений от нормы для того, чтобы иметь ясное представление о больном. Так, нужно отметить данные, полученные при осмотре полости рта, при ощупыва­нии пульса, при расспросе об отправлениях организма (дей­ствие кишечника, мочеиспускание), сне больного и т. д.

Нельзя, например, записать: «сердце, легкие, селезенка и т. д. — норма», а нужно обязательно отметить границы сердца и его размеры, какие выслушиваются тоны сердца и дыхательные шумы в легких; каковы границы легких, печени, селезенки и проч. Если отмечаются какие-либо патологические симптомы, например, кашель, рвота, головная боль, — то нель­зя ограничиться только указанием на наличие кашля или рво­ты, а нужно «раскрыть», расшифровать эти симптомы. При наличии кашля нужно выяснить, сколько времени у больного наблюдается кашель, постоянен он или периодичен (по утрам, на холодном воздухе, приступами и пр.), бывает часто или редко, все время прогрессирует или временами утихает, какие причины ведут к усилению кашля и отчего он проходит, сухой кашель или с мокротой. Если больной выделяет мокроту, то нужно выяснить, давно ли больной начал ее выделять, коли­чество выделяемой мокроты за сутки и ее качество: цвет, кон­систенция, запах; равномерно она выделяется или за один раз отходит большое ее количество, исследовалась ли ранее мо­крота и каковы были результаты исследования.

Также нужно «раскрыть» и каждый другой симптом. Так как рвота, например, помимо желудочных заболеваний, может наблюдаться при почечной или печеночной колике, при остром аппендиците, при воспалении почек, при менингите, при бере­менности, при кровоизлиянии в мозг, при травме головы, при скарлатине и т. д.

Некоторые комментарии указаны в самой схеме: как пи­сать историю настоящего заболевания,, как вести дневник, как составлять эпикриз.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №..............

I. Общие сведения (паспортная часть)

Кем направлен больной..............

Дата.........195 г. (час, число).

Дата обращения по данному заболеванию в поликлинику

........... число, месяц 195 г. •

Поступил... час.........число, месяц 195 г.

Выбыл... час..........число, месяц 195 г.

Переведен... час.........число, месяц 195 г.

Куда..........,...........

Отделение....................

Проведено всего в больнице.... койко-дней. Дан отпуск на.... дней.

Выдан листок нетрудоспособности №.... на... дней в том числе зачтено дней больному по временной нетрудоспо­собности до поступления в больницу..........

Умер.........195 г.

(дата и час смерти)

Фамилия, имя, отчество..............

Возраст.... лет. Народность..........

Образование: начальное, среднее, высшее • (подчеркнуть).

Где живет (адрес): СССР.......область....

..... край........АССР.......

район........населенный пункт.......

улица (переулок)..................

дом №..... корпус №...... кв. №......

Место работы больного..............

Отрасль производства...............

Отделение, цех..................

Выполняемая работа или должность (профессия).....

Диагноз: а) направившего лечебного учреждения.....

б) при поступлении............

Дата......195 г. Подпись врача.......

.........Дата установления.......

в) клинические диагнозы..............

г) при выписке: 1) Основной............

-2) Сопутствующий..........

3) Осложнения...........

Примечание: После обследования больного выставляется клинический диагноз (в) и дата его установления. Если во время пребывания больного в клинике диагнозы меняются, то они последова­тельно записываются. Диагнозы, в том числе и при выписке, ре­комендуется писать в развернутом виде, т. е. не только указывать морфологический диагноз, но и функциональный — стадию болезни, степень компенсации в пр.

Работает сам..................

Находится на иждивении у кого...........

Живет постоянно: в городе, селе...........

Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухуд­шение, смерть.

Трудоспособность: Восстановлена, утрачена временно, направ-лен на амбулаторное лечение, стойкая утрата трудоспособности, частичная, пол­ная. Направлен на ВТЭК.

Дата.....195 г. Подпись лечащего врача.....

Подпись зав. отделом........

II. Основные жалобы больного при поступлении III. История настоящего заболевания

1. Общее состояние здоровья перед настоящим заболева­нием.

2. Выяснение причин, вызвавших настоящее заболевание.

3. Время и условия появления и первые симптомы настоя­щего заболевания.

4. Хронологически последовательное изложение дальней­шего появления симптомов и развития настоящего заболева­ния, время их появления, усиление, ослабление, исчезновение; условия, при которых появлялись и изменялись симптомы бо­лезни.

5. Влияние появления, усиления, ослабления и исчезнове­ния того или другого симптома болезни на остальные органы.

6. Мероприятия лечебного характера, к которым прибегал больной в течение настоящего заболевания и результаты этих мероприятий на течение болезни.

Следует указать также, какое проводилось лечение в раз­ных лечебных учреждениях и его эффективность.

Примечание: В этом разделе необходимо подробно описать состояние здоровья перед заболеванием, течение и развитие настоя­щего заболевания от момента первых его проявлений до поступления больного в стационар.

При выяснении причин и условий, вызвавших настоящее заболе­вание, а также изменения в течении болезни, необходимо указать на влияние внешней среды: бытовые и семейные условия, условия труда (профессия, напряжения, переработки и т. д.), перенесенные инфек­ции, контакт с инфекционными больными.

Особое внимание нужно уделять психическим раздражителям: психические травмы, сильные эмоции, преимущественно отрицатель­ные, перенапряжение высшей нервной деятельности, переутомление, недостаточный сон, контузии, коммоции головы.

IV. История жизни больного

Младенчество: место рождения, возраст родителей и их здоровье при рождении ребенка.

Родился ли в срок: каким ребенком по счету в семье, как

Вскармливался, когда начал ходить и говорить. Особенности поведения (со слов матери), умственное развитие, сон, возбу­димость. Общие условия существования во младенчестве: местность, семейная обстановка, жилище, питание, одежда. Общее состояние здоровья и развития; перенесенные заболе­вания.

Примечание: Говоря о перенесенных заболеваниях, здесь и далее нужно отметить особенности течения и осложнения, которые могли сказаться на дальнейшем развитии и здоровье ребенка, а затем и взрослого.

Детство (те же вопросы, что в период младенчества).

Учение: когда начал учиться, насколько было легко или трудно учиться больному. Влияние учебы на общее состояние и здоровье больного.

Поведение: приветливость, раздражительность, пугли­вость, капризы, подвижность, вялость. Поведение в коллек­тиве: общительность, замкнутость. Отношение к преподавате­лям и товарищам. Преобладающие интересы. Интерес к школьным занятиям, способности, успеваемость, внешколь­ное времяпровождение. Методы воспитания, реакция на них. Общее состояние здоровья и развития; перенесенные болезни.

Юность: общие условия жизни (по тем же пунктам, как и в детстве).

Время наступления полового созревания. Влияние поло­вого созревания на общее состояние здоровья больного. Пре­обладающие настроения, переживания, психические травмы и реакции на них. Формирование характера и его изменения.

Общее состояние здоровья и развития. Перенесенные в юности болезни.

Зрелый возраст: начало трудовой жизни.

Примечание: пункт этот относится к зрелому возрасту,

если трудовая жизнь началась в этот период жизни большого. Если же

она началась в юности, то этот пункт переносится в предыдущий

раздел.

Трудовая жизнь больного с изложением в хроноло­гическом порядке со времени ее начала. Необходимо указать детальную профессию, дать санитарную характеристику и от­метить профессиональные вредности.

Режим труда: продолжительность работы, ее темп, пе­рерывы в работе, дневная работа или ночная. Профессиональ­ные интересы. Активность и успеваемость. Перемены профес­сии и места работы. Интерес к выбранной профессии. Взаимо­отношения с производственным коллективом. Эмоциональные реакции, конфликты. Трудовая дисциплина. Общественно-по­литическая деятельность.

Материально-бытойые условия. Питание, его ха-рактеристика, режим, жилищные условия; как проводит нера-бочее время; гигиена тела. Употребление табака, крепкого кофе, чая, алкоголя и др. Семья и семейные отношения; взаимоотношения с соседями.

Болезни, перенесенные в зрелом возрасте, и их осложнения.

Половая жизнь, извращения; у женщин — мен­струация, влияние на психику. Женитьба или замужество. Бе­ременности, особенности их течения,, переживания, связанные с ними. Количество родов и их течение. Аборты: самопроиз­вольные и искусственные (их количество), причины, ослож­нения.

Внутренние переживания, их выраженность во внешнем поведении, в быту, в семье, на работе.

Условия труда и быта в военное время (отнести к соответствующему периоду жизни).

Условия труда и быта в настоящее время (по тем же пунктам).

V. Семейный анамнез и наследственность

Заболевания отца, матери и ближайших родных с их сто­роны: деда, бабки, дядей, теток, братьев и сестер, а также де­тей больного. В случае же смерти следует спросить о возрасте умершего и о причине смерти. Особое внимание следует обра­щать на заболевания, сходные с данным заболеванием боль­ного, при этом нужно выяснить, какие именно условия жизни (внешней среды) могли вызвать у них данные заболевания.

Нужно справиться о состоянии здоровья жены (мужа) и лиц, живущих вместе с больным, ввиду возможных контагий (например, туберкулез, сифилис и др.).

VI. Состояние больного в настоящее время

Расспрос больного об общем его состоянии и основных отправлениях организма

Общее состояние больного: общее самочувствие, недомога­ние, слабость, утомляемость, неработоспособность, зябкость, потливость, повышение температуры. Похудание, полнота, бледность.

Основные отправления организма. Дыхание через нос. Насморк, носовые кровотечения, ощущение сухости в горле. Боли при дыхании, при кашле.

Одышка при движениях, в покое. Приступы удушья.

Кашель, охриплость. Мокрота, кровохаркание.

Сердцебиение. Перебой сердца. Ощущение пульсаций в других частях тела.

Боли в области сердца. Иррадиация болей. Подкожные отеки на ногах или других местах.

Аппетит. Жажда. Сухость во рту. Неприятный вкус. Слюно­течение. Жевание. Глотание. Прохождение пищи через пище­вод. Отрыжка. Изжога. Тошнота. Рвота. Ненормальные ощу­щения в подложечной области. Боли в подложечной области, их характеристика. Ненормальное ощущение в животе: пуче­ние, тяжесть, урчание, боли. Деятельность кишечника. Поносы и запоры. Испражнения. Боли при дефекации. Непроизволь­ная дефекация. Зуд в области прямой кишки. Выхождение геморроидальных шишек. Выпадение прямой кишки. Отхожде-ние газов. Выхождение глистов или члеников.

Боли и характер болей в правом и левом подреберье (об­ласть печени и селезенки). Боли в области почек и в области половых органов, иррадиация болей.

Мочеиспускание днем, ночью, дизурические явления. За­труднение мочеотделения. Боли при мочеиспускании, непроиз­вольное мочеиспускание. Половая функция.

Менструации: начало менструаций, регулярные, нерегуляр­ные, болезненные, обильные, скудные, продолжительность. Климакс, время наступления, преклимактерическое состояние. Боли в области половых органов внизу живота, пояснице, крестце.

Состояние нервной системы и органов чувств. Самохарак­теристика больного. Спокойный, нервный, раздражительный, вспыльчивый, сдержанный, безразличный и т. д. Интерес к ра­боте, настойчивость, выносливость, способность сосредоточи­ваться; общителен или замкнут. Умение распределять свое время. Отношение к науке, литературе и искусству.

Настроение — спокойное, возбужденное, тревожное, подавленное и пр. Резкая смена настроения, раздражитель­ность, слабодушие.

Сон — нормалкный, достаточный, нарушенный (чуткий, тревожный, прерывистый). Легкость засыпания, крепкий сон, дневной сон. Сонливость, зевота. Бессонница.

Головокружение — шум в голове. Обмороки.

Головные боли: характер, частота, длительность, ин­тенсивность, локализация.

Память. Соображение, мнительность, внушаемость, на­вязчивые бредовые мысли и их характер. Галлюцинации слу­ховые, зрительные, обонятельные, вкусовые.

Зябкость рук и ног, похолодание спины, «мурашки», «гусиная» кожа. Боли в мышцах, костях, суставах. Слабость, «онемение конечностей». Приливы крови, ощущение жара, «бросание в жар», побледнение или покраснение кожи при эмоциях.

Зуд общий или на отдельных участках тела.

Жалобы на зрение, слух, изменения осязания (ослабление, извращение, отсутствие чувствительности).

Извращение или отсутствие вкуса, а также обоняния.

Данные измерения температуры тела, роста и веса

Данные физических методов исследования

Общий вид больного. Положение больного: актив­ное, активное вынужденное, пассивное.

Сознание: полное, спутанное (ступор), безучастное (отупение — сопор), глубокое бессознательное состояние (глу­бокая спячка, кома).

Выражение лица: возбужденное, безразличное, ма­скообразное, тупое, лицо Гиппократа и т. д. Телосложе­ние. Конституциональный тип.

Кожа и слизистые оболчки. Цвет кожи и видимых сли­зистых оболочек. Напряжение кожи и эластичность. Влаж­ность. Сыпи. Рубцы, пролежни. Подкожные кровоизлияния. Пигментации.

Волосы — тип оволосения (мужской, женский), выпаде­ние, поседение.

Ногти: форма, ломкость, «часовые стеклышки», «ложко­образные».

Пальцы в виде «барабанных палочек».

Подкожная клетчатка. Степень развития подкожно-жиро­вого слоя: нормальное, слабое, чрезмерное. Места наиболь­шего отложения жира. Исхудание (быстрота исхудания). Ка­хексия. Отеки и их распределение: конечности, лицо, веки, жи­вот. Общие отеки.

Лимфатические узлы. Локализация прощупываемых лим­фатических узлов. Величина лимфатических узлов. Форма (овальная, круглая, неправильная). Консистенция (твердая, мягкая). Спаянность узлов с окружающей тканью. Болезнен­ность при прощупывании лимфатических узлов.

Мышцы. Развитие: нормальное, слабое, атрофия. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный. Болез­ненность мышц при ощупывании, при движении.

Кости. Деформация. Периоститы. Искривления. Боли при поколачивании костей.

Суставы. Подвижность: активная, пассивная, объем под­вижности, контрактура, анкилозы. Изменение конфигурации (деформация): припухлость, утолщение, узловатость, искрив­ление. Болезненность при ощупывании, пассивных и активных движениях. Хруст, флюктуация.

Примечание: Пульсации сердца и артерий, расширение вен. Наружные симптомы при эндокринных заболеваниях и другие изме­нения, наблюдаемые при осмотре больного, излагаются в соответ­ствующих разделах схемы.

Органы дыхания. Нос: (наружный осмотр и пальпация, запах из носа, кровотечение). Г о р т а н ь: боли, голос, осмотр и ощупывание гортани.

Фо р м а грудной клетки: надчревный угол, дефор­мация грудной клетки. Асимметрия грудной клетки. Искрив­ление позвоночника. Западение над и подключичных прост­ранств. Положение и форма ключиц. Положение лопаток (крыловидные лопатки). Симметричность движения грудной клетки при дыхании. Отставание той или другой половины грудной клетки.

Тип дыхания. Глубина и ритм дыхания. Число дыха­ний в одну минуту. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Ощупывание грудной клетки. Ощущение тре­ния плевры на ощупь. Определение голосового дрожания.

Измерение грудной клетки при вдохе и выдохе. Окруж­ность грудной клетки.

.Перкуссия сравнительная и топографическая: верхние и нижние границы легких по всем линиям, стояние верхушек, поля Кренига, подвижность нижнего края легких (в см.) по среднеключичной, средне-подмышечной и лопаточной линиям. Изменения перкуторного звука.

Аускультация: характер дыхания, бронхофония, хри­пы, сухие и влажные, крепитация, шум трения плевры.

Органы кровообращения (сердечно-сосудистая система). Выпячивание и пульсация в области сердца и больших сосу­дов. Сердечный и верхушечный толчок, локализация и харак­тер. Кошачье мурлыкание. Надчревная пульсация; пульсация печени. Границы сердца правая, верхняя, левая, относительной и абсолютной тупости, поперечник сердечной тупости, конфи­гурация ее, поперечник сосудистой тупости во втором межре-берье. Аускультация сердца и сосудов, тоны, шумы, ритм. Пульс лучевых артерий: свойства его, частота, вели чина, наполнение, напряжение, скорость, ритм. Пульс на тыль­ной поверхности стопы.

Артерии, вены: эластичность, извитость, пульсация, выслушивание артерий. Набухание и пульсация шейных и дру­гих вен. Варикозное расширение вен. Кровяное давление (ар­териальное и венозное).

Органы пищеварения: губы, десны, зубы, язык, зев, минда­лины, глотка.

Исследованиеживота

Осмотр (форма, вздутие или втяжение живота). Под­кожно-жировые отложения. Состояние пупка. Расхождение прямых мышц. Перистальтика. Выпячивание контуров желуд-к.а, выпячивание петель кишок. Видимая пульсаций. Расшире­ние подкожных вен. Перкуссия живота. Метео-р и з м. А с ц и т.

Ориентировочная поверхностная пальпа­ция: степень напряжения брюшных стенок, болезненность, местное напряжение мышц (мышечная защита). Перитонеаль-ный симптом Щеткина-Блюмерга. Болезненность в аппендику­лярной точке Мак-Бурнея.

Топографическая, глубокая пальпация (методическая, глубокая, скользящая, топографическая по ме­тоду Образцова-Стражеско). Перкуссия и пальпация толстых и тонких кишок. Определение границ желудка перкуссией, перкуторной пальпацией по шуму плеска, определение зон тимпанического звука, глубокая пальпация желудка. Аускуль-тативно-перкуторный метод исследования границ желудка.

Аускультация живота: Кишечная перистальтика, шум трения брюшины.

Исследование прямой кишки Осмотр: трещины, наружные геморроидальные шишки, выпадение прямой кишки. Исследование пальцем. Проходи­мость, сужение, опухоль, геморроидальные шишки, болезнен­ность.

Исследование печени

Осмотр: видимое увеличение печени через кожные по­кровы. Пульсация печени.

Определение границ абсолютной тупости печени: верхней — по линии, соответствующей нижнему краю легких; нижней — по правой средне-ключичной линии и

по средней передней линии. Размеры печени по Курлову в см: 1) поперечник по средне-ключичной линии (с указанием в зна­менателе размера печени, выходящей из подреберья); 2) попе­речник по средней линии; 3) по левому реберному краю.

Пальпация печени: характер прощупываемого пе­редне-нижнего края печени (острый, закругленный, мягкий, плотный, неровный, болезненный) и ее поверхности (мягкая, плотная, неровная, бугристая), чувствительность и пульсация при пальпации печени. Определение свойств печени путем бал­лотирующей пальпации (при асцитах). (Симптом «льдинки»).

Пальпация желчного пузыря: форма, величина, подвижность, консистенция его (мягкая, плотная, бугристая) болезненность. Симптом Френикуса.

Аускультация печени: шум трения брюшины (пе-ригепатйт).

Исследование селезенки

Осмотр. Видимое увеличение селезенки через кожные покровы.

Перкуторные границы. Длинник селезенки (в зна­менателе число сантиметров селезенки, выходящей из подре­берья).

Пальпация селезенки в горизонтальном и боко­вом положении больного на правом боку; консистенция про­щупываемого края; вырезка, бугристость, болезненность, под­вижность. При аускультации — шум трения брюшины (перис-пленит).

Мочеполовые органы. Пальпация почек: величина, форма, болезненность, подвижность. Симптом Пастернацкого.

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Осмотр и паль­пация наружных половых органов. Пальпация предстательной железы через прямую кишку. Пальпация низа живота у жен­щин (придатки, матка).

Нервная система. Сознание (см. осмотр). Интеллект, нормальный, ослабленный. Рефлексы: зрачковые, глоточ­ные, коленные, ахилловые. Судороги. Парастезия. Анестезия. Параличи. Патологические рефлексы.

Дермографизм, ангионевротические отеки, кожная эритема, потливость, похолодание и бледность конечностей.

Эндокринные железы. Щитовидная железа (величина, кон­систенция, глазные симптомы). Отечность и внешний вид при микседеме. Изменения лица и конечностей (при акромегалии). Гигантизм, нанизм, ожирение, истощение при поражениях ги­пофиза. Пигментация при аддисоновой болезни.

Органы чувств. Зрение: глазное яблоко, экзофтальм. Нистагм. Зрачки, зрачковые рефлексы. Слух. Обоняние. Вкус.

VII. Данные лабораторных, инструментальных и других специальных исследований

У каждого больного при поступлении исследуются моча, кровь (клинический анализ), кал на яйца глист, а также про­изводится рентгеноскопия грудной клетки. Всем больным, выделяющим мокроту, производят ее исследование. Все другие исследования производятся в зависимости от характера забо­левания (см. «Дополнение»).

VIII. Обоснование диагноза

(только для студентов) Примечание: Диагноз выставляется на титульном листе.

IX. Обоснование лечения

(только для студентов)

X. Дневник

В дневнике должна быть отражена динамика течения бо­лезни. Ежедневно в краткой форме следует отмечать состояние больного, все изменения, происшедшие за истекшие сутки, и все назначения, сделанные больному, в том числе физиотера­певтические процедуры, лечебную физкультуру, а также раз­личные манипуляции: банки, клизмы и пр.

В особой графе или в графе назначений отмечается назна­ченная диэта, гигиеническая ванна, смена белья и т. п. Также нужно отмечать подготовку больного к производству различ­ных исследований (рентгеновскому, желудочного сока и т. д.). Такие данные, как температура (измеряемая не менее двух раз в день) пульс, дыхание, действие кишечника, сон — долж­ны отмечаться ежедневно.

Взвешивание больных, гигиеническая ванна (если нет про­тивопоказаний) смена белья производятся один раз в неделю. Повторные исследования мочи и крови, измерения артериаль­ного давления производят по мере надобности, но не реже одного раза в 10 дней. Другие повторные лабораторные, ин­струментальные и прочие исследования производятся в зави­симости от рода заболевания и течения болезни.

Все вновь произведенные исследования, анализы, консуль­тации других специалистов также фиксируются в дневнике.

XI. Эпикриз

Эпикриз — наиболее ответственная часть истории болезни.

Эпикризом называется заключение врача о заболевании

больного, течении болезни, результатах лечения, о состоянии

больного к моменту выписки, его трудоспособности, прогнозе,

о дальнейшем режиме больного и его лечении.

В развернутый диагноз входит не только наименование установленных болезней (в том числе осложнений и сопут­ствующих заболеваний), но и болезненных состояний (напри­мер, стадий и форм гипертонической болезни, степени сердеч­ной недостаточности, наличие желтухи).

Затем дается краткая характеристика заболевания с ука­занием основных симптомов болезни, с приведением лабора­торных, рентгеновских и других исследований, которые обосно­вывают выставленный впереди диагноз.

Кратко излагается проводимое лечение и изменения в со­стоянии больного (динамика заболевания) за время пребы­вания в лечебном учреждении.

На основании указанных данных делаются выводы о прог­нозе: дальнейшем течении болезни (если больной не выздоро­вел) и о трудоспособности больного.

В конце эпикриза указывается, какой дан больному совет врачом после выписки, какой он должен соблюдать режим, какое продолжать лечение (в том числе санаторное, курорт­ное), какую может выполнять работу (трудоустройство боль­ного), нужно ли в дальнейшем находиться под наблюдением участкового врача.

Кроме того, в дневнике, раз в 10 дней или раз в две недели пишутся так называемые этапные эпикризы, которые подводят итоги о состоянии больного за истекший период его пребывания в лечебном учреждении. Здесь в основном должна быть отражена динамика заболевания за данный отрезок вре­мени: отмечаются все происшедшие изменения в состоянии больного под влиянием проводимого лечения и режима, а так­же все исследования и консультации, произведенные за этот период.

Дополнение (для студентов старших курсов и врачей)

СХЕМА

ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ I. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Общий анализ мокроты.

4. Исследование мокроты методом флотации (при надобности).

5. Гистологическое исследование мокроты при подозрении на опухоль

легкого.

6. Исследование плевральной жидкости.

7. Исследование промывных вод желудка на Б/К.

Инструментальные методы исследования

1. Спирометрия.

2. Рентгенография и рентгеноскопия органов грудной клетки,

3. Реакция Пиркета.

4. Бронхография.

Консультанты

1. Отоларинголог.

2. Невропатолог.

И. РЕВМОКАРДИТ И ПОРОК СЕРДЦА

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Формоловая проба.

Инструментальные методы исследования

1. Электрокардиограмма.

2. Рентгенограмма органов грудной клетки.

3. Скорость кровотока (магнезиальное время).

4. Венозное давление.

Консультанты

1. Отоланринголог.

III. РЕВМАТОИДНЫЙ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ)

ПОЛИАРТРИТ

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на общий белок с фракциями.

4. Кровь на калий и кальций.

5. Кровь на холестерин.

6. Кровь на сахар.

7. Кровь на р. Вассермана.

8. Кровь на р. агглютинации с эритроцитами барана.

Инструментальные методы исследования

1. Рентгеноскопия органов грудной клетки.

2. Рентгенография суставов конечностей и позвоночника (при необ­ходимости).

3. Электрокардиограмма.

Консультанты

1. Отоларинголог.

2. Стоматолог.

3. Невропатолог.

4. Гинеколог.

IV. ПОДОСТРЫИ СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на гистиоциты (из мочки уха).

4. Кровь на общий белок с фракциями.

5. Осадочные пробы (формоловая, сулемовая, тимоловая).

6. Кровь на остаточный азот (при необходимости).

7. Биологический посев.

Инструментальные методы исследования

1. Электрокардиограмма.

2. Рентгеноскопия органов грудной клетки.

Консультанты

1. Отоларинголог.

2. Гинеколог.

V. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на холестерин.

4. Кровь на остаточный азот.

5. Кровь на протромбин.

6. Кровь на вязкость.

7. Кровь на р. Вассермана.

* Инструментальные методы исследования

1. Электрокардиограмма.

2. Рентгеноскопия органов грудной клетки.

3. Кимография (при необходимости).

4. Измерения артериального давления в разное время, смотря по надобности.

VI. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Проба Зимницкого.

4. Кровь на холестерин.

5. Крочь на общий белок.

6. Кровь на остаточный азот, индикан, креатинин и ксанто-протеино-вую реакцию (при гипостенурии в пробе по Зимницкому).

7. Волдырная проба.

8. Проба с конго-рот (при необходимости).

9. Проба Реберга (при необходимости). 10. Кровь на р. Вассермана.

Инструментальные методы исследования

1. Рентгеноскопия органов грудной клетки.

2. Обзорный снимок почек (.при необходимости).

Консультанты

1. Окулист.

2. Отоларинголог.

VII. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

, Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на билирубин, эфирорастворимый билирубин.

4. Кровь на общий белок с, фракциями.

5. Фосфолипиды крови при жировой печени.

6. Осадочные пробы.

7. Проба на синтез гипуровой кислоты.

8. Определение протромбинового индекса до и после нагрузи вита­мином «К».

9. Определение холестерина.

10. Сантониновая и хининовая пробы (при необходимости).

11. Суточное количество кала на стеркобилин.

12. Суточное количество мочи на уробилин.

13. Желудочный сок фракционно с мясным бульоном.

14. Дуоденальное зондирование.

15. Кровь на р. Вассермана (при циррозе печени).

Инструментальные методы исследования

1. Скорость кровотока при. циррозах печени.

2. Венозное давление при циррозах печени.

3. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта (особенно вен пище­вода).

4. Рентгеноскопия органов грудной клетки.

5. Холецистография.

VIII. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ГАСТРИТЫ

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Исследование желудочного сока фракционным методом.

4. Анализ кала.

Инструментальные методы исследования

1. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта.

IX. БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Исследование желудочного сока фракционным методом.

4. Общий анализ кала.

5. Определение диастазы в моче.

• 6. Определение ферментов в дуоденальном содержимом.

Инструментальные методы исследования

1. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта.

X. КОЛИТЫ

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Исследование желудочного сока (фракционным методом).

4. Кал на коовь, на простейшие (в теплом виде).

5. Общий анализ кала.

6. Посев кала на дизентерийную группу.

Инструментальные методы исследования

1. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта.

2. Рентгеноскопия с бариевой клизмой.

XI. БОЛЕЗНИ КРОВИ

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на ретикулоциты.

4. Диаметр эритроцитов (при анемиях).

5. Резистентность эритроцитов (при анемиях).

6. Тромбоциты.

7. Геморрагический синдром,

8. Вязкость крови (при анемиях).

9. Ретракция сгустка.

10. Анализ крови на билирубин.

И. Исследование желудочного сока с мясным бульоном и гистамином (при надобности).

12. Пункция грудины и лимфоузлов.

13. Суточное количество мочи на уробилин при гемолитической анемии.

14. Суточное количество кала на стеркобилин при гемолитической анемии.

Инструментальные методы исследования

1. Рентгеноскопия органов грудной клетки.

2. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта.

Консультанты

1. Отоларинголог.

2. Невропатолог.

3. Гинеколог.

XII. ГИПЕРЕРГИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Проба Зимннцкого.

4. Геморрагический синдром.

5. Кровь на белок с фракциями и осадочные пробы.

6. Кровь на клетки красной волчанки

7. Пункция грудины на клетчатки красной волчанки при острой крас­ной волчанке.

8. Подсчет тромбоцитов.

9. Кровь на остаточный азот (при почечной недостаточности).

Инструментальные методы исследования

1. Рентгеноскопия органов грудной клетки.

Консультанты

1. Дерматолог.

2. Гинеколог.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1004 | Нарушение авторских прав