| №
|
| Эталон ответа
|
|
| Сбор жалоб и анамнеза
| Проведен последовательно и систематизировано
Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
|
|
| Физикальное обследование – общий осмотр
| Физикальное обследование, проведен также осмотр носа и ротоглотки
Выявлены признаки интоксикации и дыхательной недостаточности
|
|
| Физикальные обследование орагнов дыхания
| Физикальные изменения в легких – сухие хрипы в верхних отделах легких, ослабленное дыхание в нижних и средних
|
|
| Предварительный диагноз
| ОРВИ, Грипп? Тяжелое течение, инфекционно-токсический шок 1 ст. Пневмония?
Необходимо подать экстренное извещение в СЭС
|
|
| Назначение плана обследования
| 1. 1. ОАК, ОАМ
2. 2. БАК: мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ, СРБ для оценки тяжести течения
3. Мазок из носа на ПЦР РНК вируса гриппа – для подтверждения гриппа
4. Рентгенограмма органов грудной клетки – для уточнения характера пневмонии
|
|
| План проведения дифференциального диагноза
| Необходимо исключить бактериальную пневмонию как осложнение ОРВИ/гриппа и пульмонитакак проявление васкулита
|
|
| Назначение противовирусной терапии
| При подозрении на грипп необходимо дать больному 150 мг Тамифлю (Осельтамивира).
|
|
| Интерпретация результатов Р-графии органов грудной клетки
| Усиление легочного рисунка – очаговых инфильтративных теней не видно – что исключает бактериальную пневмонию
|
|
| Интерпретация общего, б/х анализа крови, мочи
| Гипохромная анемия, лейкопения, лимфопения и ускорение СОЭ. Лихорадочная протеинурия
|
|
| Интерпретация ЭКГ
| Синусовая тахикардия, не полная блокада правой ножки пучка Гиса
|
|
| Обоснование диагноза вирусной пневмонии
| Назвал критерии вирусной пневмонии: сверхострое начало, выраженная интоксикация и лихорадка, двусторонний процесс, наличие ринита, трахеита, скудные аускультативные данные, ДН, характерная Р-картина, лейкопения
|
|
| Формулировка окончательного диагноза
| ОРВИ. Грипп? Тяжелое течение.
Осложнение: Вирусная пневмония. ИТШ 1 ст., ДН 1 ст.
|
|
| Обоснование наличия осложнения
|
|
| Обосновал необходимость госпитализации в ОРИТ
| Тяжесть состояния и развитие осложнений – ИТШ и ДН, угроза развития респираторного дистресс-синдрома
|
|
| Определил дальнейшую тактику лечения
| Этиотропная терапия, дезинтоксикационная терапия, оксигенотерапия, специфическая противовирусная терапия.
|
|
| Правильность назначения этиотропной терапии
| Венозный доступ в 2 вены
Повторить Тамифлю 4 150 мг в/в капельно в 200 мл физ-р-ра в одну вену или
Тамифлю 150 мг peros - таким образом, суточная доза – 300 мг
|
|
| Правильность назначения инфузионной терапии
| Дезинтоксикационная терапия в/в – в другую вену
Оксигенотерапия, преднизолон 120 мг в/в
|
|
| Профилактика осложнений
| Профилактика отека мозга - ГКС, бактериальных осложнений – антибиотики широкого спектра
|
|
| Назвал критерии эффективности лечения
| Улучшение состояния в течение суток: снижение лихорадки, интоксикации, ДН, повышение парциального давления О2 в крови
|
|
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
| Установлен оптимальный контакт с пациентом.
Коммуникация эффективна.
Пациент относится к врачу с доверием.
|
(27 января 2015, протокол № 7).
(29 января 2015, протокол № 5).
