АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА

К общим мероприятиям по устранению дисбиоза кишечника различного генеза и характера относят диетические рекомендации, особенности которых определяются ведущим клиническим синдромом (диарея/запор/метеоризм/абдоминальные боли/синдром мальабсорбции). Особую роль в коррекции дисбиотических нарушений I и II степени в последнее десятилетие отводят так называемому функциональному питанию.

Впервые термин «функциональное питание» получил официальное признание в 1989 году в Японии как обозначающий новое научно-прикладное направление, возникшее в результате достижений медицинских и пищевых биотехнологий. В европейской и североамериканской научной литературе в качестве синонимов используются термины Probiotik food, Functional food, Nutraceuticals, Pharmafoods, обозначающие разнообразные пищевые субстанции, рекомендуемые для употребления как в медицине, так и в повседневной жизни для профилактики и лечения многих заболеваний [7, 16].

Функциональное питание включает прежде всего натуральные продукты растительного, животного и микробного происхождения, содержащие бифидо- и лактобактерии, пищевые волокна, естественные антиоксиданты, пектины, протеины, витамины, минеральные вещества (хлеб ржаной и отрубной, овсяная крупа, ячневая крупа, гречневая ядрица, морковь, клюква, грибы, перловая крупа, картофель, соевое молоко, кисломолочные продукты и т.д.).

При дисбиозе толстого кишечника общепризнанной рекомендацией является использование продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон (прежде всего капуста, свекла, морковь, яблоки, бананы, гречневая крупа), которые, являясь пищевым субстратом для сахаролитических (анаэробных) бактерий облигатной кишечной микрофлоры, способствуют росту последних, а следовательно, повышению их метаболической активности (т.е. проявляют бифидогенные свойства!). Кроме того, пищевые волокна оказывают абсорбирующий эффект по отношению к микробным и пищевым токсическим метаболитам и обеспечивают их элиминацию за счет усиления моторики толстой кишки под влиянием увеличенного объема фекальных масс. Их рекомендуют сочетать с молочнокислыми продуктами (кефир, простокваша, йогурты, творог, сметана, масло), содержащими живые бифидо- и лактобактерии. Увеличение количества жидкости с пищей является дополнительной универсальной рекомендацией, способствующей увеличению каловых масс и улучшению опорожнения толстого кишечника.

При тонкокишечном дисбиозе показана безлактазная (с исключением цельного коровьего/козьего молока) и низкожировая диета. К продуктам функционального питания, показанным при тонкокишечном дисбиозе, относят гречку, овсяную крупу, клюкву, картофель, бананы, соевое молоко, кисломолочные продукты.

Фармакологические подходы, направленные на устранение избыточного бактериального роста тонкой кишки и/или восстановление нормальной микрофлоры толстой кишки, включают:

1)дифференцированное применение фармабиотиков — препаратов, способных оказывать положительное влияние на состав кишечной микрофлоры, которые подразделяют на про-, пре- и синбиотики;

2)антибактериальную терапию.

Одним из наиболее распространенных направлений коррекции кишечных дисбиозов различной локализации является использование фармабиоти-ков, имеющих различный состав и механизмы действия. При этом выделяют фармпрепараты, содержащие [1, 9]:

· отдельных представителей кишечной микрофлоры в живом виде — пробиотики;

· бактериальные компоненты, такие как ДНК, биологически активные метаболиты бактериального происхождения, пищевые компоненты — пребиотики;

· комбинацию пре- и пробиотиков — синбиотики;

· трансгенные непатогенные бактерии (например, Lactococcus lactis).

Клинико-фармакологическая характеристика фармабиотиков представлена согласно Консенсусу экспертов Всемирной организации гастроэнтерологов, опубликованному в практическом руководстве для врачей-гастроэнтерологов Probiotics and prebiotics (2008) [16].

Пребиотики представляют собой пищевые субстанции, преимущественно содержащие поли- и олигосахариды некрахмального происхождения — лактулоза, инулин, олигофруктоза, олигосахариды грудного молока. Указанные вещества практически не перевариваются ферментами человеческого организма, однако являются пищевым субстратом для бактерий — представителей облигатной флоры толстого кишечника.

Пребиотики впервые были внедрены в Японии, где они широко используются для добавления в булочки, злаковые каши, шоколад, джем и имеют легальный статус продуктов питания, используемых для улучшения здоровья. К натуральным продуктам питания, содержащим указанные субстанции, относятся: хлеб (особенно ржаной), кукуруза, крупы, кисломолочные продукты, свежие фрукты, натуральные соки, орехи, артишок, аспарагус, горох, фасоль, кабачки, капуста, томаты, морковь, огурцы, лук репчатый, чеснок и т.д. Грудное молоко также содержит около 130 различных олигосахаридов, которые обладают рядом защитных функций, определяющих преимущества грудного вскармливания.

Пребиотики обладают выраженными бифидогенными свойствами (т.е. они существенно повышают количество бифидо- и лактобактерий в микробном пуле толстой кишки). Так, фруктоолигосахариды вызывают более чем 10-кратное повышение уровней бифидо- и лактобактерий в кале и значительное уменьшение количеств клостридий и энтеробактерий. В свою очередь, повышение уровней бифидо- и лактобактерий приводит к подавлению роста и размножения сальмонелл, листерий, кампилобактеров, шигелл и вибрионов.

Хорошо изучены метаболические эффекты пребиотиков, достигаемые благодаря увеличению продукции короткоцепочечных жирных кислот: добавление в рацион пребиотиков повышает всасывание ионов (кальций, железо, магний) в толстой кишке; положительно влияет на метаболизм липидов. Замена в рационе легкоусваиваемых сахаридов пребиотиками — субстанциями с низким гликемическим индексом — снижает риск развития сахарного диабета. Вышеперечисленные эффекты снижают риск атеросклеротических изменений в сердечно-сосудистой системе. Кроме того, пребиотики проявляют антиканцерогенное действие.

Классическим пребиотиком, широко используемым в клинической практике, является лактулоза, которая представляет собой дисахарид, синтезированный из лактозы (молочного сахара). Поскольку она в природе не встречается, в организме человека отсутствуют фермент-ные системы, способные расщеплять лактулозу, в связи с чем данный субстрат проходит неизмененным через верхние отделы ЖКТ, не всасываясь и не метаболизируясь в тонкой кишке. В толстой кишке под влиянием сахаролитических лакто- и бифидобактерий происходит распад лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную). В результате возникает подкисление содержимого кишечника и повышается осмотическое давление в просвете толстой кишки, что стимулирует моторику кишечника и ускоряет транзит каловых масс. При этом уменьшается время контакта инфекционных агентов, если таковые имеются, и их метаболитов со слизистой оболочкой толстой кишки и ускоряется их элиминация из организма. Кроме того, короткоцепочечные жирные кислоты сами по себе обладают антимикробным действием. Таким образом, лактулоза, являясь для сахаролитических лакто- и бифидобактерий идеальным питательным субстратом, избирательно стимулирует их рост и функциональную активность, благоприятно влияет на бактериальный состав и микроэкологию толстой кишки, а также подавляет рост условно-патогенных бактерий и грибов рода Candida. При сравнении действия различных промышленных пребиотиков-олигосахаридов в контролируемых рандомизированных исследованиях было показано, что лактулоза и ксилоолигосахариды способствуют большему росту Bifidobacterium и увеличению продукции короткоцепочечных жирных кислот по сравнению с пребиотиком инулином [5, 9].

Пробиотики. Наиболее часто в качестве пробиотиков используют некоторые виды молочнокислых бактерий (Lactobacillus), бифидобактерий (Bifidobacterium), сахаромицетов (Saccharomycers cerevisiae), кишечной палочки (E.coli), а также отдельные разновидности бацилл (Bacillus) (табл. 3). Указанные микроорганизмы не только могут быть представлены в виде лекарственных бактерийных препаратов (истинные пробиотики), но и часто используются в виде биологически активных добавок. Предпочтение, отдаваемое пробиотикам, содержащим молочнокислые бактерии Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp., обусловлено их резистентностью к действию желудочного сока, желчи и ферментам поджелудочной железы, а также легкостью, с которой они колонизируют слизистую оболочку кишечника [10].

Положительные влияния пробиотиков на состояние микрофлоры кишечника заключаются в том, что они:

· изменяют уровень локального рН, создавая неблагоприятные условия для развития патогенных микроорганизмов;

· продуцируют бактериоцины, ингибирующие рост патогенной микрофлоры; удаляют свободные радикалы, оказывающие повреждающее действие на клеточные структуры;

· стимулируют продукцию муцина слизистой оболочкой кишечника;

· улучшают функционирование интестинального барьера;

· конкурируют с патогенами в отношении адгезии к эпителиоцитам кишечника;

· модифицируют патогенные бактериальные эндотоксины;

· обеспечивают ряд иммунообусловленных эффектов (активация локальных макрофагов, презентирующих антигены В-лимфоцитам, увеличение синтеза секреторного IgА; модуляция содержания цитокинов; индукция гипореактивности к пищевым аллергенам и др.) [5, 9, 16].

Пробиотики, характеризующиеся доказанной клинической безопасностью применения, представлены в табл. 3.

Характеристика наиболее часто используемых истинных пробиотиков (лекарственных бактерийных препаратов) с учетом их классификационных признаков представлена в табл. 4.

Современные показания к назначению пробиотиков разработаны международными экспертами с учетом уровня доказательств (табл. 5) [16].

Таким образом, назначение пробиотиков рекомендуется:

· при функциональных расстройствах пищеварения любого генеза (кишечная диспепсия), обусловленных нерациональным питанием (метеоризм, неустойчивый стул, тошнота), избыточной массой тела (хронический абдоминальный ишемический синдром), хронической усталостью (нарушение пассажа кишечного содержимого вследствие гипомоторики ЖКТ);

· при проявлениях пищевой и/или системной аллергии (атопический дерматит, аутоиммунное поражение слизистой кишечника);

· для профилактики антибиотикоассоциированной диареи во время восстановления микрофлоры кишечника после приема антибактериальных препаратов;

· для нормализации микрофлоры кишечника после кишечных инфекций (в т.ч. вирусных) и/или токсических, и/или радиационных поражений ЖКТ, после любых хирургических операций.

Кроме того, назначение пробиотиков оправдано как у взрослых, так и у детей при снижении секреторной функции желудка (в т.ч. ахлоргидрии), диффузных заболеваниях печени, дисфункции билиарного тракта, энтеропатиях (лактазная недостаточность, целиакия, спру), внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, иммунодефицитных состояниях (СПИД, гемобластозы, онкозаболевания, состояние после химио- и лучевой терапии), системних заболеваниях соединительной ткани, сахарном диабете, аномалиях развития тонкого и толстого кишечника (в т.ч. дивертикулярная болезнь тонкого кишечника), синдроме раздраженного кишечника.

Результаты назначения пробиотиков, содержащих молочнокислые бактерии Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp., пациентам с синдромом раздраженной кишки в Римском консенсусе III оценены как обнадеживающие. Основные эффекты их связывают: 1) с нормализацией перистальтики, висцеральной чувствительности, газообразования в кишечнике; 2) нормализацией профиля провоспалительных цитокинов; 3) минимализацией мышечной дисфункции и нарушений нейрорегуляции кишечника [2, 10].

Спорообразующие бактерии Bacillus clausii относят к категории пробиотиков-биоэнтеросептиков, и они широко используются для восстановления качественного и количественного состава микрофлоры кишечника [14, 16]. Bacillus clausii относятся к роду строго аэробных или факультативно анаэробных грамположительных палочковидных бактерий (бацилл), образующих термоустойчивые эндоспоры. Типичными представителями этой группы также являются Bacillus subtilis, Bacillus pumilus, Bacillus coagulans, Bacillus cereus.

Представители Bacillus часто обнаруживаются в почве, выделяются из воды, воздуха, пыли, попадая в организм человека с продуктами питания, водой, во время дыхания. Они проявляют широкий спектр биологической активности: продуцируют ряд ферментов, лизирующих крахмал, пектины, целлюлозу, белки и жиры, производят различные аминокислоты и антибиотики, чем объясняют антагонизм по отношению ко многим патогенным микроорганизмам. В странах Востока бациллы используют при ферментации некоторых продуктов питания.

Споры Bacillus clausii способны выживать и сохранять свои свойства пробиотика в кислой среде желудка, под воздействием желчи в условиях двенадцатиперстной кишки и в неизмененном виде достигать кишечника и активизироваться с трансформацией в вегетативные формы уже через 2 часа после приема внутрь.

Как споры, так и вегетативные формы Bacillus clausii способны фиксироваться к специфическим локусам на кишечном эпителии и входить в состав мукозальной, а затем просветной микрофлоры.

Bacillus clausii как пробиотику присущи следующие характеристики:

· не являются патогенными микроорганизмами, распространены повсеместно;

· таксономически идентифицированы;

· геном Bacillus clausii полностью изучен и опубликован (март 2005 г.);

· в процессе трансформации спор в вегетативные формы происходит интенсивная продукция ряда физиологически активных веществ — лизоцима, аминокислот, витаминов, протеолитических ферментов, что обеспечивает оптимизацию пищеварения;

· дипиколиновая кислота, являющаяся продуцентом спор пробиотических штаммов Bacillus, ингибирует in vitro рост большинства лактобацилл, энтеробактерий и дрожжей, не влияя на энтерококки, а также обладает бактерицидной активностью относительно грамположительных бактерий, в частности Staph.aureus, Clostridium difficile;

· обладают иммуномодулирующими свойствами: стимулируют иммунокомпетентные клетки кишечника (в частности, Т-клетки и макрофаги), которые способствуют повышению продукции интерферонов и цитокинов, а также активности секреторного IgA;

· доказали свою эффективность в профилактике и лечении кишечного дисбиоза, диареи, в том числе антибиотикоассоциированной; продемонстрировали хороший профиль безопасности, подтвержденный многолетним клиническим опытом;

· обладают полиантибиотикорезистентностью, что позволяет применять их одновременно с антибиотиками, в частности при проведении эрадикационной терапии H.рylori [11]. Так, доказана резистентность Bacillus clausii к следующим антибиотикам: пенициллинам, тетрациклинам, макролидам, цефалоспоринам, аминогликозидам, линкомицину, изониазиду, рифампицину, хлорамфениколу, налидиксовой кислоте. Экспериментальные данные свидетельствуют об отсутствии передачи антибиотикорезистентности патогенным микроорганизмам и даже близким к Bacillus clausii видам. Поскольку данных о резистентности к карбапенемам, фторхинолонам, котримоксазолу, гликопептидам не получено, целесообразно использовать Bacillus clausii только после окончания курса их применения.

Bacillus clausii (в частности, препарат энтерожермина) назначается внутрь натощак в следующих дозировках: дети от 28 дней до 16 лет — по 1 флакону 1–2 раза в день; дети старше 16 лет и взрослые — по 1 флакону или 1 капсуле 2–3 раза в день. Продолжительность лечения осуществляется до наступления отчетливого клинического эффекта.

В качестве препарата первого ряда Bacillus clausii рекомендуется:

· для профилактики антибиотикоассоциированной диареи (одновременно с назначением антибактериальных препаратов) и коррекции нарушений микрофлоры кишечника после курса антибактериальной терапии;

· для профилактики постинфекционного СРК у взрослых (кишечные инфекции) и коррекции иммунологических нарушений микрофлоры кишечника на фоне острых респираторных вирусных инфекций у детей;

· для восстановления микрофлоры кишечника при токсических и/или радиационных поражениях ЖКТ, после хирургических операций; при системных заболеваниях соединительной ткани, сахарном диабете; аномалиях развития тонкого кишечника (дивертикулярная болезнь); иммунодефицитных состояниях (СПИД, гемобластозы, онкозаболевания, состояния после химио- и лучевой терапии);

· при функциональных расстройствах пищеварения любого генеза (кишечная диспепсия), в частности при нерациональном питании или проявлениях пищевой непереносимости;

· с целью профилактики спонтанного бактериального перитонита у больных с циррозом печени, а также энтеропатий, ассоциированных с применением нестероидных противовоспалительных препаратов;

· с целью избирательной деконтаминации кишечника при остром панкреатите.

Синбиотики — комплексные фармабиотики, содержащие как пробиотики, так и пребиотики. В основу классификации синбиотиков положен принцип композиционного набора (табл. 6), согласно которому выделяют двукомпонентные (содержат один вид микроорганизмов + пребиотик/и), поликомпонентные (содержат 2 и более штамма одного вида микробов + пребиотик/и) и комбинированные (содержат микро-бы разных видов и штаммов + пребиотик/и) фармпрепараты.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 509 | Нарушение авторских прав