 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Церебральная формаЭта форма AI объединяет нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы функционального, генетического и/или органического характера. А. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут возникнуть вследствие: • хронических инфекций и интоксикаций; • дефектов питания; • заболевания печени и почек; • нарушения всасывания в кишечнике. Воздействия вышеперечисленных факторов в пубертатном периоде может затормозить развитие полового созревания. АЛ. Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм Причиной нарушения секреции гонадотропных гормонов являются также генетические нарушения. Однако, в отличие от ДГ, эти нарушения касаются не половых хромосом, а гонадотропных гормонов. 1. Мутация гена DAX-1, локализованного на Х-хромосоме, может вести к формированию изолированной гипогонадотропной недостаточности, а также к гипоплазии надпочечников. 2. Мутация гена, экспрессирующего клеточную дифференцировку аденогипофиза, что проявляется, кроме гипогонадотропного гипогонадизма, СТГ-дефицитом и вторичным гипотиреозом. 3. Мутация гена ГнРГ-рецептора нарушает рецепторное связывание ГнРГ с гонадотрофами аденогипофиза, что приводит к гипогонадизму. Известно не менее 3 мутаций подобного типа, и среди больных с наследственно-рецессивной формой гипогонадотропного гипогонадизма они обнаруживаются в 40 % случаев. Большинство выявляемых случаев врожденного гипогонадотропного гипогонадизма — спорадические, хотя встречается и Х-сцепленное наследование. Известны дефекты по меньшей мере двух аутосомных генов, приводящих к ГнРГ-недостаточности. 4. Мутация генов (3-субъединицы ЛГ и ФСГ и неспособность их связываться с а-субъединицами ведут к нарушению биосинтеза гонадотропных гормонов, что клинически проявляется гипогонадизмом. Это далеко не полный перечень возможных причин врожденного гипоталамо-гипофизарного гипогонадизма. В последние годы расширяются возможности молекулярно-генетического анализа, с помощью которого будет расшифрован клинический полиморфизм гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Клиническая картина характеризуется отсутствием менструаций, резким недоразвитием вторичных половых признаков, половых органов и евнухоидным телосложением. Соматические аномалии отсутствуют. Диагностика проводится на основании данных анамнеза, осмотра и гинекологического исследования. Первым этапом является дифференциальная диагностика с ДГ, которая облегчается: • определением кариотипа (структура половых хромосом всегда нормальная — 46,XX); • при УЗИ — яичники уменьшены в размерах, фолликулярный аппарат скудный; • определением уровней ФСГ, ЛГ и Е2 в крови — снижены; • целесообразно определять уровни других тропных гормонов аденогипофиза: АКТГ, СТГ, ТТГ, так как при мутациях генов возможны СТГ-дефицит, гипотиреоз и гипоплазия надпочечников; • выполнением лапароскопии определяются маленькие яичники, в биоптате которых обнаруживают примордиальные и преантральные фолликулы. Информативные данные получают при проведении функциональных проб: • проба с П отрицательная — менструальной реакции не бывает; • проба с эстрогенами и прогестагенами в циклическом режиме положительная; • если при пробе с гонадотропинами и ГнРГ отмечаются УЗ-признаки роста фолликулов, это указывает на гипо-физарно-гипоталамический уровень поражения. Лечение преследует 2 цели: 1. Формирование вторичных половых признаков и индукция менструации. 2. По возможности, стимуляция овуляции. Первая цель достигается с помощью ЗГТ ЗГТ оказывает положительное психологическое воздействие, а также лечебный и профилактический эффект на ЦНС, сердечно-сосудистую и костную системы. Добиться овуляции и наступления беременности сложно, но возможно при введении ГнРГ в пульсирующем режиме или при терапии препаратами гонадотропинов (терапия длительная и требующая материальных затрат). При наступлении беременности необходима антенатальная диагностика аномалий развития плода (биопсия хориона, амниоцентез и др.). После родов менструальный цикл восстанавливается редко, поэтому показана ЗГТ до возраста естественной менопаузы. Б. Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы Б.1. Ольфактогениталъный синдром описал в 1944 г. F. Kallmann. Причиной данного нарушения являются органические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе. Патология весьма редкая — в структуре AI составляет 0,2-0,3 %; чаще наблюдается у мужчин, соотношение случаев заболевания среди женщин и мужчин равно 1:2. Синдром Кальмана характеризуется сочетанием гипогонадизма с AI, патогномоничной является аносмия или гипоосмия (отсутствие или резкое снижение обоняния). Чтобы понять механизм развития синдрома Кальмана, напомним особенности эмбриогенеза и функциональной организации гипоталамо-гипофизарной системы. Для активации этой системы чрезвычайно важным является ГнРГ — продукт деятельности специфических нейронов, локализованных в аркуатных ядрах медиобазального гипоталамуса. Уникальное свойство этих нейронов, секретирующих ГнРГ, состоит в том, что они формируются совместно с обонятельными (ольфакторными) нейронами далеко за пределами гипоталамуса — в области назальной пластины. В процессе эмбриогенеза они мигрируют совместно с ольфакторными нейронами и нервами в различные отделы мозга. Контакт ольфакторных нейронов с передними отделами мозга достаточен для нормального развития обонятельных луковиц. ГнРГ-нейроны мигрируют дальше, достигая медиобазального гипоталамуса, к месту их постоянной локализации. Процесс миграции происходит за счет нейрональных адгезивных (липких) молекул. Нарушение адгезивной функции ведет к аномальной локализации ГнРГ-нейронов. Клиническим проявлением нарушенных процессов миграции нейросекреторных нейронов и является синдром Кальмана, характеризующийся аносмией и аменореей. Формирование медиобазального гипоталамуса и аркуатных ядер, в частности, детерминировано генетическими факторами. Генез заболевания — семейный. Наследование — Х-сцепленное рецессивное или аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Могут быть выявлены дефекты гена на коротком плече Х-хромосомы, контролирующего адгезивный протеин, отвечающий за миграцию гонадолиберинсекретирующих нейронов в обонятельные луковицы и впоследствии в гипоталамус. На аутопсии в мозге выявляется частичная или полная агенезия обонятельных луковиц. Кроме того, могут отсутствовать ГнРГ-нейроны в гипоталамусе, поэтому развивается и гипогонадизм, и аносмия. Клиническая картина характеризуется: евнухоидным телосложением, выраженным недоразвитием вторичных половых признаков и, главное, аносмией или гипоосмией, что и определяет диагноз. Диагностика облегчается наличием аносмии, при УЗИ определяется гипоплазия матки и яичников со слабо выраженным фолликулярным аппаратом. При гормональном исследовании выявляется резкое снижение уровней ФСГ, ЛГ, Е2. При проведении функциональных проб: проба с П — отрицательная, с эстрогенами и гестагенами — положительная. В ответ на введение гонадотропинов и ГнРГ отмечается увеличение размеров фолликулов, что указывает на центральный уровень поражения PC. Лечение зависит от поставленной цели: 1. Для формирования вторичных половых признаков, профилактики остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний показана ЗГТ. 2. Добиться фертильности возможно, хотя и очень редко, с помощью экзогенных ГнРГ, вводимых в пульсирующем режиме (цикломат), или препаратов гонадотропинов. Прогноз благоприятен при регулярном приеме препаратов ЗГТ — комбинированных двух- или трехфазных — до возраста менопаузы. Б.2. Опухоли гипоталамо-гипофизарной системы Наиболее частая из них краниофарингиома. Опухоль, исходящая из ткани ножки гипофиза, располагающаяся супрацеллярно, так называемая стебельная краниофарингиома. Клиническая картина и неврологическая симптоматика зависит от локализации, типа, размера и скорости роста опухоли. Кроме аменореи, часто отмечают головные боли, неврологические и офтальмологические симптомы. Диагностика. Основными для диагностики являются КТ, МРТ и офтальмологические исследования. Б. А. Кадашев (2001) полагает, что первым этапом должна быть краниография, поскольку при аденомах гипофиза изменение костной структуры турецкого седла может появиться раньше, чем патология будет видна при МРТ. Лечение. Метод лечения определяется нейрохирургом. Реабилитация после операции требует ЗГТ с учетом выключения той или иной тройной функции аденогипофиза. Все описанные церебральные формы AI клинически однотипны и характеризуются евнухоидным телосложением, значительным недоразвитием наружных и внутренних половых органов, существенным недоразвитием или отсутствием вторичных половых признаков. При проведении гормональных исследований определяются низкие уровни гонадотропинов. Поэтому все эти формы AI называют гипогонадотропными, в отличие от описанных выше пороков развития гонад, для которых характерен гипергонадотропизм. Содержание эстрогенов в крови резко снижено. При УЗИ размеры яичников уменьшены за счет отсутствия полостных фолликулов, в строме содержатся в основном примордиальные и преантральные фолликулы. Выяснению причин аменореи помогает наличие таких особых симптомов, как неврологические нарушения и ан осмия. Гормональные пробы позволяют уточнить степень «заинтересованности» гипофиза. Так, например, увеличение уровня гонадотропинов после введения препаратов — агонистов ГнРГ свидетельствует о резервных возможностях гипофиза. Повышение уровня Е2 после введения гонадотропных препаратов — свидетельство потенциальной активности яичников. Первичная аменорея без задержки полового развития (с типично женским фенотипом) При наличии женского фено- и кариотипа единственной причиной AI являются пороки развития влагалища и матки — производных парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Патология проявляется в виде гинатрезии — нарушения проходимости полового канала на любом уровне и аплазии матки, которое носит называние синдрома Майера— Рокитанского— Кюстера.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 510 | Нарушение авторских прав |