АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕОБХОДИМЫЙ ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

Базой для практического занятии являются знания; полученные студентами на предыдущих курсах по анатомии, физиологии, оперативной хирургии, общей факультетской и госпитальной хирургии. На основании лекционного материала на 4-5 курсах, учебника «Хирургические болезни» студенты должны знать: анатомию желудка и 12-перстной кишки, физиологию пищеварения, знать клинические проявления язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями; клиническую картину желудочно-кишечных кровотечений. Они должны знать стандартные методы консервативной терапии и хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением.

ОБЪЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ:

Больные язвенной болезнью, находящиеся на лечении в хирургическом

отделении или обращающиеся за консультативной помощью в приемное отделение больницы, наблюдение за пациентами в процессе их обследования, изучение результатов дополнительных методов обследования (рентгенография, УЗИ, ЭГДС), работа в перевязочной и операционной.

II. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ:

Наиболее частыми причинами гастродуоденальных кровотечений являются язвенные кровотечения, которые относятся к группе так называемых “деструктивных” осложнений, к которым также относятся перфорация и пенетрация. Этот термин нами использован для разделения со стенозом, который является скорее “регенераторным” осложнением и малигнизации, в основе которой лежит перестройка тканей на клеточном уровне. Сам термин подразумевает, что “деструктивные” осложнения развиваются в первые дни рецидива язвы, превалируют процессы деструкции тканей в зоне поражения. В последующие дни, когда на фоне борьбы организма и применения медикаментозных средств начинают стихать процессы разрушения и все более превалируют процессы восстановления, с каждым днем уменьшается риск возникновения кровотечения. Кровотечения чаще сопровождаются “предвестниками”, говорящими больному “со стажем” о начале обострения заболевания, в отличие от перфорации, которая чаще возникает внезапно и в 70 % случаев даже без язвенного анамнеза. Кровотечениями язвы осложняются в 1,5-2 раза чаще, чем перфорацией, летальность при кровотечении выше в 2-2,5 раза, чем при перфоративной язве.

В возникновении кровотечения из язвы желудка и 12-перстной кишки имеют значение несколько основных патогенетических факторов. Одним из них является образование источника кровотечения в виде эрозии, язвы. По современным представлениям, эти процессы объясняются нарушением ди­намического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки за счет усиления первых или сни­жения вторых. К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуации из желудка и дуоденальный рефлюкс.

Защитные механизмы включают в себя:

1. Непрерывный слой примыкаю­щего к эпителию геля слизи, в состав которого входят фукоза, гексозы и гликозаминогликаны.

2.Щелочной секрет, вырабатываемый эпите­лиальными клетками, содержащий бикарбонаты.

3. Должный кровоток.

4. Способность эпителиальных клеток к быстрому обновлению после поврежде­ния любой природы.

5. Простагландины, обеспечивающие клеточную защиту.

6. Иммунную защиту. Наиболее существенным компонентом защиты считают сочетанное взаимодействие геля слизи и секреции бикарбонатов.

В ре­зультате дисбаланса этих факторов происходит повреждение сосудистой стенки. При микроскопическом исследовании стенок сосудов в большинстве случаев обнаруживается выраженный склероз и гиалиноз сосудистой стенки – факт, имеющий важное значение в том отношении, что кровотечение из та­кого аррозированного сосуда трудно останавливается. Источником крово­течения при язве желудка или 12-перстной кишки чаще всего является ар­розированный артериальный сосуд, реже - поврежденная вена; иногда кро­вотечение носит смешанный артерио-венозный характер.

При острых желудочно-кишечных кровотечениях сразу же после госпи­тализации больного приходится решать множество сложных задач:

1. Необходимо достоверно установить сам факт желудочно-кишечного кровотечения.

2. Уточнить причину и источник кровотечения.

3. Оценить степень тяжести кровотечения.

4. Определить динамику кровотечения: продолжается или останови­лось, если кровотечение остановилось, то насколько надежен гемостаз.

5. Выбрать тактику лечения.

6. Определить оптимальный метод хирургического лечения.

Решению этих вопросов мы посвятим следующие главы методических рекомендаций.

Для объективной оценки состояния больного, степени тяжести крово­течения и подтверждения язвенной этиологии патологического процесса при поступлении больного в стационар необходимо:

1. Собрать анамнез заболевания;

2. Произвести физикальное обследование;

3. Произвести пальцевое исследование прямой кишки;

4. Сделать экстренную ЭГДС;

5. Подсчитать частоту пульса и дать его характеристики;

6. Определить артериальное давление;

7. Подсчитать шоковый индекс;

8. Определить группу крови и резус фактор;

9. Сделать общий анализ крови;

10. Определить показатели гематокрита и вязкости крови;

11. Определить ЦВД;

12. ЭКГ.

13. Сделать коагулограмму или тромбоэластограмму;

14. Определить дефицит циркулирующей крови;

15. Сделать общий анализ мочи;

16. Определить почасовой диурез;

17. Сделать печеночные пробы.

По информативности эндоскопия намного превосходит другие диагностические методы, позволяя выявить источник кровотечения у 95% больных с продолжающимся кровотечением. Эта же манипуляция, про­изведенная спустя 24 часа от начала кровотечения позволяет установить правильный диагноз лишь у 65% больных. Все случаи не выявленного кро­вотечения связаны с исследованием в условиях наступившего гемостаза.

Данные эндоскопии позволяют судить:

1. Об источнике кровотечения и его морфологии;

2. О степени активности кровотечения;

3. О стойкости и надежности гемостаза;

4. Могут использоваться как один из критериев, определяющих пока­зания к экстренной операции;

5. При помощи эндоскопа можно произвести временную остановку кро­вотечения.

При активном кровотечении абсолютными противопоказаниями к эндос­копии является агональное состояние.

Относительные противопоказания: выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии, сердеч­но-легочная недостаточность, аневризма аорты, большой зоб, тяжелая ги­пертоническая болезнь и стенокардия, психические заболевания, острые воспалительные заболевания миндалин, глотки, гортани, резко выраженные искривления грудного отдела позвоночника, поздние сроки беременности.

Гастродуоденоскопия позволяет выявить любой источник кровотече­ния, расположенный в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке. При эндос­копии в ранние сроки от начала заболевания можно наблюдать активное артериальное кровотечение, которое продолжается 2 - 3 минуты, затем ар­териальное давление падает и кровотечение останавливается.

Если эндоскопия выполняется в первые 1-2 часа от начала кровоте­чения, то в желудке обнаруживается большое количество крови, а язва выполнена свежими сгустками или красным тромбом.

Через 3-6 часов происходит ретракция тромба, а кровь в желудке принимает вид "кофейной гущи".

Через 6-12 часов крови в желудке практически нет. Язва очищается и становится виден полиморфный тромб или тромбированный сосуд.

Позже 12 часов, как правило, крови в желудке нет, хорошо видна язва или сгусток, плотно фиксированный к дефекту слизистой.

Рентгенологическое исследование, в зависимости от состояния боль­ного, можно проводить стоя или лежа, но обязательно в присутствии хи­рурга, который должен не только внимательно следить за состоянием больного, но и сопоставить анамнестические и клинические данные с рентгенологическими признаками желудочно-дуоденальной патологии, ана­лизируя полученные данные вместе с рентгенологом. Подобный деловой контакт хирурга и рентгенолога способствует снижению диагностической ошибки при таком тяжелом осложнении, какими являются гастродуоденаль­ные кровотечения.

Признаки активного кровотечения:

1. Наличие свежей крови в желудке или 12-перстной кишке;

2. Струйное кровотечение алой или темной кровью;

3. Видимый кровоточащий сосуд на дне язвы;

4. Слабое кровотечение из-под рыхлого тромба красного цвета;

Признаки устойчивого гемостаза:

1. В желудке и 12-перстной кишке отсутствует свежая или редуциро­ванная кровь;

2. Язва желудка и 12-перстной кишки менее 1 см;

3. Дно язвы покрыто фибрином;

Эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза:

1. Наличие свежей или редуцированной крови в желудке или 12-перс­тной кишке;

2. Язва покрыта красным или черным сгустком;

3. На дне язвы видны тромбированные сосуды;

4. Язва желудка на малой кривизне, диаметром более 1 см;

5. Язва задней стенки 12-перстной кишки, диаметром более 1 см.

6. Внутристеночная гематома вокруг источника.

Можно использовать и другие классификации активности кровотечения, например предложенные:

1. J.Forrest:

Iа. Пульсирующее кровотечение из аррозированного сосуда.

Ib. Подтекание крови из язвы прикрытой сгустком, подтекание из краев или дна язвы.

IIа. Остановившееся кровотечение с тромбированными сосудами в язве.

IIb. Остановившееся кровотечение со сгустками, прикрывающими язву.

III. Стойко остановившееся язвенное кровотечение (не нуждается в

эндоскопической остановке кровотечения).

Пусковым моментом в развитии геморрагического шока является кро­вотечение. Поэтому быстрое определение объёма кровопотери является

одной из основных задач, стоящих перед хирургом и реаниматологом.

Внедрение методов исследования ОЦК (объема циркулирующей крови) с помощью синьки Эванса, полиглюкина, радиоактивных изотопов, хрома, йо­да, железа позволяет довольно точно определить дефицит циркулирующей крови, плазмы, глобулярного объёма. Однако, недостатком этих методов является их трудоёмкость и длительность исследования, в то время когда вопрос о характере лечения должен решаться в течение очень короткого времени.

Поэтому для определения дефицита циркулирующей крови и оценки стадии шока применяются следующие методы. Так, Алговер предложил рас­чет индекса шока. Числитель - частота пульса, знаменатель - систоли­ческое давление.

Норма 60/120 = индекс 0.5

Шок угрожающий 100/100 = индекс 1

Шок манифестирующий 120/80 = индекс 1.5

По индексу шока можно судить и о величине кровопотери. Так при индексе равном 1, она будет соответствовать потере 20 -30% ОЦК, при индексе шока больше 1 - дефицит ОЦК - 30 - 50%.

Для расчета должного объема циркулирующей крови необходимо знать вес больного. У мужчин в среднем на 1 кг веса в норме приходится 73 мл крови, у женщин соответственно - 68 мл.

Пример: вес пациента 70 кг

объём циркулирующей крови = 70 * 73 мл = 5110 мл.

При шоковом индексе равном 1, объём кровопотери будет равен в среднем 25%.

ОК = 5100/100*25 = 1247.5 мл.

Ошибка метода +10%.

В г. Саратове разработаны две методики определения дефицита цир­кулирующуй крови при язвенных кровотечениях - по показателям вязкости и гематокрита и по электропроводности крови. Наибольшее распростране­ние получила первая методика, разработанная М.И.Боровским, как наибо­лее доступная широкой сети лечебных учреждений и достаточно информа­тивная.

Кровопотеря определяется по формуле:

ДЦК = 1000*V + 60*Ht - 6700 (для мужчин) или 6060 (для женщин), где ДЦК - дефицит циркулирующей крови,

V - показатель вязкости крови,

Ht - гематокритное число.

Полученная в результате расчета величина с отрицательным знаком показывает кровопотерю в миллилитрах. Пользуясь приведенной формулой, не следует забывать, что она не учитывает конституциональные особен­ности пациента. Кроме того, как относительный показатель, он будет за­висеть от давности кровотечения и количества введенной за это время жидкости (как выпитой, так и введенной парентерально). Ошибка метода +10%.

В целях определения объёма кровопотери можно использовать доволь­но простую формулу Мура:

V= Ht1-Ht2 *pq,

Ht1

где V - объём кровопотери (в мл);

p - масса больного (в кг);

q - эмпирическое число, равное 70 мл на кг массы у мужчин и 65 мл на 1 кг массы для женщин;

Ht1 - гематокритное число в норме (для мужчин - 44, для жен­щин -40);

Ht2 - гематокритное число больного с острым желудочно-кишеч­ным кровотечением через 12-24 часа от начала геморрагии. Этот метод доступен в любой больнице и позволяет в течение 15 - 20 мин определить объём кровопотери, что дает возможность разработать тактику лечения.

Современная хирургическая тактика при кровоточащих гастродуоденальных язвах за последние годы несколько изменилась в более консервативном направлении в связи с совершенствованием медикаментозной терапии, однако по-прежнему подразумевает обязательное наличие следующей основной информации:

1. Источник кровотечения (верифицирована язва).

2. Продолжается кровотечение в момент поступления или нет.

3. Длительность кровотечения до поступления и величина кровопотери.

4. Визуальная картина язвы (по данным эндоскопического исследования).

5. Общая соматическая характеристика больного.

Объем оперативного пособия вариабелен и зависит от многих моментов, указанных выше. Применяются прошивание язвы, органосохраняющие операции с ваготомией и различные модификации резекции желудка.

При кровоточащем раке желудка в настоящее время тактика окончательно не сформулирована. Всем больным, поступающим в стационар, проводится экстренное эндоскопическое исследование, назначается консервативная терапия, направленная на остановку кровотечения. Если результат оказывается положительным, уточняют диагноз, распространенность процесса, проводится терапия, направленная на ликвидацию анемии и при отсутствии прямых противопоказаний больного оперируют в отсроченном порядке без выписки из стационара. Длительное выжидание с операцией или отказ от операции (больного или хирурга) при отсутствии противопоказаний может привести к сокращению срока жизни. Следует помнить о возможности диагностической ошибки – нельзя пропустить операбельную опухоль или доброкачественную язву желудка! От операции можно воздержаться при резко выраженной сердечно-легочной недостаточности, наличии отдаленных метастазов. Летальность при кровоточащем раке желудка высокая и составляет до 30 %. Послеоперационная летальность – до 20 - 25 %, а среди неоперированных – до 40 %. Летальность в раннем послеоперационном периоде может быть снижена, если она выполняется после гемостаза и тщательной послеоперационной подготовки, хотя при распадающихся опухолях достичь полной коррекции гомеостаза практически невозможно. Объём операции зависит от локализации и стадии процесса, с соблюдением всех правил онкологии. При 4 стадии, на задней стенке, большая кровоточащая опухоль с профузным кровотечением из ветвей левой желудочной артерии - необходимо прошивание источника кровотечения со стороны просвета и перевязка ствола левой желудочной артерии.

Кровотечение является непосредственной причиной смерти у 30 % пациентов. Почти половина из них оно возникает в результате аррозии крупного сосуда в области опухоли. От раковой кахексии погибают до 27 % пациентов. Наиболее высокая летальность при сочетании кровотечения с перфорацией опухоли – до 100 %. Отдаленные результаты лечения кровоточащего рака желудка неутешительны: среди неоперированных средняя продолжительность жизни составляет 1-1,5 года, после радикальных и относительно радикальных операций – 2,5-3 года, после паллиативных – менее 1 года.

Изложенное позволяет констатировать, что только радикальные операции позволяют несколько продлить жизнь больных, паллиативные операции по эффективности в плане продления жизни уступают симптоматической консервативной терапии.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода возникают чаще всего при внутрипеченочном блоке портальной системы – циррозе печени. В последние годы, также как деструктивный панкреатит увеличивается, хотя и в меньшей степени, количество постнекротических циррозов печени, как причина портальной гипертензии.

Кровотечение начиналось с кроваваой рвоты у 60-70 % больных, а только меленой – у 10-15 %, в остальных случаях было сочетание этих клинических симптомов. По степени тяжести кровотечения они распределяются следующим образом: I степени – 13 %, II -26 %, III – 40 %, IV – 21 %. Самым информативным диагностическим методом обследования при подозрении на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода является эндоскопический. Эндоскопическое исследование тем эффективнее, чем раньше оно производится. Лечение больных при кровотечениях из варикозно-расширенных венах пищевода следует начинать с консервативных мероприятий, направленных на достижение гемостаза, ликвидацию анемии и устранение печеночной недостаточности. Назначают покой, гемо- и плазмотрансфузии, переливание гемостатических препаратов. При неэффективности консервативной терапии, а также при возможности его использования в экстренной ситуации оправдано в ближайшие сроки от поступления применение двухбалонного зонда Блекмора (впервые применен в 1893 году Urcelau). Непосредственный результат при правильной установке зонда очень хороший. При этом необходимо обратить внимание на два момента: многие больные плохо переносят нахождение сдавливающих баллонов в пищеводе и, после удаления зонда, возможен ранний рецидив кровотечения.

При не поддающемся консервативной и зондовой терапии кровотечении показана экстренная операция. Последняя должна быть минимально травматичной и основная цель ее – достижение гемостаза. Радикальные операции для шунтирования порто-кавальных систем при кровотечении невозможны. При кровотечении на фоне тяжелого цирроза печени с желтухой и асцитом даже небольшие по объему операции больные не переносят. Из числа паллиативных операций при продолжающемся кровотечении относят перевязку селезеночной артерии, спленэтомию, деваскуляризацию проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода – с целью снижения портальной гипертензии. Непосредственно на венах пищевода выполняют операцию Таннера, чрезпищеводное прошивание вен пищевода по Бемеру-Крайлю, субмукозную перевязку вен по Rapant.

Летальность при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода высокая и достигает 35- 50 %. При консервативной терапии она составляет 40-55 %, послеоперационная – 25-35 %. У большинства умерших в основе летального исхода стоит печеночная недостаточность на фоне цирроза печени, а не рецидив кровотечения. Прогноз при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода чрезвычайно плохой. По данным большинства авторов, только 28-30% пациентов с циррозом печени живут более года после первого кровотечения.

При острой язве, множественных острых эрозиях и геморрагическом гастрите показана консервативная терапия, которая, как правило, дает положительный эффект, поскольку изменения связаны с основным заболеванием (травма черепа, ожоговая болезнь и т.д.) или нерациональным назначением некоторых групп лекарственных препаратов. Механизм возникновения острых язв и эрозий при ожоговой болезни и травме головного мозга связан с нарушением центральной координации деятельности желудочно-кишечного тракта, как и других органов и систем. Механизм возникновения острых эрозий и язв и кровотечения из них при применении определенных групп медикаментозных препаратов (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, стероиды) полностью не изучен. Важную защитную роль играет выделение слизи и регенераторная способность слизистой оболочки. Вероятно, под влиянием ульцерогеннодействующих препаратов эти механизмы подавляются.

Оперативное пособие при кровотечениях из острых поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки крайне нежелательно. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии особенное значение приобретает оперативная эндоскопия – гемостаз с помощью электрокоагуляции, лазерной коагуляции, клеевой пломбировки позволяют избежать вынужденной, но патогенетически необоснованной операции. В случае успешного эффекта от непосредственного воздействия на источник кровотечения назначают медикаментозную терапию.

Медикаментозная терапия при острых эрозиях, язвах, геморрагическом гастрите соответствует таковой при язвенной болезни. Наиболее оптимальный вариант – применение трех препаратов: два направлены на эрадикацию Helicobacter pilori, один на снижение секреции HCl.

III. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения.

2. Дифференциальная диагностика из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с другими источниками кровотечения.

3. Методы лабораторной и инструментальной диагностики,

применяемые при подозрении на эзофагогастродуоденальное кровотечение.

4. Дифференциальная диагностика для выяснения причины

источника желудочно-кишечного кровотечения.

5. Место эндоскопии в диагностике причины и характера желудочно-

кишечного кровотечения.

6. Консервативные методы лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии (современные тенденции).

7. Оперативное лечение кровоточащих язв желудка и 12-перстной

кишки.

8. Методы лечения кровотечений неязвенной этиологии.

1. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений при неотложных операциях на желудке и 12-перстной кишке.

2. Диспансерное наблюдение и реабилитация больных после перенесенного гастродуоденального кровотечения. Сроки, профилактическая терапия, показания и виды повторных операций.

IV. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больной Н., 40 лет, перенесший резекцию желудка по поводу яз­венного кровотечения 4 месяца назад, предъявляет жалобы на слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, возникаю­щие после приема пищи. Такое состояние продолжается около 30 минут. При рентгеновском исследовании отмечается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из культи желудка.

Ваш диагноз?

Выбор метода лечения.

2. У больного П., 60 лет, на 5 сутки после обширного трансмурального инфаркта миокарда появились резкая слабость, рвота типа “кофейной гущи” и мелена. Осмотрен хирургом и пациент переведен из кардиологического отделения в хирургическое.

Объективно: состояние тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов, покрыт холодным потом. Пульс 110 в 1 минуту, ритмичен. АД 90 и 60 мм.рт.ст. Живот – умеренная болезненность в эпигастрии.

Лабораторные данные: количество эритроцитов 2,2 х 10¹²/л, содержание гемоглобина 86 г/л, показатель гемотокрита 23%, вязкость крови 2,2 у.е. При заведении зонда в желудок поступает содержимое типа “кофейная гуща”, а затем алая кровь.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные методы исследования

необходимы для уточнения диагноза?

Определите величину кровопотери.

Хирургическая тактика.

3. В клинику доставлен больной И., 34 лет, с жалобами на слабость, головокружение, двукратную в течение дня рвоту типа “кофейной гущей”. Из анамнеза: в течение 10 лет страдает хронической язвой 12-перстной кишки; в осенне-весенний период отмечает обострения, что выражается болями в эпигастрии. На диспансерном учете не состоит и регулярно не лечился. За три дня до поступления в стационар вновь отметил боли в эпигастрии.

Объективно: состояние больного тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Пульс 116 ударов в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. А/Д – 80 и 40 мм рт. ст. Язык суховат. Живот мягкий и слегка болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. При исследовании прямой кишки на перчатке кал черного цвета. Дополнительно: Ht-23%, v-2,1 у.е.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Определите дефицит циркулирующей

крови.

Установите источник кровотечения.

Сформулируйте окончательный диагноз.

Хирургическакя тактика.

4. В клинику доставлен больной И., 34 лет, с жалобами на слабость, головокружение, двукратную в течение дня рвоту типа “кофейной гущей”. Из анамнеза: в течение 10 лет страдает хронической язвой 12-перстной кишки; в осенне-весенний период отмечает обострения, что выражается болями в эпигастрии. На диспансерном учете не состоит и регулярно не лечился. За три дня до поступления в стационар вновь отметил боли в эпигастрии.

Объективно: состояние больного тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Пульс 116 ударов в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. А/Д – 80 и 40 мм рт ст. Язык суховат. Живот мягкий и слегка болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. При исследовании прямой кишки на перчатке кал черного цвета. Дополнительно: Ht-23%, v-2,1 у.е.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Определите дефицит циркулирующей крови.

Установите источник кровотечения.

Сформулируйте окончательный диагноз.

Хирургическая тактика.

V. ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М: Медицина,

1982. 224 с.

2. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. М: Медицина, 1989. 350 с.

3. Мышкин К.И., Лагун М.А. Перфоративная гаструоденальная язва. Саратов, 1983.

4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред. В.С.Савельева. М: Медицина, 1986. 608 с.

5. Савельев В.С. и соавторы. 50 лекций по хирургии. М: Триада-Х, 2004. 752 с.

6. Стручков В.И., Луцевич И.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Желудочно- кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. М: Медицина, 1977.

7. Фёдоров В.Д., Емельянов С.И. Хирургические болезни. М: МИА, 2005. 476 с.

8. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов. М: Бином-ЛЗ, 2004. 376 с.

9. Хирургические болезни. /Под ред. М.И.Кузина. М: Медицина 1986. 704 с.

10. Хирургические болезни// Под. Ред. В.С.Савельева и А.И.Кириенко. М.- 2006. Изд-во группы “ГЭОТАР-Медиа”, т. 1-2, 600 и 400 с.

Дополнительная:

1. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита вызванного несостоятельностью кишечных швов. М: Профиль, 2004. 62 с.

2. Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей/ Под ред. Ю.М. Панцырева. М: Медицина, 1988. 620 с.

3.Справочник по неотложной хирургии/ Под ред. В.Г.Астапенко. Минск, Белорус, 1985. 480 с.

4.Янгсон Р.М. Хирургия. Минск: Попурри, 1997 580 с.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 396 | Нарушение авторских прав