АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операционные и послеоперационные осложнения

Хирургическое лечение по поводу катаракты связано с опасностью развития определённых осложнений. Одно из наиболее серьёзных и распространённых осложнений в ходе экстракции катаракты — это разрыв задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела. Даже за последние годы, когда техника операции достигла очень высокого уровня, различные авторы сообщают о возникновении этого осложнения в 1 - 3% случаев при экстракции возрастных катаракт. Основную причину разрыва задней капсулы во время операции большинство исследователей видят в изменении задней капсулы и волокон цинновой связки при перезревании катаракты, при наличии псевдоэксфолиаций, при её травматическом повреждении.

В подавляющем большинстве случаев после выпадения стекловидного тела в послеоперационном периоде развиваются осложнения, связанные с недостатками интракапсулярного метода экстракции катаракты: грыжи стекловидного тела, зрачковый блок, вторичная глаукома, синдром Ирвина-Гасса, отслойка сетчатки, дистрофия роговицы и др. Кроме того, нарушение прочности капсулы хрусталика и волокон цинновой связки хрусталика ставит под сомнение возможность стабильного центрального положения ИОЛ при внутрикапсульной фиксации. Поэтому профилактику разрыва волокон цинновой связки или капсулы хрусталика необходимо соблюдать на всех основных этапах операции (выведение ядра, эвакуация хрусталиковых масс, имплантация ИОЛ). В случае возникновения осложнения наказано проведение передней витрэктомии (с помощью современных аппаратов витреотомов), основная идея которой заключается в стремлении к полному освобождению передней камеры, области зрачка и операционного разреза от элементов стекловидного тела.

Заслуживают внимания геморрагические осложнения во время экстракции катаракты. Кровотечения во время операции относительно редки при удалении возрастных катаракт. Вместе с тем нарушения гемодинамики и микроциркуляции, обнаруживаемые во время предоперационного обследования больных при катаракте на фоне перенесённой травмы, заболеваний глаза или общих заболеваний организма, значительно чаще приводят к геморрагическим осложнениям как во время операции, так и в послеоперационном периоде (1,6-21,3% случаев). Анализ причин возникновения геморрагических осложнений при удалении катаракты показал, что профилактику осложнения необходимо проводить на предоперационном этапе.

Послеоперационные осложнения. Хирургическое вмешательство на глазу — это дозированная травма, в ответ на которую возникает реактивное воспаление, протекающее по общебиологическим законам. Анализ течения послеоперационного периода показывает, что на выраженность воспалительной реакции большое влияние оказывают: этиология катаракты, степень дистрофических изменений в переднем сегменте глаза с нарушением гемодинамики и микроциркуляции, нарушения местного иммунного статуса. Данные исследований необходимо учитывать в выборе сроков проведения операции, мер предоперационной подготовки и целесообразности имплантации ИОЛ.

Геморрагические осложнения в послеоперационном периоде чаще всего возникают при выполнении оптико-реконструктивных хирургических вмешательств, в ходе которых проводят дополнительные хирургические вмешательства: синеэпотомию, иридотомию, пластику радужки и другие манипуляции.

Лечение данного осложнения консервативное. Отсутствие положительной динамики в течение 2-3 дней при рассасывании очага кровоизлияния служит показанием к хирургическому вмешательству — промыванию передней камеры, механическому удалению сгустков крови.

Предрасполагающими причинами возникновения транзиторной гипертентензии глаза в послеоперационном периоде служат: нарушение офтальмотонуса до операции, выраженная деструкция дренажной системы глаза, псевдоэксфолиативный синдром. Лечение гипертензии проводят комплексно. Оно складывается из патогенетически обоснованного назначения инстилляций Бетта-адреноблокаторов и мидриатиков короткого действия, противовоспалительной терапии. Активно используют препараты, уменьшающие секрецию водянистой влаги: растворы фуросемида внутримышечно, таблетки ацетазоламида внутрь, раствор глицерида из расчёта 1,5 г/кг. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показана антиглаукоматозная операция.

Макулярный отёк. С повсеместным переходом на технологии самогерметизирующихся «малых разрезов» в хирургии катаракты было отмечено, что частота возникновения отёка сетчатки макулярной области закономерно снизилась. Макулярный отёк, подтверждённый ФАГ сетчатки, после неосложнённо выполненной экстракции сенильных катаракт развивается в 0-8% случаев. Частота возникновения отёка значительно возрастает при удалении осложнённых катаракт.

К предоперационным предрасполагающим факторам возникновения отёка сетчатки относят патологию стекловидного тела, закономерно встречающуюся при осложнённых катарактах любой этиологии. К провоцирующим факторам следует отнести и дистрофические изменения тканей и сосудов сетчатки, сосудистой оболочки, сопровождающие осложнённые катаракты. Экстракция катаракты, даже выполненная без осложнений, может стимулировать прогрессирование имеющихся изменений или играть роль пускового механизма в развитии отёка сетчатки макулярной области.

Начальные нарушения функций сетчатки при ЭОГ проявляются увеличением коэффициента Ардена уже с первых суток после операции и последующей реакцией со стороны I и II нейронов сетчатки, которые отражаются увеличением амплитуд «а» и «b» суммарной хроматической ЭРГ с последующим переходом её в субнормальную. Изменения при электрофизиологических исследованиях позволяют диагностировать отёк сетчатки на доклиническом уровне, что способствует своевременному проведению профилактических и лечебных мероприятии

К мерам профилактики следует отнести:

❖ раннее удаление сенильной и осложнённой катаракты:

❖ выбор адекватного метода хирургии;

❖ выбор модели и способа фиксации ИОЛ;

❖ медикаментозную и иммунологическую терапию в пред- и послеоперационном периоде;

❖ активную диспансеризацию.

Исследования функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, гемодинамики, микроциркуляции глаза в различные сроки позволяют утверждать, что функциональные параметры глаза возвращаются к исходным в сроки, в 3-4 раза превышающие время исчезновения клинических симптомов. Динамическое исследование остроты зрения с констатацией положительной динамики или его стабилизации на высоком уровне - непременное условие диспансерного наблюдения нацистов после удаления катаракты с интраокулярной коррекцией.

Нарушение положения ИОЛ в глазу (децентрация, дислокация) может возникать по различным причинам, в том числе из-за недостатков конструкции, способа фиксации, хирургической техники или осложнений. Нарушение правильного положения оптической части ИОЛ может отрицательно сказываться на зрительных функциях оперированного глаза. При значительном снижении зрительных функций, при появлении клинических признаков раздражения увеальной ткани необходимо произвести репозицию смещённой ИОЛ. В том случае, когда невозможно обеспечить стабильное положение репонируемой ИОЛ, осуществляют её удаление или, при благоприятных условиях, её замену с другим типом фиксации.

Большинство осложнений отдалённого периода связано с исходным тяжёлым состоянием глаза при наличии различной комбинированной патологии и обширными реконструктивными манипуляциями, что может иметь тенденцию к прогрессированию и быть причиной ухудшения зрения.

К осложнениям позднего периода, отрицательно влияющим на зрительные функции, могут быть отнесены:

❖ декомпенсация эндотелия роговицы с возникновением эндотелиально-эпителиальной дистрофии;

❖ рецидив воспаления (постувеальная артифакия):

❖ прогрессирование глаукоматозного процесса даже при нормальном ВГД;

❖ прогрессирование изменений сетчатки (глаукома, миопия, СД, травма, пигментный ретинит);

❖ помутнение задней капсулы катарактального хрусталика.

Прозрачность роговицы сохраняется благодаря дегидратационной функции её заднего покрова. Резкое снижение плотности клеток эндотелия на единицу площади приводит к отёку и возникновению эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Осложнённое течение операции, нарушение правильных анатомических взаимоотношений элементов переднего сегмента глаза (радужка-роговица-стекловидное тело-ИОЛ), наличие воспаления и повышение офтальмотонуса следует рассматривать как факторы повышенного риска возникновения роговичных осложнений в различные сроки после операции и принимать меры по их профилактике.

Нарушение прозрачности сохранённой задней капсулы хрусталика может стать одной из основных причин снижения зрения в различные сроки после операции. Образование вторичных помутнений задней капсулы после экстракции катаракты связывают с регенераторной активностью хрусталиковых эпителиальных клеток. Пролиферация клеток и начало фиброобразования начинается с экваториальной зоны капсульного мешка и постепенно захватывает всё большую площадь до оптической зоны, что и приводит к снижению зрения.

В этом случае зрение может быть восстановлено путём рассечения или иссечения задней капсулы. В большинстве случаев метод выбора — YAG-лазерная капсулотомия. Современная техника капсулотомии обеспечивает минимальную травматичность операции и минимальный риск возникновения операционных и послеоперационных осложнений. Капсулотомию целесообразно проводить не ранее чем через 6 мес после основного вмешательства, что позволяет уменьшить вероятность возникновения иридоциклита, макулярного отёка, рецидива вторичной катаракты.

Анализ результатов отдалённого периода наблюдения указывает на необходимость диспансерного наблюдения за больными с артифакией после удаления катаракты независимо от её этиологии. Это позволяет своевременно диагностировать осложнения или прогрессирование основного заболевания на ранних стадиях, проводить их профилактику и лечение, что даёт возможность сохранить высокие зрительные функции весь период наблюдения у большинства больных.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 807 | Нарушение авторских прав