АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Актуальность темы. « Эпидемиология туберкулеза

КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

Смысловой модуль 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ:

«Эпидемиология туберкулеза. Этиология, патогенез туберкулеза.

Клиническая классификация туберкулеза».

Утверждено

на методическом совещании “___”_______________20_____ р.

Протокол №______

Зав. кафедрой

_________

Одесса

1. Тема занятия: «Эпидемиология туберкулеза. Этиология, патогенез туберкулеза.

Клиническая классификация туберкулеза» – 2 часа.

Актуальность темы

Учитывая стремительный рост заболеваемости туберкулезом и смертности от него во всем мире, распространение медикаментозной резистентности микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам с начала 90-х годов, ВОЗ в 1993 году провозгласила глобальную опасность по туберкулезу.

Украина – вторая после России страна в Европейском регионе ВОЗ по количеству случаев туберкулеза. В 1995 году ВОЗ зафиксировала в Украине эпидемию туберкулеза, так как количество больных превышало 1 % населения. Эпидемия неустанно прогрессирует и приобретает угрожающие масштабы. Статистика свидетельствует о том, что в Украине ежедневно регистрируется 82 новых больных туберкулезом, а 30 больных умирает. Заболеваемость всеми формами туберкулеза в 2006 году составила 83,2 случая на 100 тыс. населения (в 2002 году – 75,6).

Основным путем заражения туберкулезом является аэрогенный путь. Знание путей заражения туберкулезом, основных источников туберкулезной инфекции позволяет успешно проводить профилактические мероприятия.

Своевременная диагностика туберкулеза возможна при знании и владении студентами навыков обследования больных, умении правильной интерпретации полученных данных, объективного лабораторного и рентгенологического обследования, знаний клинической классификации туберкулеза.

В борьбе с туберкулезом в Украине большое внимание уделяется вопросам профилактики туберкулеза, которая охватывает как детское, так и взрослое население страны.

3. Цели занятия:

3.1. Общие цели:

Ознакомиться с вопросами эпидемиологии туберкулеза, видами возбудителя и формами его существования, патогенезом первичных и вторичных форм туберкулеза, клинической классификацией туберкулеза.

3.2. Воспитательные цели:

Ознакомиться с вкладом отечественных ученных в изучении этиологии, эпидемиологии и патогенеза туберкулеза легких. Научить студентов общаться с больными туберкулезом.

3.3. Конкретные цели:

– знать:

1. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу во всем мире и в Украине.

2. Виды возбудителя туберкулеза и формы его существования.

3. Источники туберкулезной инфекции и их эпидемиологическое значение.

4. Пути заражения туберкулезом.

5. Патогенез первичных и вторичных форм.

6. Составные части клинической классификации туберкулеза.

3.4. На основе теоретических знаний по теме:

- уметь:

1. Найти микобактерии туберкулеза в мазке мокроты под микроскопом.

2. Написать диагноз клинической формы туберкулеза в соответствии с классификацией.

4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция):

Содержание темы.

Туберкулез представляет собой хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии.

Сегодня можно с уверенностью говорить, что туберкулез существует с начала истории человечества и в современных условиях, как и раньше, представляет очень актуальную социальную проблему.

С начала 60-х годов сложилась концепция о туберкулезе как об исчезающей болезни. Однако этот прогноз не оправдался. За последние 20 лет в мире не произошло существенного снижения заболеваемости. Как и раньше ежегодно 9–10 млн. человек заболевает туберкулезом и около 3 млн. умирает от него. И эти цифры далеко не полные, потому что не везде налажен достоверный учет больных.

Успехи медицины в индустриально развитых странах с высоким национальным доходом и сильными социальными программами за последние 20 лет свели туберкулез из широко распространенного заболевания в сравнительно незначительную проблему охраны здоровья. Но основной резервуар инфекции остался в слаборазвитых странах с высокой рождаемостью или странах с ограниченными экономическими возможностями. Это приводит к тому, что общее количество больных туберкулезом в мире продолжает увеличиваться. По мнению экспертов ВОЗ, если ситуация не изменится, то в период между 2000 и 2020 годами почти один миллиард людей будет инфицировано, 200 миллионов заболеет и 35 миллионов погибнет от туберкулеза.

По критериям ВОЗ, Европа в соответствии к уровню заболеваемости туберкулезом разделена на три категории:

– страны с низким уровнем распространения, где уровень заболеваемости ниже, чем 10 случаев на 100 тыс. населения, к которым принадлежат Германия (8,0), Финляндия (9,0), Италия (7,0), Швейцария (7,0), Монако (0,8), Израиль (9,0);

– страны со средним уровнем распространения. Это – Австрия (14,0), Бельгия (14,0), Венгрия (29,0), Турция (26,0), Испания (27,0), Чешская республика (12,0), Франция (12,0), Греция (20,0), Словакия (24,0). У них уровень заболеваемости от 10 до 30 случаев на 100 тыс. населения;

– страны с высоким уровнем распространения, где показатель заболеваемости выше, чем 30 случаев на 100 тыс. населения. К таким странам принадлежат 15 бывших стран СССР Беларусь – 53,0; Эстония – 50,0; Грузия – 83,0; Казахстан – 145,0; Киргизия – 124,0; Латвия – 75,0; Литва – 70,0; Республика Молдова – 139,0; Российская Федерация – 112,0; Украина – 92,0; Румыния –149,0, Болгария – 43,0, Польша – 31,0. Цифровые данные приведены за 2003 год.

Врачи-фтизиатры хорошо знают, что к результатам сравнения эпидемиологических показателей следует относиться с осторожностью, потому что существуют разные принципы регистрации туберкулеза. Во многих странах в расчет берут только больных, которые выделяют микобактерии. В России традиционно учитывают все случаи активного туберкулеза.

Негативные тенденции относительно эпидемиологической ситуации по туберкулезу обусловлены, прежде всего, отрицательными причинами социально-экономического характера, кризисом охраны здоровья и понижением эффективности противотуберкулезных мероприятий, распространением ВИЧ-инфекции и химиорезистентного туберкулеза.

В развитии учения о туберкулезе выдающаяся заслуга принадлежит немецкому ученому Роберту Коху. В 1882 году Р.Кох выявил возбудитель туберкулеза, который был назван в его честь «палочкой Коха». Это открытие в то время было грандиозным (1/7 часть человечества в то время умирали от туберкулеза) и ученый удостоился Нобелевской премии (1911 г.).

Р.Кох сформулировал триаду для определения микроорганизма возбудителем заболевания:

1) микроорганизм должен выявляться во всех случаях болезни;

2) микроорганизм должен выделяться из организма в чистой культуре;

3) введение чистой культуры данного микроорганизма вызывает заболевание.

Возбудитель туберкулеза относится к роду Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae, порядка Actinomycetalis. Известно, что существует несколько видов микобактерий, туберкулез из которых у человека и животных вызывают: Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum (промежуточный вид). У 92 % случаев туберкулез у человека вызывает М. tuberculosis, у 5 % – М. bovis, у 3 % – М. africanum.

Следует отметить, что не только эти микобактерии вызывают заболевание у человека. Так, микобактерии комплекса MAIS (M. avium, M. intracellularae, M. scrofulaceum) вызывают у человека и животных заболевания, подобные туберкулезу. Эти заболевания и в настоящее время диагностируются только в редких случаях. Особенно актуальной проблема микобактериозов (MAIS) стала после того, как определилось, что эта патология часто развивается у больных СПИДом и в значительном количестве является причиной их смерти.

Микобактерии туберкулеза – тонкие или прямые незначительно выпуклые палочки длиной 1–10 (чаще 1–4) мкм, шириной 0,2 – 0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами. Они неподвижные, не образуют эндоспор, конидий и капсул.

Туберкулезные палочки кислото-, спирто- и щелочеустойчивые. Эти качества используются при окрашивании. Они воспринимают окрашивание очень тяжело, однако, окрасившись, не обесцвечиваются даже под воздействием спиртов и кислот. Наиболее распространенным способом окрашивания является метод Циля-Нильсена.

Морфология и размеры бактериальных клеток значительно колеблются, что зависит от возраста клеток и особенно от условий существования и состава питательной среды. При помощи электронной микроскопии выделены основные структурные элементы микобактерий туберкулеза: клеточная стенка, цитоплазменная мембрана и ее производные – мезосома, цитоплазма, ядерная жидкость – нуклеотид.

Явление изменчивости микобактерий туберкулеза было выявлено вскоре после их открытия. Уже в 1888 г. И.И.Мечников сообщил, что в культурах. Кроме типичных палочек Коха, встречаются полиморфные формы этих микроорганизмов. Первое сообщение о возможности существования у микобактерий туберкулеза фильтрующих форм относится к 1910 году. При химиотерапии экспериментального деструктивного туберкулеза, а также после ее прекращения в гомогенатах со стенки каверны, которая пропускается сквозь бактериальные фильтры с размером поры 0,2 мкм, были выявлены очень мелкие с упрощенной структурной формой возбудителя, названные ультрамелкими. Затем было показано, что эти формы путем многоразовых биологических пассажей способны реверсировать в классическую палочковидную форму. Одним из видов изменчивости многих бактерий является образование L-форм. Сущность L-трансформации лежит в том, что под влиянием неблагоприятных факторов микробная клетка теряет свою клеточную структуру стенки частично или полностью. В первом случае микроорганизм становится дефектным по клеточной стенке, во втором – переходит в форму сферопласта или протопласта, теряя способность к репродукции, и погибает. Доказана способность к образованию L-форм и у микобактерий туберкулеза. При этом было выявлено, что трансформация микобактерий в L-формы усиливается под влиянием противотуберкулезных препаратов. В мокроте «абациллярных» больных с деструктивными формами туберкулеза могут находиться L-формы микобактерий, способные длительно пребывать в организме и далее при соответствующих условиях реверсировать в палочкоподобный вариант.

Микобактерии туберкулеза очень стойкие к влиянию факторов окружающей среды. В природных условиях при отсутствии солнечного света их жизнедеятельность может сохраняться на протяжении нескольких месяцев, при рассеянном свете – возбудители погибают через 1–1,5 месяца. В уличной пыли МБТ сохраняются до 10 дней, на страницах книг – до 3 мес., в воде – до 5 мес. Микобактерии погибают при солнечном свете, поэтому заражение туберкулезом вне помещений в дневное время маловероятно. Прямые солнечные лучи убивают M. tuberculosis за 5 минут. Это постоянно используется в тропических странах, а в России – в летнее время для обеззараживания покрывал, ковров и других предметов. Растворяет мокроту и быстро убивает в ней микобактерии 1 % раствором гипохлорита натрия, тогда как в 5 % растворе фенола этот возбудитель сохраняет жизнедеятельность несколько часов. При 60˚ С микобактерии выживают на протяжении 20 мин., при 70˚ С – 5 мин.

Микобактерии туберкулеза считаются аэробами, хотя есть сведения, что некоторые их виды можно рассматривать как факультативные анаэробы. Размножаются эти микобактерии очень медленно (одно деление клетки происходит за 14–18 часов). Микроскопически видимый рост микроколоний, которые культивируются на редких средах при температуре 37˚ С, определяются на 5–7 сутки. Видимый рост колоний на плотных средах – на 14–20 сутки.

Микобактерии туберкулеза могут попадать в организм разными путями: аэрогенно, энтерально (через желудочно-кишечный тракт), через поврежденную кожу и слизистые оболочки, через плаценту при развитии плода. Однако основным путем заражения является аэрогенный.

Каждый пациент с активным бациллярным туберкулезом во время болезни заражает в среднем 10-15 человек. Капли мокроты и брызги слюны, рассеивающиеся вокруг больного при кашле, распространяются на расстояние до двух метров от больного и находятся во взвешенном состоянии на протяжении 30–60 минут, после чего оседают на окружающие предметы, высыхают и в виде пылинок снова попадают в воздух. Эти частички долго находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко попадают в альвеолы. Осевшие частички смешиваются с пылью и становятся менее безопасными, так как оседают в дыхательных путях и эвакуируются мукоцилиарным транспортом. Хоть туберкулез не относится к высоко контагиозным заболеваниям, при длительном контакте с бактериовыделителем происходит инфицирование 25–50 % людей. Это означает также, что заразиться (инфицироваться) туберкулезом – далеко не всегда значит заболеть. Только 5-15 % инфицированных заболевают, другие вырабатывают нестерильный иммунитет, о котором мы будет говорить отдельно. Известно, что микобактерии. Попавшие на здоровые неповрежденные слизистые оболочки или кожу, не проникают в ткань. Распространение микобактерий возможно также при манипуляциях, которые проводятся в клинических и научных лабораториях с пораженной тканью, пунктатом или секреторным материалом, который получен при биопсии.

Кроме аэрогенного пути проникновения туберкулезной инфекции в организм человека доказан и алиментарный путь. При энтеральном заражении определенное значение может иметь всасывающаяся функция кишечника.

Доктор Назаров (пропедевтическая клиника ОГМУ) в 1994 году экспериментально доказал возможность проникновения туберкулезной инфекции через кишечник. Доктор Назаров кормил морских свинок кашей, к которой прибавлял мокроту больного открытой формой легочного туберкулеза. Свинки погибали от генерализованного туберкулеза.

Беринг даже утверждал, что заражение происходит исключительно алиментарным путем. Однако следующие экспериментальные данные этого не подтвердили.

Алиментарный путь проникновения инфекции имеет место в случаях пользования посудой туберкулезного больного или в случаях передачи туберкулеза от животных к человеку.

Среди животных чаще болеют коровы. У коров нередко туберкулезным процессом поражается вымя. На вымени образуются воспалительные узелки размером с большую жемчужину, поэтому болезнь называется «жемчужницей». С пораженного «жемчужницей» вымени МБТ попадают в молоко и если употреблять такое молоко в сыром виде, то оно может стать источником заражения туберкулезом, особенно маленьких детей.

Туберкулез нередко встречается у домашних птиц, свиней, иногда у коз, реже у овец, котов и собак. Переносчиками туберкулезной инфекции могут быть также и мухи, которые садятся на туберкулезную мокроту и другие выделения больных. А потом на своих испачканных лапках переносят микробы на продукты.

Контактный путь проникновения туберкулезной инфекции может наблюдаться среди хирургов и патологоанатомов, мясников, лаборантов, доярок, когда возбудитель туберкулеза попадает непосредственно через поврежденную кожу или конъюнктиву.

Описаны редкостные случаи внутриутробного заражения плода. Как правило, женщины даже с активными формами туберкулеза рождают доношенных здоровых детей. Если сразу после родов этих детей изолировать от матери, а потом вакцинировать и создать соответствующие гигиено-диетические условия для их развития, то дети вырастают здоровыми. Неповрежденная плацента является барьером на пути проникновения туберкулезной инфекции с крови матери в кровь плода. Внутриутробная инфекция возможна только при генерализованных формах процесса и образовании туберкулезных бугорков на плаценте.

После проникновения возбудителя в кровь каким-либо из вышеуказанных путей и первичной генерализации во многих органах возникают параспецифические морфологические изменения по типу лимфоидной инфильтрации. В случае прогрессирования процесса в органах возникают очаги туберкулезного воспаления с распространением процесса на регионарные лимфатические узлы.

В отличие от эндотоксинов, экзотоксины или энзимы, которые определяются в клетках многих других патогенных организмов, повреждающие эффекты при туберкулезе в значительной степени определяются защитными реакциями организма в ответ на присутствие микобактерий в тканях. Для того, чтобы выжить микобактерии туберкулеза должны стимулировать свой захват макрофагами. В фагосоме альвеолярного макрофага МБТ начинают размножаться, в результате чего полностью разрушается клетка макроорганизма. В результате продукции АТФ-позитивных протонов и микобактериальных сульфатидов бактерии предупреждают слияние фагосомы с лизосомой и имеют возможность избежать разрушение макрофагами. МБТ размножаются медленно (на протяжении 15-18 часов). Однако нетролированное размножение может привести к появлению большого количества микобактерий – больше, чем 500 млн. на протяжении 20 дней. В этих случаях, когда процесс переваривания микобактерий блокируется, происходит разрушение макрофагов и выход микобактерий из клеток. Макрофаги выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных микобактерий, протеолитические ферменты, медиаторы, которые активируют Т-лимфоциты. Таким образом формируется иммунный ответ, который исполняет важную роль в патогенезе туберкулезного процесса.

Локальные изменения на месте проникновения МБТ обусловлены, прежде всего, реакцией полинуклеарных клеток, которая изменяется более совершенной формой защитной реакции с участием макрофагов. Они осуществляют фагоцитоз и разрушают микобактерии. Результат взаимодействия макрофагов и микобактерий определяется состоянием иммунитету, уровнем ПЧЗТ, которая развивается в процессе туберкулезной инфекции, а также другими факторами, в том числе и теми, которые обусловливают переваривающую способность макрофагов.

Из макрофагов микобактерии попадают в лимфатические сосуды, дренирующие легкие, и образуют отдельные фокусы в лимфатических узлах корня легкого, далее через грудной проток могут распространяться по кровотоку в различные органы. Фаза бактериемии бессимптомна. Через 3- 6 недель у инфицированного человека развивается гиперчувствительность к возбудителю, а в очагах расположения МБТ возникает гранулематозное воспаление с возникновением туберкулезной гранулемы, в центре которой расположен участок творожистого некроза (казеоза), окруженного эпителиоидными и многоядерными (гигантскими) клетками Пирогова-Лангханса.

Вследствие первой встречи возбудителя с макроорганизмом формируется первичный туберкулез (7-10% инфицированных), а остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений, определяют ее только изменением туберкулиновых реакций. Период с момента проникновения микобактерий туберкулеза до появления положительной реакции на туберкулин называется периодом «латентного микробизма». Он продолжается в бреднем 4-6 недель.

Первичный туберкулез характеризуется лимфотропностью, несовершенством иммунного ответа, общими и параспецифическими реакциями, склонностью к генерализации процесса, в последующем, при формировании достаточного иммунного ответа – самоизлечением. Исходом первичного туберкулеза являются очаг Гона – обызвествленный легочной компонент первичного туберкулезного комплекса и кальцинированные лимфатические узлы, которые не имеют эпидемиологического значения.

После первичного туберкулеза возможна гематогенная или лимфогенная диссеминация с выявлением в легких очагов продуктивного воспаления. При повторных встречах макроорганизма с МБТ, сопровождающихся эндогенной реактивацией старых очагов формируется вторичный туберкулез, носящий органный характер и проявляющийся образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов. Основой реактивации является прогрессирующее размножение бактериальной популяции и увеличение количества микобактерий. Однако до настоящего времени остается неизвестным, что конкретно и какие условия благоприятствуют реверсии возбудителя туберкулеза, находящегося в персистирующем состоянии. Установлено, что реактивация туберкулеза и развитие разных его клинических форм чаще наблюдается у лиц с остаточными изменениями при наличии факторов, снижающих иммунитет. Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза – экзогенный, связанный с новым (повторным) заражением микобактериями туберкулеза (суперинфекция). Но и при экзогенном пути развития вторичного туберкулеза недостаточно проникновения микобактерий в уже инфицированный организм, даже при массивной повторной суперинфекции. Необходима совокупность условий и факторов развития, снижающих иммунитет. Вторичный туберкулез характеризуется большой разнообразностью клинических форм. Основные разновиды патоморфологических изменений в легких и других органах характеризуются: 1) очагами с преимущественно продуктивной тканевой реакцией, благоприятным хроническим течением и тенденцией к заживлению; 2) инфильтративно-пневмоническими изменениями с преимущественно экссудативной тканевой реакцией и тенденцией к развитию казеозного некроза или рассасыванию воспалительной реакции; 3) туберкулезной каверной, которая образуется в результате отторжения казеозных масс через дренажные бронхи.

Вышеуказанные проявления обусловлены патоморфологическими изменениями, развивающиеся вследствие несовершенного защитного ответа. Вместо того, чтобы поглотить микобактерии, большинство макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов разрушаются и освобождают большое количество высокоактивных протеолитических ферментов. Это приводит к разрушению тканей макроорганизма и тромбозу локальных кровеносных сосудов. Результатом этого является «разрежение», которое является живительной средой для прогрессивного и стойкого роста внеклеточно расположенных МБТ. Размножение бактерий приводит к увеличению воспаления до того времени, пока не осуществляется разрушение тканей, и процесс не достигает бронхов. Разреженные массы проникают в дыхательные пути, в легких формируется полость.

Разнообразие патоморфологических проявлений при туберкулезе составляет предусловия для разных туберкулезных изменений, особенно при хроническом течении болезни с изменением периодов обострения и затихания процесса. К этому необходимо добавить, что из сформированных зон поражения микобактерии могут распространяться с течением крови или лимфы в неповрежденные участки и разные органы. Результат болезни зависит от ее течения – прогрессирующего или регрессирующего, эффективности лечения и возможности обратного развития изменений, которые образовались в процессе болезни.

Уменьшение популяции микобактерий под влиянием специфических химиопрепаратов далеко не всегда приводит к излечению. Прекращение туберкулезного процесса и последующее излечение зависят не только от уменьшения популяции микобактерий, но и от возможности репаративных процессов организма обеспечить регрессию туберкулезного процесса и его приостановления.

К факторам, благоприятствующим реактивации процесса, относятся разные заболевания: сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболевания легких, психические заболевания с депрессивным синдромом, алкоголизм, стрессовые ситуации, СПИД, продолжительное употребление глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.

Принципы создания классификации туберкулеза тесно связаны с достижениями медицины в тот или иной период развития науки. Группировка заболеваний по определенному признаку или ряду признаков осуществляется с целью унификации диагностики и лечения больных, составления статистической отчетности и определения прогноза заболевания. Она соответствует международной статистической классификации болезней (МСКБ) X пересмотра, рекомендованной ВОЗ с 1 января 1993г., утверждена приказом № 384 МЗ Украины от 09.06.06.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1162 | Нарушение авторских прав