АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Некротизирующий фасциит.

В настоящее время все процессы, связанные с бактериальными инфекциями, протекающими в фасциальных выстилках, объединяют общим термином «некротизирующий фасциит». Среди большого многообразия форм некротизирующего фасциита различают в разные времена описанные стрептококковый некротизирующий фасциит (стрептококковая гангрена), клостридиальный целлюлит, неклостридиальный анаэробный целлюлит, анаэробную кожную гангрену, гангрену Фурнье, синергический некротизирующий фасциит (указаны их исторические названия).

Все эти процессы, несмотря на то, что они были описаны раздельно, имеют схожий патогенез, общие принципы лечения и прогноз. Учитывая столь различные названия инфекционных процессов, локализованных в одной анатомической структуре - фасции, что неизбежно способствует терминологической путанице, широкое распространение в современной литературе получил термин "некротизирующий фасциит", наиболее точно отражающий суть происходящего патологического процесса. Главное клинико-морфологическое проявление некротизирующего фасциита заключается в быстро прогрессирующем гнойно-гнилостном воспалении поверхностной фасции тела с распространенными некрозами самой фасции и вторичными воспалительными и некротическими изменениями вышележащих участков подкожной жировой клетчатки и кожи (рис. 27).

Болезнь может начаться после травмы, инфицирования пролежня, вскрытия абсцесса, инъекции, при которых повреждается и инфицируется фасция, или даже без видимых причин. При этом нередко некротизирующий фасциит развивается на фоне снижения устойчивости организма к эндогенной микрофлоре.

Возбудителями некротизирующего фасциита являются различные микроорганизмы. Некоторые особенности имеет фасциит стрептококковой этиологии.

Стрептококковый некротизирующий фасциит. Острый стрептококковый некротизирующий фасциит («некротическая форма рожи») вызывается S. руоgеnes, являющимся ß – гемолитическим стептококком группы А. Этот возбудитель продуцирует гемолизины, стрептолизин О и S и лейкоцидины. Эти свойства возбудителя определяют патогенез и типичную клиническую картину.

Стрептококковый некротизирующий фасциит является осложнением различных по объему травм или ранений. В ряде случаев он может развиваться без предшествуюших повреждений наружных кожных покровов. Эта достаточно редкая форма заболевания носит название «идиопатический» или «спонтанный» некротический фасциит.

Патогенез. Эта форма некротизирующего фасциита характеризуется быстро прогрессируюшим некрозом кожных покровов, вызываемых тромбозом сосудов, питаюших кожу, проходящих через поверхностную фасцию. Повреждение кожных нервов может вызывать нарушение местной чувствительности. Меlеnеу первым предположил, что в генезе заболевания важную роль играет аллергический компонент, по типу реакции Санарелли-Шварцмана. Можно полагать также, что важную роль играет способность этого вида возбудителей вызывать повреждениe сосудистой стенки, сопровождающееся тромбозом.

Клиника. Участок кожи, вовлеченный в процесс, первоначально отличается от окружаюших тканей краснотой, отечностью и выраженной болезненностью. Среди общих симптомов - гектическая лихорадка, озноб, тахикардия. В течение первых трех-четырех суток нарастает местная симптоматика: появляются неправильной формы пятна и пузыри, наполненные темным экссудатом, содержащим большое количество микроорганизмов. Иногда в центре этих пузырей имеются очаги некроза. В случае прогрессирования заболевания поверхностные некрозы переходят в некроз всей дермы и сопровождаются образованием струпа.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцироватьс клостридиальным мионекрозом, рожей и целлюлитом. Весьма целесообразно содержимое буллы (пузыря) исследовать в виде мазка, окрашенного по Граму. При этом должны быть видны грамположительные кокки, располагающиеся цепочками. Газообразование служит важным признаком нестрептококковой природы заболевания.

Лечение. Больные должны проходить лечение только в отделениях интенсивной терапии. Ведущее место в лечении принадлежит хирургической обработке. В ходе операции окончательно верифицируется диагноз фасциита. Важным признаком является отслойка кожи и подкожной клетчатки от подлежаших мышц. Инструмент (кровоостанавливаюший зажим) свободно проходит в пространстве между кожей и подкожной клетчаткой - снаружи и подлежащими мышечными массивами - изнутри. Кожа рассекается на всем пораженным участком, выполняется тщательная некрэктомия. Неизмененная кожа не иссекается.

Антибиотиком выбора в случаях стрептококкового некротизируюшею фасциита является бензилпенициллина натриевая соль, которая вводится внутривенно в дозе 2 - 6 млн ед. через каждые 4 ч.

Как уже отмечалось выше, стрептококковый некротизируюший фасциит отличается тяжестью и быстротой течения, что заставляет исследователей выделять его в отдельную форму. В то же время в подавляющем большинстве случаев в этиологии некротизируюшего фасциита (в отличие от стрептококкового) принимают участие несколько микроорганизмов - в основном это грамположительные кокки и грамотрицательные палочки. Обычно определяют как аэробов, так и анаэробов. В работе Giuliаnо еt аl. (1977) проанализированы возбудители, выделенные у больных с некротизирующим фасциитом (табл.14).

Т а б л и ц а 14

Бактерии выделяемые у больных некротизирующим фасциитом
А. Giuliаnо еt аl. (1977)

Следует подчеркнуть, что растет количество больных с некротизирующими фасциитами, развивающимися после введения внутривенно различных раздражающих препаратов - в основном наркотических средств. У некоторых больных некротический фасциит является осложнением первичного гнойного заболевания - гидраденита, мастита, парапроктита, которое было несвоевременно диагностировано или неполноценно санировано в ходе предьшушего хирургического вмешательства. У женщин фасциит нередко осложняет течение бартолинита.

Первоначально течение заболевания скрытное, без явной клинической симптоматики. Через 2 - 3 дня от начала появляется уплотнение, отечность кожи и подкожно-жировой клетчатки. Ощущения, получаемые при пальпации, достаточно характерны и позволяют определить плотность кожи как «деревянную». Основными признаками некротизируюшего фасциита служат разнообразные изменения кожной окраски - коричневые, бледные, эритематозные, по площади значительно меньше границ поражения подкожных тканей, которые, в свою очередь, становятся плотными и не позволяют определить мышечные образования. Выявляются кожные признаки распространения инфекционного процесса в виде ярко-красных полос. При обследовании в ходе операции фасция представляется грязно-серого цвета (иногда обозначают – «цвета мясных помоев»), с очагами жировых некрозов. При обследовании раны отмечается значительное количество коричневого, иногда мутного с жировыми пятнами экссудата, в то время как обильное гнойное отделяемое встречается редко.

Оперативное вмешательство заключается в тщательном иссечении всех некротических тканей (тотальной некрэктомии) и дренировании раны – активное, проточное (постоянное или фракционное) с пролонгированной антибактериальной терапией и химической (ферменты) или физической (ультразвук) некрэктомией. Чрезвычайное значение в комплексном лечении имеет дезинтоксикационная терапия, включая методы экстракорпоральной детоксикации.

Клостридиальный некротизирующий фасциит. Синоним - клостридиальный анаэробный целлюлит. Представляет собой тяжелую форму инфекции возбудителями которой наиболее часто являются Сl. perfringens. Сl. sерticum. В основе патологического процесса лежит травматическое повреждение кожных покровов, не подвергшееся или подвергшееся в недостаточной степени хирургической обработке. Особенно часто анаэробной инфекцией осложняется течение огнестрельных ран, которые в своей архитектонике имеют сложное строение, включающее зону вторичного некроза. В основном это нижние конечности, перианальная зона, брюшная стенка. При обследовании наиболее характерным признаком является подкожная крепитация (рис.28).

Процесс обычно ограничивается только фасцией, не затрагивая мышцы и подкожно жировую клетчатку. При рентгенологическом обследовании отмечается большое количество газа, который находит свое подтверждение и в ходе оперативного вмешательства. В ходе последнего верифицируется грязная с резким запахом фасция, в мутном экссудате имеются капельки жира.

Неклостридиальный некротизирующий фасциит (неклостри-диальный анаэробный целлюлит, синергический некротизирующий целлюлит.). Клиническая картина этого заболевания носит много обших признаков с клостридиальной природой заболевания. В ряде случаев отмечается значительное газообразование, выраженная токсемия, проявляющаяся в быстро развивающихся признаках нарушения деятельности ЦНС, рано манифестируюшей печеночной недостаточности.

Лечение. Экстренное хирургическое лечение, включающее радикальную некрэктомию, применение управляемой абактериальной среды, проведение в пред- и послеоперационном периоде многокомпонентной интенсивной терапии.

Гангрена Фурнье. Редко встречающееся заболевание поверхностной фасции наружных половых органов у мужчин (идиоnатическая гангрена мошонки, стрептококковая гангрена мошонки, флегмона мошонки). Фоном для развития этого заболевания может служить наличие хронического тяжелого процесса - диабет, повреждение спинного мозга, каких-либо заболеваний наружных половых органов - фимоз и парафимоз и т.д., хотя имеется мнение, что гангрена Фурнье в большинстве случаев носит криптогенный характер. Среди возбудителей наиболее часто выделяют представителей Enterobacteriacea (Е. coli, Кlеbsiеllа), а также энтерококки и анаэробы (Bacteroides, Fиsоbасtегiит, Clostridiae). В диагностике заболевания одним из ранних признаков может выступать появление черного пятна на коже (зоны некроза) при наличии системных признаков инфекции (рис. 29)

Следует подчеркнуть, что поздняя диагностика инфекционного процесса может привести к его генерализации в виде развития тяжелого сепсиса и местного распространения на ягодичные области и нижние конечности, а также и вверх - на переднюю брюшную стенку.

Лечение. Основой лечения является экстренная хирургическая операция. Обшие принципы выполнения оперативных вмешательств идентичны при любых разновидностях некротизирующих фасциитов. Следует обратить внимание, что в литературе приводится большое количество различных способов хирургического лечения некротизирующих фасциитов. Объем их разнообразен, начиная от небольших разрезов до многочисленных, проводя широкие лампасные разрезы, занимающие всю длину анатомического сегмента, с рекомендацией выворачивать края раны, а чтобы они не закрывались, - подшивать на тампонах, и заканчивая ампутацией как «наиболее радикальным способом».

В настоящее время считается, что объем операции должен соответствовать объему поражения. Это означает, во-первых, что разрез должен выполняться соответственно зоне поражения фасции. Во-вторых, должна быть выполнена максимально возможная некрэктомия. Однако не следует проявлять избыточной оперативной активности в зонах фасциальных футляров магистральных сосудов и нервов. Выполнению избыточной одномоментной некрэктомии следует предпочесть этапные некрэктомии.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1067 | Нарушение авторских прав