АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При поступлении больной в стационар нередко выявляется необходимость проведения дополнительных исследований, особенно для уточнения диагноза опухолей яичника, внематочной беременности, аномалий развития половых органов, а также при болях внизу живота неясного генеза. В данном разделе описаны лишь наиболее распространенные методы дополнительного обследования больной, которые могут быть использованы при диагностике состояний, требующих оказания неотложной помощи. Следует отметить, что применение дополнительных методов исследования не всегда возможно, если больная нуждается в срочном оперативном вмешательстве.

ПУНКЦИЯ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА

Это широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования, с помощью которого можно подтвердить наличие внутрибрюшинного кровотечения. Отсутствие крови в пунктате нельзя расценивать как признак, полностью исключающий прервавшуюся трубную беременность или апоплексию яичника, так как наличие спаек в малом тазе может создать такие условия, когда излившаяся в брюшную полость кровь не попадает в прямокишечно-маточное углубление.

Если игла проникает в кровеносный сосуд или матку (обычно при резком отклонении ее кзади), то в шприц будет насасываться такая же кровь, как при венепункции. При наличии внутрибрюшинного кровотечения получают темную кровь с мелкими сгустками, которая не свертывается. При наличии гнойного параметрита в пунктате обнаруживают гной, что является показанием к кольпотомии.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время почти во всех стационарах имеется возможность проведения рентгенологических исследований: обзорного рентгеновского снимка брюшной полости, гистеросальпингографии, рентгенографии органов малого таза в условиях пневмоперитонеума и др. В крупных клинических учреждениях для диагностики неотложных состояний иногда используют вазографию. В зависимости от того, какая система сосудов заполняется контрастным веществом, различают артерио-, вено- или лимфографию.

При опухолях внутренних половых органов, а также при маточной и внематочной беременности имеются характерные изменения сосудистой архитектоники. Однако точная оценка данных требует значительного опыта, так как сосудистая сеть обладает значительной вариабельностью.

Простейшим методом рентгенологического исследования является обзорный снимок брюшной полости. Он может быть полезным в том случае, если имеются опухоли, которые дают резкое контрастное изображение: петрифицированная миома матки, дермоиды, в которых содержатся зубы, мелкие кости или другие рентгеноконтрастные эмбриональные включения. Большое значение обзорный рентгеновский снимок брюшной полости имеет при подозрении на перитонит или внутрибрюшинное кровотечение (наличие свободной жидкости в брюшной полости) При непроходимости кишечника определяются характерные чаши Клойбера. Если возникает предположение об оставлении в брюшной полости операции, то обзорный снимок либо подтверждает это подозрение (тогда нужна операция), либо отвергает его.

Гистеросальпингография является распространенным и весьма ценным методом исследования в тех случаях когда необходимо получить представление о контурах матки и просветах маточных труб. Наиболее часто показаниями к гистеросальпингографии являются определение проходимости маточных труб при бесплодии и подозрение на подслизистую миому матки или центрипетальный рост узла. Метод используется также при диагностике внутреннего эндометриоза и туберкулеза маточных труб. Полипы слизистой оболочки тела матки или мелкие субмукозные миоматозные узлы обусловливают появление небольших дефектов наполнения. При этом типичная треугольная форма полости матки не изменяется. Применение для диагностики трубной беременности гистеросальпингографии с помощью водорастворимых контрастных веществ не получило распространения.

Для выявления контуров внутренних половых органов необходимо ввести в брюшную полость газ (кислород, углекислый газ, закись азота), на фоне которого производится рентгеновский снимок. Этот метод исследования известен под разными названиями: геникография, пневмогеникография, пневмопельвиография, газовая пельвиография, газовая геникография и др.

На рентгенограмме при неизмененных внутренних половых органах хорошо видны костное кольцо таза, прилегающая к нему тень, соответствующая мышцам, покрывающим стенки таза. В верхней части рентгенограммы заметна тень прямой кишки, а над лоном — полуовальная тень мочевого пузыря. Матка имеет вид плотной овальной тени, нижняя часть которой интенсивнее верхней за счет наслаивающейся тени шейки матки. От матки отходят также тени, соответствующие широким и круглым связкам и маточным трубам. Яичники определяются в виде плотных овальных теней, расположенных у стенок малого таза.

Как правило, на фоне введенного газа хорошо видны патологические изменения в малом тазе: сращение в брюшной полости, смещения внутренних половых органов и др. Кроме того, можно определить, откуда исходит опухоль — из матки или из ее придатков, а также диагностировать ряд других патологических состояний.

Показанием к проведению исследования является необходимость уточнения диагноза при опухолях в малом тазе, при дифференциальной диагностике между опухолями матки и придатков, между истинными опухолями и опухолевидными образованиями воспалительной этиологии, при подозрении на аномалии внутренних половых органов и т. д.

Противопоказаниями к применению пневмоперитонеума служат сердечно-сосудистые заболевания с декомпенсацией сердечной деятельности и нарушением кровообращения, острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости, метеоризм, наличие инкапсулированных гнойников в брюшной полости, грыжи, тяжелые экстра-генитальные заболевания. Не рекомендуется проводить процедуру во время менструации. Противопоказанием являются также начальные сроки беременности из-за опасности возникновения лучевых эмбриопатий.

Обычно лучевая нагрузка в области внутренних половых органов при производстве одного рентгеновского снимка составляет 0,3 — 0,5 Р. Хотя эта доза мала, все же следует учитывать возможность ее вредного воздействия на функцию яичников, особенно у больных с нарушением овариальной функции и у девочек. При наличии большой опухоли в брюшной полости нет нужды производить рентгеновский снимок, даже если трудно выяснить, откуда она исходит: больная все равно нуждается в операции.

Введение газа в брюшную полость чаще всего производится путем пункции брюшной стенки. Подготовка больной заключается в следующем. Накануне процедуры и утром следующего дня опорожняют с помощью клизмы кишечник, а непосредственно перед процедурой — мочевой пузырь. Если женщина тучная и страдает метеоризмом, то за 2 дня до исследования следует назначить диету, снижающую возможность избыточного образования газов (черный хлеб, квашеные овощи, молоко и т. д.). Больным с повышенной возбудимостью перед процедурой показана инъекция 1 мл 2% раствора промедола под кожу.

Газ вводят в положение больной на спине в перевязочной или малой операционной с помощью аппарата для пневмоторакса. Для наложения пневмоперитонеума применяют специальные иглы с тупо скошенным концом. Иглу вводят в брюшную полость обязательно с мандреном строго перпендикулярно брюшной стенке на середине расстояния между пупком и передневерхней осью подвздошной кости по краю прямой мышцы живота. Мандрен удаляют, убедившись, что из иглы не показывается кровь. Затем подключают аппарат и вводят газ в количестве от 800 до 1500 мл в зависимости от массы тела женщины Газ вводят медленно под контролем манометра.

При правильном положении иглы можно выслушать прохождение газа в брюшную полость с помощью фонендоскопа. После введения газа больную перевозят на каталке в рентгеновский кабинет и производят снимки с расстояния 1 м. Рентгеновская трубка должна быть наклонена в каудальном направлении на 15°. Больная лежит на животе. Головной конец стола опущен. Угол наклона составляет 45°.

Как уже отмечалось, при рентгенографии органов малого таза в условиях пневмоперитонеума можно отчетливо различить контуры образований. Большую информацию можно получить при сочетании пневмоперитонеума с гистеросальпингографией, так как при этом заметны наружные и внутренние контуры матки и маточных труб. Осложнения при наложении пневмоперитонеума редки и в основном связаны с техническими погрешностями. Они возможны также в тех случаях, когда не учитываются противопоказания. Наиболее тяжелым и опасным для жизни осложнением является газовая эмболия. Нередко воздушная эмболия протекает бессимптомно.

М. П. Воскресенский (1957) при подозрении на воздушную эмболию (внезапный цианоз, появление болей в груди, нарушение дыхания, такихардия, снижение артериального давления, тошнота) рекомендует перевести больную в положение Тренделенбурга и положить на левый бок. Вследствие этого кровь из нижней полой вены в достаточном количестве заполняет правое предсердие и вызывает раздражение нервных окончаний в стенке предсердия, вследствие чего его сокращения возобновляются. Газ, заполнивший при эмболии правое предсердие и образовавший препятствие току крови, перемещается в правый желудочек, откуда он сокращениями сердца может быть вытолкнут в легкие, чему способствует энергичное прижатие согнутых бедер к эпигастрию.

Возможным осложнением при наложении пневмоперитонеума является эмфизема. Вследствие технических погрешностей при введении газа может развиться медиастинальная эмфизема. При этом возникают боли за грудиной и в области шеи, появляется хриплость голоса, наблюдаются нарастающее удушье, затруднение движений шеи глотания слюны, приема пищи. При осмотре больной определяются эмфизема области шеи (симптом хруста), цианоз лица и тахикардия. Спокойное положение, согревающие компрессы, введение обезболивающих и снотворных средств облегчают эти тягостные ощущения. Медиастинальная эмфизема проявляется через 2—3 ч после ведения таза при вертикальном положении больной. Более легко протекает эмфизема предбрюшинной и подкожной клетчатки. Возникновение эмфиземы обычно неопасно. Через 2—3 дня она исчезает самостоятельно.

Иногда при наложении пневмоперитонеума образуется гематома передней брюшной стенки в месте введения иглы. В очень редких случаях возникает внутрибрюшное кровотечение, связанное с ранением крупного сосуда (в этом случае показана лапаротомия). Возможна перфорация кишки иглой, что сравнительно легко может произойти при наличии метеоризма или обширных спаек в брюшной полости. Однако, как уже было отмечено, метеоризм является противопоказанием к наложению пневмоперитонеума.

Ранение кишки иглой обычно не влечет за собой серьезных последствий. Для профилактики этого осложнения следует использовать тонкую иглу с тупым срезом. Произвести линейный разрез кишки такой иглой невозможно, а пункционное отверстие сразу же закрывается, чему способствует сокращение продольной и циркулярной мускулатуры кишки. В некоторых случаях, чтобы ускорить введение газа в брюшную полость, используют иглы большего диаметра, а иногда и с заостренным концом, как у обычных игл. Это опасно, так как можно произвести линейный разрез кишки, при проколе игла большого диаметра нарушает герметичность ее стенки. Возможно также ранение сосуда. При наложении пневмоперитонеума можно пользоваться только специальными иглами.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В настоящее время эхография стала одним из ведущих методов исследования в гинекологии, чему способствовало появление аппаратуры с высокой разрешающей способностью. Применение ультразвука для медицинской диагностики основано на том, что ткани различной плотности, по-разному отражают и поглощают ультразвуковую энергию, причем ультразвук способен отразиться от границ раздела двух сред, незначительно отличающихся друг от Друга по плотности. С помощью ультразвука можно получить изображение таких образований, которые недоступны для рентгенологического исследования в силу небольшой плотности.

С диагностической целью применяется ультразвук ча стотои от 1 до 15 МГц. Более высокая частота позволяет получить изображение образований в тканях, которые лежат очень близко друг от друга, но глубина проникновения ультразвука в ткани при этом невелика. При меньшей частоте ультразвука уменьшается разрешающая способность метода, т. е. можно получить изображения участков тканей, лежащих дальше друг от друга, чем при высокой частоте, но увеличивается глубина проникновения ультразвука в ткани.

В обычных условиях тазовые органы недоступны для исследования в связи с выраженным отражением ультразвуковых волн от содержащих газ петель кишечника. Для визуализации внутренних половых органов необходимо хорошее наполнение мочевого пузыря. Такой пузырь вытесняет из малого таза кишечник и представляет собой идеальную среду для прохождения ультразвуковых волн. Наряду с этим он становится как бы эталоном, необходимым для дифференциации плотных и жидкостных образований.

Показанием к ультразвуковому исследованию являются необходимость установить наличие опухоли, определить ее консистенцию и провести дифференциальную диагностику опухолей матки и придатков.

Ультразвуковое исследование легко переносится больными, к этому методу исследования почти нет противопоказаний. Исключением служат заболевания кожи передней брюшной стенки, так как в этих случаях смазывание пораженных участков вазелином и прикладывание к ним датчика вызывают дополнительное раздражение. При проведении исследования женщина должна лежать на спине. Кожу живота и мембрану датчика прибора смазывают вазелиновым маслом для создания звукового контакта, после чего датчик прикладывают к передней брюшной стенке.

Ультразвуковое исследование дает возможность определить консистенцию опухоли и в известной мере судить об ее структуре. При сопоставлении данных ультразвукового и клинического исследований значительно облегчается диагностика миомы матки и дегенеративных изменений в миоматозных узлах, опухолей, исходящих из яичника. У некоторых больных можно подтвердить диагноз эндометриоидной кисты и заподозрить рак яичника.

Особое значение ультразвуковое исследование имеет для диагностики состояний, требующих неотложной помощи. Можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, выявить гнойные тубоовариальные образования, абсцесс в брюшной полости, некроз узла миомы матки.

Визуализация плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. В ряде случаев удается обнаружить плодное яйцо вне матки или при прервавшейся трубной беременности определить наличие жидкости (крови) в прямокишечно-маточном углублении.

Естественно, что данные ультразвукового исследования, как и другие дополнительные данные, должны сопоставляться с наблюдаемым у больной клиническим симптомокомплексом.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

К этим методам исследования относятся лапароскопия — осмотр брюшной полости через переднюю брюшную стенку, кульдоскопия — осмотр через задний свод влагалища и гистероскопия — осмотр внутренней поверхности матки.

Показаниями к эндоскопическому исследованию органов брюшной полости являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, эндометриоидные кисты и уродства внутренних половых органов.

Экстренным показанием к лапароскопии служит необходимость дифференциальной диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний: острого аппендицита, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующая или протекающая по типу трубного аборта), перфорации матки.

Диагностическое значение эндоскопических методов исследования заключается в том, что с их помощью можно определить контуры, цвет и характер поверхности образований, расположенных в малом тазе. Объективные данные о состоянии органов малого таза позволяют установить или исключить то или иное заболевание. Путь введения инструмента в брюшную полость не имеет принципиального значения. Выбор метода в каждом отдельном случае зависит от локализации образований, подлежащих осмотру.

В настоящее время большинство исследователей предпочитают кульдоскопии лапароскопию. Использование лапароскопов с манипуляторами и операционными приставками значительно расширило возможности этого исследования.

Эндоскопическое исследование эффективно при дифференциальной диагностике опухолей матки и придатков. Во время осмотра при субсерозном миоматозном узле видны матка с гладкой ярко-розовой поверхностью и узел, исходящий из стенки матки. При множественной миоме видны множественные миоматозные узлы, которые по цвету несколько бледнее, чем матка. При наличии кисты яичника обычно хорошо видно образование серого или голубоватого цвета с прозрачным содержимым, круглой или овальной формы, располагающееся в области правых придатков матки. Паровариальная киста имеет вид кистозного образования голубоватого цвета с распластанной по нему маточной трубкой; рядом обычно виден неизмененный яичник.

Большое значение приобрела эндоскопия в диагностике эндометриоидных кист. При этом заболевании можно увидеть характерные белесоватые образования, иногда с синими просвечивающимися участками или коричневатыми наложениями. Образования имеют плотную капсулу и неровную поверхность.

С помощью эндоскопии можно диагностировать опухоли яичников небольших размеров, не определяемые пальпаторно при двуручном влагалищном исследовании. Эндоскопическое исследование позволяет обнаружить также склерокистозные яичники. При этом синдроме в малом тазе редко наблюдаются спайки, затрудняющие осмотр. Обычно хорошо видна неизмененная матка ярко-розового цвета, занимающая срединное положение. Яичники с обеих сторон увеличены до размеров крупной сливы или куриного яйца, имеют белесоватую блестящую поверхность с характерным перламутровым оттенком.

Эндоскопическое исследование весьма эффективно при уточнении диагноза трубной беременности. При этом видна расширенная маточная труба сине-багрового цвета, нередко с участием кровоизлияний.

Эндоскопию следует производить как завершающий этап, если все другие исследования не дали положительных результатов. Обязательно сопоставление данных эндоскопии с результатами клинического обследования.

В экстренных ситуациях (уточнение диагноза трубной беременности, разрыв капсулы опухоли и т. д.) исследование следует начинать с эндоскопии. Если вопрос о необходимости оперативного вмешательства решен и лапароскопия не изменит лечебную тактику, эндоскопию проводить не следует. Противопоказания к эндоскопии: декомпенсация сердечной деятельности, легочная недостаточность, инфекционные заболевания, общее тяжелое состояние больной, гипертония, метеоризм, тяжелые неврозы, менструация, беременность.

К эндоскопическому исследованию больную готовят так же, как к чревосечению. Исследование проводят в операционной под различными видами обезболивания. Больную укладывают на операционный стол. Переднюю брюшную стенку обрабатывают так же, как перед полостной операцией, и обкладывают стерильными простынями. Перед проведением лапароскопии показано наложение пневмоперитонеума, так как для осмотра необходимо прежде всего создание пространства обзора. В брюшную полость вводят около 2 л кислорода, углекислого газа или закиси азота. Введение газа сопровождается заметным увеличением объема живота, складка на талии сглаживается. Независимо от того, какой газ применяется, живот должен быть так сильно наполнен, чтобы при введении троакара исключалась опасность ранения органов брюшной полости вследствие сжатия их между брюшной стенкой и позвоночником. Исследование проводят с помощью специального лапароскопа. Можно использовать также торакоскоп с боковой и прямой оптикой.

При лапароскопии больную переводят в положение Тренделенбурга. Скальпелем делают надрез кожи длиной 0,5 см, через который в брюшную полость вводят троакар. Его направляют косо кпереди по направлению К лону. Значительным препятствием для троакара является аноневроз, особенно у молодых женщин, занимающихся спортом и физическим трудом. Второе, менее выраженное препятствие на пути движения троакара — париетальная орюшина. В настоящее время принято производить прокол брюшной стенки через пупок, где, как известно, кожа непосредственно соединена с брюшиной. Манипулятор вводят через дополнительное отверстие на передней орюшной стенке.

При удалении стилета через гильзу троакара с характерным шипящим звуком выделяется газ. Это является признаком того, что троакар находится в брюшной полости Через гильзу троакара вводят оптический прибор после чего включают осветительную систему и производя осмотр органов малого таза. Для правильной ориентации в брюшной полости прежде всего находят матку. Поворачивая прибор в стороны, можно осмотреть яичники и маточные трубы на всем их протяжении. Наряду с этим хорошо видны спайки, аномалии органов малого таза миомы, кистомы и другие патологические изменения, червеобразный отросток. После окончания осмотра прибор удаляют, газ через гильзу троакара выходит из брюшной полости. На разрез кожи накладывают шов.

Осложнения при лапароскопии могут быть обусловлены наркозом, наложением пневмоперитонеума, введением троакара в брюшную полость, манипуляцией во время исследования и инфекцией брюшной полости. При введении троакара в брюшную полость может произойти ранение сосудов передней брюшной стенки (что исключается при введении троакара через пупок), сальника, брыжейки кишечника и стенки кишки (при наличии спаек ее с передней брюшной стенкой). В этих случаях показаны чревосечение и устранение дефекта. Кровотечение может возникнуть также после биопсии яичника или пережигания спаек. Если коагулятором не удается остановить кровотечение, то также показано чревосечение. Осложнения при лапароскопии связаны, как правило, с техническими погрешностями в проведении процедуры.

Наиболее распространенным и удобным для проведения кульдоскопии является коленно-грудное положение больной. В таком положении таз приподнимается над бедрами, живот расслаблен и висит, органы брюшной полости располагаются ближе к диафрагме. Внутрибрюшное давление под диафрагмой увеличивается, а в малом тазе уменьшается. При этом положении влагалище растягивается и его слизистая оболочка утрачивает складчатость. Давление в желудке и кишечнике верхней половины живота увеличивается, в то время как в прямой и сигмовидной кишке снижается.

Слизистая оболочка заднего свода влагалища и брюшина прямокишечно-маточного углубления близко прилегают друг к другу. Этим создаются оптимальные условия для пункции заднего свода. Во время пункции в брюшную полость в силу создавшегося там отрицательного давления засасывается воздух (до 1500 мл). При коленно-грудном положении больной создаются хорошие условия для осмотра органов малого таза.

Кульдоскопию проводят- в перевязочной или в малой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Вначале в положении больной на спине производят обработку наружных половых органов и влагалища. Шейку матки обнажают в зеркалах и захватывают заднюю губу пулевыми щипцами. В боковые влагалищные своды вводят по 10—20 мл 0,25% раствора новокаина. Затем больную переводят в коленно-грудное положение (пулевые щипцы с шейки матки не снимают). Зеркалом, введенным во влагалище со стороны промежности, обнажают задний свод. Подтягиванием за пулевые щипцы несколько низводят шейку матки, при этом в центре заднего свода появляется ладьевидная ямка. Через эту ямку в брюшную полость вводят толстую иглу. Можно пользоваться также иглой для переливания крови, захватив ее корнцангом таким образом, чтобы корнцанг и игла составляли прямую линию. При прохождении иглы в брюшную полость туда с характерным звуком проникает атмосферный воздух.

По ходу иглы скальпелем производят надрез заднего свода влагалища. Через него в брюшную полость вводят троакар, а затем оптический прибор. При осмотре органов малого таза прежде всего находят заднюю поверхность матки, которая имеет характерную шаровидную форму и ярко-розовую окраску. После этого, вращая прибор, отыскивают трубные углы и яичники.

Окончив осмотр, прибор удаляют. Положив больную на спину и заставив ее сделать глубокий вдох и потужиться, так как при этом воздух лучше выходит из брюшной полости, извлекают троакар. Зашивать разрез в заднем своде влагалища нет необходимости. По показаниям после окончания эндоскопического исследования производят рентгенографию органов малого таза в условиях пнев-моперитонеума. Для этого дополнительно вводят около 500 мл газа.

Неудачи и осложнения при кульдоскопии часто зависят от технических погрешностей. Как уже было указано место пункции заднего свода должно находиться примерно посередине между шейкой матки и прямой кишкой. Троакар может пройти через слизистую оболочку и фасцию влагалища, а затем скользить вдоль брюшины кзади или (чаще) кпереди. Если производить пункцию заднего свода ближе к шейке матки из опасения перфорировать прямую кишку, то конец троакара попадает в ретроцер-викальное пространство. Если прямая кишка, фиксированная спайками к задней поверхности матки, оказывается на пути вводимого в брюшную полость троакара, то она может быть повреждена. Ранения прямой кишки обычно располагаются экстраперитонеально и заживают самопроизвольно. При кровотечении из влагалищной ранки следует наложить на нее шов.

Осложнения, которые могут возникать при лапароскопии и кульдоскопии, свидетельствуют о том, что эти процедуры могут выполняться только опытными специалистами в условиях стационара. Врач, проводящий эндоскопическое исследование, должен быть хорошо знаком с техникой, показаниями и противопоказаниями к его проведению.

Одним из важных методов эндоскопического исследования является гистероскопия — осмотр полости матки с помощью оптического прибора. В настоящее время применяются метод Силандера с использованием баллона, газовая и контрастная гистероскопия. Метод Силандера модифицирован Л. С. Персианиновым и соавт. на основе смотрового цистоскопа. На дистальном конце гистероскопа укреплен латексный баллончик, который после введения в полость матки заполняется дистиллированной водой.

Аппаратура для газовой и жидкостной гистероскопии аналогична по конструкции. Система воздушных линз обеспечивает четкость изображения. Гистероскоп фирмы «St6rz» (ФРГ), кроме оптического прибора, имеет операционный канал с набором гибких инструментов. Процедуру лучше проводить под сомбревиновым наркозом.

Гистероскопия дает возможность установить различные патологические состояния матки (полипы, рак, подслизистые миомы, эндометриоз, гиперплазию слизистой оболочки), а также проконтролировать качество выскабливания матки. Оценка полученных при гистероскопии данных требует известного опыта.

Противопоказанием к гистероскопии являются инфекционные заболевания, тяжелое общее состояние при эк-страгенитальной патологии, острые воспалительные заболевания половых органов, III—IV степень чистоты влагалищных мазков, наличие в мазках возбудителей молочницы, трихомонад, кандид.

Проведение гистероскопии может сопровождаться рядом осложнений. Самым опасным осложнением являет воспалительного процесса в придатках матки. Необходимо соответствующее лечение. При газовой гистероскопии не включается возможность попадания в брюшную полость газа, что сопровождается кратковременным раздражением брюшины. Терапия симптоматическая.

КИБЕРНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭВМ

Приводим краткие данные о работе в этой области, которая была проделана во Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР совместно с лабораторией кибернетики Института хирургии имени А. В. Вишневского АМН СССР. Применение ЭВМ и методов кибернетики позволяет поставить обработку медицинской информации на принципиально новую основу.

В настоящее время ЭВМ нашли применение в медицине для решения таких задач, как диагностика, прогнозирование и выбор оптимального метода лечения, поиск информации и подбор литературы, организация и планирование здравоохранения, математическое моделирование различных систем организма и др. На основе универсальной диагностической системы Института хирургии имени А. В. Вишневского АМН СССР создана система для диагностики опухолей и опухолевидных образований внутренних половых органов женщины.

Опухоли и опухолевидные образования матки и придатков нередко имеют сходную клиническую картину. Процент диагностических ошибок колеблется от 20 до 30. Кроме того, иногда трудно определить характер опухолевидного образования (доброкачественное, злокачественное). Признаки злокачественных поражений в ранних стадиях развития часто бывают скудными и не привлекают должного внимания ни больных, ни врачей, что приводит к запоздалой диагностике.

Все заболевания, подлежащие распознаванию с помощью ЭВМ, были разделены нами на четыре класса. Отдельные нозологические формы определялись в зависимости от значения их для клиники и трудностей дифференциальной диагностики,

I класс - опухоли и опухолевидные образования тела матки (24 нозологические формы). Своевременная диагностика миомы матгки, определение локализации миоматозных узлов, распознавание сочетаний миомы матки с другими заболеваниями (миома и внутренний эндометриоз, миома и рак и т. д.) имеют большое значение для выбора метода консервативного или оперативного лечения. В список нозологических форм включены беременность, неполный аборт, плацентарный полип, полипоз эндометрия, аномалии развития матки и др., что обусловлено трудностями дифференциальной диагностики.

II класс — набластоматозные опухолевидные образования придатков матки (13 нозологических форм). Выделение этого класса имеет большое значение, так как при заболеваниях, входящих в него, больные длительное время могут находиться под наблюдением врача, получая повторные курсы консервативной терапии (противовоспалительной или гормональной).

III класс — доброкачественные опухоли придатков матки (12 нозологических форм). Хотя положение об оперативном лечении опухолей яичников является общепринятым, установление более точного диагноза до операции весьма желательно, так как позволяет определить срочность и объем оперативного вмешательства.

IV класс — злокачественные опухоли придатков матки (10 нозологических форм). Установить диагноз злокачественного новообразования придатков матки до вскрытия брюшной полости не всегда удается даже опытному клиницисту. До начала лечения важно точно определить гистологический характер опухоли и стадию распространения патологического процесса, что может иметь значение при решении вопроса о проведении дооперационной химиотерапии.

Программой предусмотрена возможность постановки у больной диагноза заболевания как одного, так и другого класса.

После составления списка заболеваний, подлежащих машинной диагностике, необходимо было определить априорную вероятность развития каждого из них. Априорная вероятность представляет собой удельный вес, или распространенность, каждого из заболеваний среди всех взятых нами нозологических форм. Полученные нами показатели априорных вероятностей изучаемых заболеваний рассчитаны для хирургического учреждения, до поступления в которое больные проходят предварительный поликлинический отбор.

Количественное определение диагностической значимости испытаний для распознавания опухолей и опухолеидных образований матки и придатков показало, что при ультразвуковом, рентгенологическом и инструментальных исследованиях выявляются признаки, имеющие наибольшую дифференциально-диагностическую значимость. Список симптомов включает в себя около 225 признаков, выявляемых при сборе анамнеза, осмотре и пальпации, влагалищном или ректальном исследовании, лабораторных исследованиях, зондировании полости матки, исследовании при помощи ультразвука, рентгенологическом исследовании, гистероскопии, эндоскопии, диагностическом выскабливании слизистой оболочки тела матки.

Для введения данных о симптоматике в медицинскую память машины признаки сформулированы так, что относительно каждого из них возможен лишь положительный или отрицательный ответ. С этой целью результаты качественных исследований представлены в дискретном виде (да— 1, нет — 0). Для количественных признаков выделены определенные уровни, которые учитывались как отдельный признак. На основе отобранных признаков разработана стандартная «Карта обследования», в которую вносились данные, полученные при обследовании больной. Главную часть работы по созданию диагностической системы составила разработка таблицы медицинской памяти. В этой таблице по вертикали расположены названия рассматриваемых заболеваний, а по горизонтали — диагностические признаки (симптомы) этих заболеваний. Содержание таблицы составляют числа, характеризующие частоту выявления данного признака при каждом заболевании (в процентах).

Отличительной особенностью медицинской памяти для диагностики опухолей и опухолевидных образований матки и придатков является то, что она состоит из четырех таблиц. Каждому классу заболеваний соответствует таблица медицинской памяти, которая построена так, что позволяет распознавать заболевания как одного, так и другого класса (т. е. осуществлять диагностику комбинаций, например «миома матки и цилиоэпителиальная кистома яичника»), а также в отдельных случаях отвергнуть заболевания как одного, так и всех четырех классов. Основным материалом для заполнения таблиц медицинской памяти служили статистические данные, полученные при обработке архивного материала.

Технически процесс диагностики с помощью ЭВМ осуществлялся следующим образом. По мере обследования больной одновременно с историей болезни заполняли особую «Карту обследования». Затем сведения с помощью специального кода переносят на перфокарту. На перфокартах зашифрованы также таблицы медицинской памяти и программа для ЭВМ (т. е. диагностический алгоритм), которые вводили в машину вместе с симптоматикой больной.

На первом этапе машинной диагностики (детерминистская логика) исключаются те заболевания придатков и матки, которые несовместимы с обнаруженными у больной признаками. На этапе {вероятностной логики машина вычисляет вероятности оставшихся заболеваний в каждом классе, возможных при данном наборе признаков. Для проверки результатов вероятностной логики машина производит вычисления по методу фазового интервала, который основан на понятии расстояния между клиническим случаем и «областями» различных заболеваний в фазовом пространстве признаков. Каждая кодированная история болезни проводится последовательно через все четыре класса машинной памяти. В результате в каждом классе отмечаются вероятности тех или других заболеваний.

Система апробирована с помощью ретроспективной машинной диагностики. К машинной диагностике приступали после проведения минимального объема обследований больной, который состоял из данных анамнеза, осмотра, влагалищного или ректального исследования и клинического анализа крови. В большинстве случаев (у 70% больных) полученной информации оказывалось достаточно для того, чтобы был достигнут порог одного из заболеваний в каждом классе и установлен диагноз. Если диагностический порог не определялся ни при одном из заболеваний данного класса, то машина указывала, какие исследования из числа еще не проведенных имеют наибольшее дифференциально-диагностическое значение для этого класса заболеваний в данной ситуации.

При сравнении дооперационного клинического и машинного диагноза с истинным диагнозом, подтвержденным во время операции и гистологического исследования удаленного препарата, выявлено, что с помощью ЭВМ удалось правильно установить класс заболевания в 95% случаев и точно определить нозологическую единицу в 75%. Проведенная работа показала высокую эффективность диагностической системы и перспективность ее применения в клинике. Безусловно, в будущем кибернетические диагностические системы будут иметь большое значение и при диагностике неотложных состояний в гинекологии.

Глава VI

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОЛЛАПС, ШОК, КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Каждый из вопросов, рассматриваемых в этой главе, представляет собой обширный раздел медицины. Совершенно естественно, что в узких рамках этой работы эти вопросы не могут получить подробного освещения. Приводимые данные следует рассматривать как краткую информацию, позволяющую получить лишь общее представление о тех состояниях, которые врач-гинеколог может наблюдать при диагностике и терапии неотложных состояний.

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОЛЛАПС И ШОК

Постгеморрагический коллапс. В гинекологической практике нередко встречаются коллаптоидные состояния, обусловленные кровотечением. У женщин нормальный объем циркулирующей крови равен 6,5% массы тела. Гематокрит (объем эритроцитов в плазме) составляет 43%. Объем циркулирующей крови — величина постоянная. Зависимость между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла сохраняется на постоянном уровне как в физиологических, так и в патологических условиях только определенное время.

Хроническую кровопотерю женщина переносит легче, чем острую. Известно, что иногда при внебольничном неполном аборте больная теряет очень много крови и у нее резко снижается содержание гемоглобина, но так как эти потери происходят медленно, то обычно не приводят к смертельному исходу. Чем быстрее происходит кровопотеря, тем более выражены реакции организма. Острая кровопотеря угрожает жизни больной в результате быстрого уменьшения объема циркулирующей крови (гиповолемия) и прогрессирующего нарушения кровоснабжения жизненно важных органов.

Внезапное уменьшение объема циркулирующей крови вызывает резкое снижение артериального давления, учащение пульса, уменьшение систолического объема сердца. Уменьшается ударный объем сердца, а следовательно, приток крови к тканям, развивается тканевая гипоксия. Гипоксия печени вызывает ряд тяжелых метаболических изменений. Возникает ацидоз, который оказывает отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему, снижает артериальное давление и ударный объем сердца (ацидоз средней степени — рН 7,2, тяжелый ацидоз - рН 7,02). Снижение артериального давления в связи с продолжающимся кровотечением вызывает нарушение коронарного кровообращения. При значительном нарушении мозгового кровообращения наступает обморок. При кровотечении происходит мобилизация компенсаторных механизмов, регулирующих гомеостаз организма. В стенках крупных кровеносных сосудов находятся многочисленные нервные окончания — барорецепторы, которые вместе с хеморецепторами, сосудодвигательным центром и симпатической нервной системой быстро реагируют на гемодинамические сдвиги в системе кровообращения. В результате кровопотери учащается ритм сердечных сокращений, возникает спазм средних и малых артерий и капилляров. В связи с этим уменьшается емкость сосудистой системы и на некоторое время несколько повышается артериальное давление. Благодаря этому к сердцу притекает больше крови. Происходит также мобилизация крови, находящейся в депо (в основном в органах брюшной полости).

В период острой кровопотери надпочечники выделяют большее количество катехоламинов. Печень также способствует сохранению гомеостаза, так как в ней вырабатываются белки, необходимые для повышения онкотического давления. В сосудах системы микроциркуляции снижается гидростатическое давление, что способствует проникновению тканевых жидкостей в сосудистую систему. Сокращение мелких лимфатических сосудов и пониженное венозное давление способствуют притоку лимфы в венозную систему. При этом происходят разжижение крови и увеличение объема циркулирующей крови. Компенсаторные механизмы имеют относительный характер, после чего происходит срыв компенсации и развивается постгеморрагический коллапс.

К серьезным гематологическим нарушениям ведет потеря 20 — 30% объема циркулирующей крови. Коллапс возникает при утрате 1/3 объема циркулирующей крови (приблизительно 1500 мл крови у больной с массой тела 70кг).

Цианоза частого и малого пульса, снижении артериальногоГ давления. При массивной кровопотере отмечаются затемнение или полная потеря сознания, анурия. Максимальное артериальное давление снижается до 8 к11а (60 мм рт. ст.) и более, что может привести к резкому нарушению почечного кровоснабжения и клубочковой фильтрации. Спазм почечных сосудов после восполнения кровопотери может сохраняться длительное время.

При оценке величины кровопотери, если нет возможности учесть ее достаточно точно, следует ориентироваться на показатели артериального давления и гематокрит. После кровотечения величина гематокрита значительно снижается за счет проникновения внеклеточной жидкости в сосудистое русло. Установлено, что существует определенная зависимость между степенью снижения систолического давления и уменьшением объема циркулирующей крови. По данным некоторых авторов, снижение систолического давления на 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) соответствует уменьшению циркулирующей крови на '/з по сравнению с исходным уровнем. Гематокрит ниже 25% свидетельствует о значительной кровопотере и гипоксии тканей.

Лечение острой кровопотери сводится к прекращению кровотечения и восстановлению массы циркулирующей крови. Гемотрансфузии нормализуют кровообращение и состав крови больной. При отсутствии достаточного количества крови переливают кровезаменители. По показаниям применяют кардиальные средства, а также препараты, тонизирующие сосудистую систему (эфедрин, норадреналин). Проводят десенсибилизирующую и антибактериальную терапию.

Все лечебные мероприятия необходимо осуществлять одновременно с остановкой кровотечения, так как иначе не удастся получить стойкого эффекта. Трансфузионную терапию следует начинать без промедления. Если не определены группа крови и резус-принадлежность больной, то надо начинать вливание кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин), чтобы быстро увеличить объем циркулирующей крови. Фактор времени при борьбе с кровотечением имеет решающее значение. Переливать надо обязательно одногруппную и однозначную по резус-фактору кровь. При необходимости массивного переливания кровь следует предварительно подогревать. Вливание крови и кровезамещающих жидкостей следует производить в две вены одновременно. Целесообразно производить переливание крови струйно до повышения уровня артериального давления, а затем переходить на капельное введение. При трансфузионной терапии желательно использовать подключичную вену, в которую можно вводить растворы длительное время В случае необходимости применяют внутриартериальное нагнетание крови.

Для борьбы с ацидозом прибегают к внутривенному введению раствора гидрокарбоната натрия. Поскольку при острой кровопотере страдает функция коры надпочечников, таким больным надо вводить кортикосте-роидные препараты одномоментно (гидрокортизон в дозе 200 — 500 мг, в дальнейшем по 200 мг через 4 — 6 ч или преднизолон по 30 — 60 мг внутримышечно).

Строго следят за функцией мочеотделения. В обычных условиях оно составляет 25 — 50 мл мочи в час. При шоке и коллапсе эти показатели снижаются да 2 — 10 мл/ч или развивается полная анурия. В таких случаях показано введение осмотических диуретиков (маннитол в дозе 1 г на 1 кг массы тела, 40% раствор глюкозы в дозе 60 — 100 мл внутривенно).

Массивные кровотечения сопровождаются глубокими нарушениями гомеостаза. Нередко возникает острый фиб-ринолиз, при котором остановка кровотечения представляет значительные трудности. Необходимы внутривенное введение фибриногена (4 — 8 г и более) и сухой плазмы (150 — 300 мл), переливание свежей донорской крови (500 — 1000 мл). Наиболее эффективно прямое переливание крови (1 л и более).

Дополнительно к указанной терапии вводят,5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 — 200 мл. Для предотвращения возникновения тромбов в вену одновременно вводят 5000 ЕД гепарина. Гепарин препятствует образованию внутрисосудистых сгустков крови и тем самым (посредством ряда сложных процессов) приводит к освобождению фибриногена (после острой кровопотери происходит внутрисосудистое свертывание крови, которое является одной из главных причин развития состояния гипофибриногенемии).

Для подавления фибринолиза эффективно введение 25000 ЕД трасилола (контрикал), растворенного в 200 — 300 мл 5% раствора глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. Объем инфузионно-трансфузионной терапии определяется индивидуально. В условиях фибринолиза противопоказана пункция подключичной вены. Введение крови и различных кровезаменяющих препаратов осуществляют через поверхностные вены путем венесекции и катетеризации их специальными пластиковыми катетерами. В этих услучаях при возникновении кровотечения возможна его остановка.

Травматический шок в гинекологической практике встречается значительно реже, чем кровотечение. Он может быть следствием перфорации матки, недостаточного обезболивания при проведении операции и т. д. Чаще шок имеет место при акушерской патологии (разрыв матки, разрыв лонного сочленения и т. д.).

Патогенез шока весьма сложен, и не все механизмы его возникновения и развития изучены в достаточной степени. Ведущее значение в патогенезе шока принадлежит нарушениям в нервной системе. Все остальные изменения при шоке развиваются вторично на фоне перераздражения нервной системы.

Под влиянием потока нервных импульсов, вызванных какой-либо причиной, возникает разлитое возбуждение нервной системы (зректильная фаза шока). Клинически оно проявляется двигательным возбуждением, повышением артериального давления, одышкой, тахикардией, повышением температуры тела и обмена веществ, гипергликемией. Усиливается функция передней доли гипофиза и надпочечников, что также является следствием возбуждения центральной нервной системы. Изменения, возникающие в эректильной фазе шока, можно отнести к приспособительным реакциям, и они имеют обратимый характер.

Если сопротивляемость организма больной снижена или имеется тяжелая травма, то развиваются истощение центральной нервной системы и запредельное торможение. Это проявляется симптомами торпидной фазы шока: общим угнетением организма, апатией, ослаблением рефлексов, слабой реакцией на внешние раздражители, снижением артериального и венозного давления, уменьшением объема циркулирующей крови, нарушением обмена ве-ществ, поверхностным дыханием. Запредельное охранительное торможение способствует восстановлению энергетических ресурсов в центральной нервной системе. В этой фазе наряду с патологическими изменениями сохраняются приспособительные реакции.

В дальнейшем наступает фаза полного истощения центральной нервной системы. Развиваются гипоксемия и гипоксия органов и тканей. На почве острой сосудистой и дыхательной недостаточности возникает кислородная недостаточность, которая усиливает нарушения функции центральной нервной системы. Нарушаются окислительно-восстановительные процессы, развивается ацидоз, происходит торможение углеводно-фосфорного обмена в головном мозге, повышается проницаемость сосудистых мембран.

Одним из основных признаков тяжелых нарушений является выход жидкости из кровеносного сосуда в ткани, в результате чего происходит сгущение крови, уменьшается объем циркулирующей крови, увеличивается гематокрит.

При шоке наблюдается нарушение функции всех органов и систем организма. Показателем нарастания шока является прогрессирующее снижение почасового диуреза вследствие ишемии почек. При необходимости оперативного вмешательства его нужно проводить одновременно с противошоковыми мероприятиями.

Нередко бывает трудно отличить шок от коллапса, связанного с острой массивной кровопотерей. Иногда эти состояния сопутствуют друг другу, и тогда борьба с ними становится еще более трудной. Необходимо учитывать, что при шоке отчетливо выражен фазовый характер изменений (эректильная, торпидная фазы). Уже в эрек-тильной фазе шока в мозговой ткани возникают изменения углеводно-фосфорного обмена как следствие кислородного голодания, связанного с резким возбуждением центральной нервной системы и повышением потребности в кислороде, при этом артериальное давление остается несколько повышенным.

Во время коллапса даже при снижении артериального давления в головном мозге не отмечается изменений углеводно-фосфорного обмена.

При кровотечении также имеют место различные изменения в деятельности организма, однако это происходит после значительной кровопотери и резкого снижения артериального давления. Решающее значение имеет кислородная недостаточность, которая обусловливается уменьшением массы циркулирующей крови и острой сосудистой недостаточностью. Патологические изменения функции центральной нервной системы связаны в основном с гипоксемией и гипоксией. Таким образом, нарушение функции нервной системы при кровопотере возникает вторично.

Шок можно предупредить с помощью наркоза. Патологические изменения при кровопотере нельзя предупредить даже с помощью глубокого наркоза. В поздних стадиях шока и при массивной кровопотере различия между этими состояниями сглаживаются.

Лечение шока должно быть направлено на ликвидацию болевых ощущений, нормализацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, обмена веществ, борьбу с кислородным голоданием. С этой целью применяют новокаиновую блокаду, седативные и снотворные препараты, наркотики, а также противошоковые растворы, бромиды, препараты брома, кофеина и морфина. Для ликвидации кислородного голодания широко прибегают к переливанию крови, плазмозамещающих растворов, введению средств, тонизирующих сосудистую систему, применяют кислород. Кроме того, вводят витамины, глюкозу, кортикостероиды. Для борьбы с ацидозом используют 4 — 8% раствор гидрокарбоната натрия.

Одним из основных противошоковых мероприятий является переливание крови или ее компонентов (эритро-цитная масса, полиглюкин, реополиглюкин). Дозы препаратов устанавливают индивидуально. В случае обнаружения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови используют гепарин.

Таким образом, терапия должна быть комплексной и направленной на нормализацию нарушенных функций организма женщины, устранение гиповолемии, гипоксии, сердечно-сосудистой недостаточности, болевого синдрома, а также нарушений микроциркуляции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫИ ШОК

Переливание крови и ее компонентов широко используется в клинической практике. Необходимым условием переливания крови является строгое соблюдение инструкций. После переливания совместимой крови могут наблюдаться различные реакции (пирогенные, аллергические, анафилактические).

Пирогенные реакции проявляются повышением температуры тела, иногда ознобом, болями в пояснице и костях. В этих случаях показано применение жаропонижающих средств и кардиальной терапии.

При аллергической реакции к повышению температурь, тела присоединяются одышка, тошнота, рвота. В этих случаях, кроме жаропонижающих, используют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), кортикостероиды, кардиальные и десенсибилизирующие средства.

Наиболее тяжелой реакцией является анафилактический шок, который характеризуется вазомоторными расстройствами, гиперемией кожи, цианозом, холодным потом. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено. Тоны сердца глухие. Могут развиться отек легких и крапивница.

Лечение анафилактического шока надо начинать немедленно. В вену вводят 60 — 90 мг преднизолона в 20 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта через 15 — 20 мин введение препарата повторяют. Показана трансфузия реополиглюкина (до 800 мл). Применяют сердечные (коргликон, строфантин) и антигистаминные (димедрол, супрастин, пипольфен) препараты. Для снятия бронхоспазма вводят внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости производят трахеотомию и искусственную вентиляцию легких. Судорожный синдром снимают внутривенным введением раствора седуксена. Ацидоз корригируют введением 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 400 мл 10% раствора лактасола. Диурез стимулируют фуросемидом или лазиксом (внутривенно или внутримышечно).

Осложнения после переливания крови связаны с несовместимостью крови донора и реципиента, бактериальным загрязнением крови, нарушением техники переливания крови (воздушная эмболия, тромбоэмболия), циркулятор-ной перегрузки, массивным переливанием крови, недоучетом противопоказаний к переливанию крови. Чаще всего осложнение обусловливается переливанием несовместимой крови, вследствие чего возникает гемотрансфузионный шок.

Гемотрансфузионный шок развивается при переливании крови, несовместимой по группе или резус-фактору-В настоящее время известно много агглютиногенов, которые имеются в крови человека. Определение групп крови и резус-принадлежности ее совсем не всегда делает гемотрансфузию полностью безопасной.

Чаще всего пострансфузионный шок возникает при несовместимости крови реципиента и донора по системе AB0. Иммунологический конфликт может быть также обусловлен изоммунизацией, различной резус-принадлежностью больной и донора.

Переливание крови — это введение чужеродного белка, в связи с чем необходимо устанавливать строгие показания. Не следует производить гемотрансфузию в тех случаях, когда без нее можно обойтись. Выполнять переливание крови должен только врач. Тщательное наблюдение за больной позволяет заметить первоначальные нарушения, свидетельствующие об опасной патологии. Иногда первыми признаками постгеморрагической реакции являются беспокойство больной, боли в пояснице, озноб. В таких случаях гемотрансфузию следует сразу же прекратить.

Клиническая картина, которая развивается при переливании несовместимой крови, может быть самой разнообразной. При переливании крови, несовместимой в групповом отношении, клинические признаки осложнения проявляются уже после введения небольших количеств крови (25 — 75 мл). Больная становится беспокойной, жалуется на плохое самочувствие, затем на боли в пояснице, обусловленные спазмом почечных сосудов, чувство стеснения в груди, жар. Если трансфузия крови не прекращается, то снижается артериальное давление, появляется бледность кожных покровов, иногда рвота. Довольно быстро развивается гемоглобинурия (моча приобретает цвет темного пива). Если же трансфузия вовремя прекращена, то эти симптомы могут исчезнуть бесследно. Однако необходим строгий врачебный контроль, так как позднее могут наступить тяжелые нарушения функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности.

После переливания резус-несовместимой крови клинические проявления могут возникнуть значительно позднее, т. е. тогда, когда перелита вся порция крови. Через несколько часов ухудшается общее состояние больной, появляются боли в пояснице, животе, возникают явления острой почечной недостаточности.

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо строго следовать правилам, предусмотренным инструкцией по переливанию крови. Эти правила должны выполняться неукоснительно даже в самых тяжелых ситуациях, при которых надо срочно начинать вливание крови. Следует провести все необходимые пробы: определение группы крови, резус-принадлежности, индивидуальной несовместимости крови донора и реципиента, биологическую пробу на совместимость. Переливание несовместимой крови больной, находящейся в тяжелом состоянии, резко снижает возможность благоприятного исхода заболевания.

В настоящее время известно много дополнительных агглютиногенов, поэтому надо стремиться переливать кровь не только одногруппную, но и однозначную по резус-фактору.

При возникновении осложнений переливание крови следует немедленно прекратить и снова определить группу крови и резус-принадлежность реципиента. Необходимо проверить также группу крови, находящейся в ампуле, провести повторную пробу на индивидуальную совмести мость крови реципиента и донора. Если признаков не совместимости не обнаружено, то рекомендуется взять из вены в сухую пробирку 10 мл крови и немедленно центрифугировать. При наличии гемолиза (что указывает на переливание несовместимой крови) плазма крови над осевшими эритроцитами окрашивается в розовый или красный цвет. Установить диагноз переливания несовместимой крови помогает исследование мочи (наличие белка и элементов крови, окрашивание в темно-бурый цвет).

Как только выявлена несовместимость крови донора и реципиента, следует в экстренном порядке начинать лечение. Эффективность терапии тем выше, чем короче период гипотензии и ишемии почек. Мероприятия должны быть направлены на выведение больной из шока, поддержание функции жизненно важных органов, купирование геморрагического синдрома, предупреждение развития острой почечной недостаточности. Фактор времени имеет решающее значение: чем раньше начата терапия, тем благоприятнее исход.

Хорошие результаты дает внутривенное вливание низкомолекулярных коллоидных кровезаменителей (реополиглюкин, желатиноль, поливинол). Необходимо вводить кортикостероиды, так как они уменьшают интенсивность и быстроту реакции антиген — антитело. По показаниям применяют сердечные, седативные и десенсибилизирующие средства. Производят также переливание совместимой крови. Необходимое для переливания количество крови зависит от глубины шока и кровопотери. В наиболее тяжелых случаях производят обменную трансфузию. Необходимо следить за тем, чтобы кровопотеря не превышала количества вводимой крови.

Одновременно с переливанием крови показано применение осмотического диуретика маннитола, который вводят в вену в течение 10 мин (100 мл 20% раствора). Если диурез увеличивается, то введение препарата следует продолжать. При отсутствии эффекта его надо прекратить, так как это может повести к отеку легких. Желательна консультация гематолога. Для лечения острой почечной недостаточности больную следует перевести в нефрологический центр.

С целью профилактики посттрансфузионных осложнений следует прежде всего производить переливание крови только по строгим показаниям.

У больных, организм которых сенсибилизирован к введению белка, может развиться тяжелая посттрансфузионная реакция с высокой температурой тела, ознобом, резким снижением сердечно-сосудистой деятельности. В связи с этим всегда следует выяснять, производилось ли больной переливание крови и как она его переносила. Если в анамнезе имеются указания на посттрансфузионные реакции, роды мертвым плодом или выкидыш, то можно предполагать, что у женщины в крови отсутствует резус-фактор.

Больные с длительными нагноительными процессами, изменениями свертывающей системы крови или другими

хроническими заболеваниями также часто дают реакцию на переливание крови, так как нередко у них нарушены функции почек и печени. Следует обращать внимание на состояние донорской крови. При наличии в ней хлопьев, сгустков, гемолиза или грубой мути переливать ее нельзя.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

В настоящее время, когда проводится лечение различными медикаментозными препаратами, практически любой из них может вызвать анафилактический шок. Шок возникает в результате аллергической реакции.

Патогенез развития анафилактического шока весьма сложен и изучен недостаточно. Установлено, что женщины чаще, чем мужчины, страдают различными формами лекарственной болезни. Нередко аллергические реакции возникают у гинекологических больных, страдающих эндокринными расстройствами и хроническими воспалительными процессами половых органов.

Клинические проявления анафилактического шока разнообразны. Возникают зуд кожи и слизистых оболочек, гиперемия, которая затем сменяется бледностью кожных покровов, тошнота, рвота, головная боль, шум в ушах, чувство страха, беспокойство. Затем проявляются более тяжелые симптомы: одышка, затруднение дыхания, боли в области сердца, отек гортани, крапивница, нарушение кровообращения, резкое снижение артериального давления, цианоз, потеря сознания. Анафилактический шок сопровождается вазодилатацией и повышением проницаемости капилляров. Вследствие бронхоспазма и отека гортани возникает гипоксия. В основе всех этих проявлений лежат спазм гладкой мускулатуры, отек слизистых оболочек и поражение сосудов.

Прогноз тем хуже, чем раньше развиваются явления анафилаксии. Чтобы спасти больную, требуется неотложная помощь. Необходимо срочное внутривенное вливание антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен), адреналина, гидрокортизона, эуфиллина, а также ингаляция кислорода, реополиглюкина, гемодеза. При астматическом приступе внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина вместе с 10 — 20 мл 40% раствора глюкозы. Если шок возникает под действием пенициллина, то следует ввести 1 000 000 ЕД пенициллиназы при появлении первых признаков реакции, так как в более поздние сроки препарат неэффективен. Препараты гормонов коры надпочечников применяют с целью предупрежде-ния более поздних проявлений анафилаксии (крапивница, отек Квинке и др.). Внутривенно можно вводить до 100 мг преднизолона или до 20 мг дексаметазона.

При механической непроходимости дыхательных путей следует освободить их или даже произвести трахеостомию. Показана ингаляция кислорода.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ШОК

Тяжелым осложнением аборта является сепсис (септицемия, септикопиемия).

Септицемия начинается остро с повышения температуры тела, озноба. К этому быстро присоединяются явления общей интоксикации, тахикардия, одышка, цианоз, снижение артериального давления, олигурия. Нередко имеет место петехиальная сыпь из-за нарушения микроциркуляции. Позднее увеличиваются печень и селезенка. При биохимическом исследовании выявляются протеинемия и протеинурия. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. СОЭ повышена.

При септикопиемии возникают множественные гнойные очаги в различных органах. При этом имеют место симптомы, характерные и для септицемии. Могут возникнуть септическая пневмония и эндокардит. Если возбудителем инфекции являются анаэробы, то быстро возникают желтуха и анурия. Общее состояние больной тяжелое. Мочи почти нет (анурия).

В результате острой бактериемии может возникнуть бактериальный шок. Чаще всего это осложнение развивается после септического аборта. С момента внеболь-ничного вмешательства до появления первых признаков шока обычно проходит от 3 до 48 ч, иногда до 10 сут.

Заболевание начинается остро. Отмечается резкий подъем температуры до 39—40°С. Появляются потрясающий озноб, повышенное потоотделение, слабость, головная боль, рвота, боли в животе.

В крови обнаруживают выраженный лейкоцитоз, повышенную СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению. Содержание гемоглобина резко не снижается (сгущение крови). Снижение артериального давления происходит без выраженной кровопотери. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца глухие. Выражена одышка. Вследствие нарушения микроциркуляции крови возникает акроцианоз, холодеют конечности, иногда выступает геморрагическая сыпь петехиального характера, появляются синюшные пятна на лице.

Наиболее характерны для бактериального шока сосудистый коллапс и прогрессирующее снижение артериального давления без кровопотери. Падение почасового диуреза также свидетельствует о наличии шока.

Нарушение функций центральной нервной системы проявляется затемнением сознания, ригидностью затылочных мышц, сильными головными болями, парезами. Нередко бактериальный шок сопровождается беспокойством и возбуждением.

Развивается стойкая олигурия с исходом в острую почечную недостаточность. Последняя возникает в результате воздействия бактериальных токсинов на паренхиму почек, внутрисосудистого свертывания крови в капиллярах клубочков и межканальцевых сосудах, длительной гипотонии и стойкого спазма сосудов коркового слоя почек. Вследствие указанных выше причин наступает снижение клубочковой фильтрации. Особенно тяжело протекает острая почечная недостаточность на фоне нарушений свертывающей системы крови.

Бактериальный шок сопровождается вазомоторным коллапсом. Происходит депонирование крови в периферических сосудах и снижение капиллярной перфузии, нарушение гомеостаза. На первый план выступают циркуля-торные расстройства, глубина и длительность которых в значительной степени определяют исход заболевания. Циркуляторные расстройства и коллапс обусловлены изменениями сосудистой стенки. Внутрисосудистые поражения приводят к снижению капиллярной перфузии. Бактериальные токсины вызывают констрикцию артериол и венул. При этом происходит открытие артериовенозных анастомозов и выход плазмы в ткани. В результате нарушения гомеостаза нередко возникают гипофибриногенемия и внутрисосудистое отложение фибрина.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 917 | Нарушение авторских прав