АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Противопоказания к применению комбинированной коронки по Белкину (относительные

Содержание занятия

Твердые ткани при препарировании испытывают действие физических и др. факторов. При морфологическом исследовании твердых тканей зуба после препарирования без обезболивания отмечается расширение дентинных канальцев, через неделю вследствие уплотнения дентина в этой структуре образуется гомогенное бесструктурное образование. Это можно представить как образование рубца в процессе защитно-приспособительных реакций зубной ткани на травму. Во время препарирования происходит нагревание зубных тканей до +60°С, что ведет к изменению в пульпе на субклеточном, клеточном и тканевом уровнях в виде острых сосудистых реакций, кровоизлияний, тромбоза, стаза и т.д. с последующим образованием кист и отложением заместительного дентина. Повышение ЭОД связано с усилением притока болевых импульсов к коре головного мозга. При проведении обезболивания препарирование вызывает лишь незначительные изменения в тканях зуба: в поверхностных слоях дентина наблюдается уменьшение минеральных солей (деминерализация), компенсаторно происходит отложение заместительного дентина.

В пародонте наблюдается асептическое воспаление, связанное с локальной вибрацией. В кости альвеолы развивается отек, захватывающий безостеонный и частично остеонный слои стенки альвеолы. В эмали и дентине могут образовываться трещины.

Во время препарирования возможно возникновение следующих осложнений:

1. периферический ожог пульпы;

2. повреждение слизистой оболочки десны;

3. повреждение мягких тканей щек, губ, подъязычного пространства, языка;

4. вскрытие полости зуба.

Лечебные мероприятия по профилактике синдрома постодонтопрепарировния:

1. проводить препарирование только под обезболиванием и по показаниям с медикаментозной подготовкой. Тщательная психологическая подготовка. Объяснить пациенту, как вести себя в кресле;

2. снимать только необходимый слой эмали и дентина;

3. соблюдать режим препарирования зуба (прерывистое сошлифовывание), не допуская его перегревания;

4. пользоваться машинами с большим числом оборотов и системой охлаждения, хорошо центрированным, с высокой абразивной способностью инструментом;

5. перед началом работы необходимо поверить состояние бормашины и надежность фиксации инструментов в наконечнике;

6. включать бормашину следует после введения наконечника в полость рта и надежно фиксировать его рукой. Выводить режущий инструмент только после полной остановки машины. При препарировании использовать другой инструментарий (зеркало, шпатель) для защиты мягких тканей.

2. Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию даже на незначительные болевые ощущения. Для того, чтобы пациенты легче могли перенести процесс препарирования зуба необходимо использовать анестезирующие вещества, а также при необходимости проводить премедикацию с использованием седативных препаратов, транквилизаторов, нейролептиков, антигистаминных препаратов, ненаркотических анальгетиков. Для снятия чувства страха за 30-40 минут до вмешательства применяют транквилизаторы.

1. непереносимость местных анестетиков;

2. невозможность устранения страха психотропными средствами;

3. психические заболевания пациента;

4. наличие заболеваний нервной системы (хорея, гиперкинезы).

В последние годы для обезболивания используют аудиоанальгезию, иглорефлексотерапию.

3. При препарировании зубов применяют карборундовые и алмазные головки разных фасон и размеров, сепарационные диски, дискодержатели. Препарирование зубов с применением алмазных абразивных инструментов и турбинных установок имеет ряд преимуществ:

1. значительно уменьшается время препарирования, легко снимаются ткани зуба, незначительная вибрация;

2. не прилагается чрезмерное давление на зуб;

3. абразивные инструменты имеют небольшие размеры при высокой скорости вращения, вследствие чего уменьшаются площади соприкасающихся поверхностей;

4. уменьшаются неприятные ощущения и болевая реакция;

5. в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система охлаждения – воздушная или воздушно-водяная.

Режущие стоматологические инструменты – боры, финиры, полиры, карборундовые камни (круги) и головки по характеру рабочей поверхности, абразивной способности и степени воздействия на твердые ткани зубов делятся на следующие группы (табл. 1,2,3):

1. боры, при помощи которых снимают наиболее крупную, грубую стружку, имеют крупные нарезки, наклон их лезвий направлен в сторону вращения самого бора. К этой группе относятся все металлические боры режущего действия;

2. алмазный инструмент и карборундовые камни (конусовидные, цилиндрические, цилиндрические с заостренным концом, торцевые) снимают более мелкую стружку, т.к. имеют более тонкое (мелкое) покрытие с острыми гранями, действие их на ткани щадящее;

3. финиры, полиры, имеющие мелкозернистую или гладкую рабочую поверхность, не режут, а лишь шлифуют и полируют обрабатываемую поверхность.

Режущие инструменты, применяемые для препарирования твердых тканей зубов, должны быть обязательно острыми, хорошо отцентрованными, надежно фиксироваться в наконечнике.

	Табл. 9 Режущий алмазный инструмент
	Табл. 10 Режущий алмазный инструмент
Табл. 11 Шлифовальные камни
Полиры

4. Препарирование – это процесс снятия (сошлифовывания) участков зуба для создания условий правильного покрытия его искусственной коронкой. Создание соответствующей формы препарируемому зубу необходимо для плотного охвата его пришеечной части искусственной коронкой и восстановления или сохранения функции зуба. Одонтопрепарирование, выполняемое в правильном режиме, должно полностью исключать термическое раздражение пульпы зуба, резкие перепады температуры твердых тканей зуба, боль, вибрационные воздействия. Это достигается за счет своевременного и грамотно проведенного обезболивания, использования воздушно-водяного охлаждения (в постоянном режиме), прерывистого режима препарирования. Применение турбинных бормашин с большой скоростью вращения бора, использование острых режущих центрованных инструментов позволяет провести препарирование за более короткий промежуток времени, болезненные ощущения уменьшаются за счет снижения давления бора на ткани зуба, исключается вибрационный компонент.

В 1915 году Блэк систематизировал полости исходя из типичной локализации кариеса на различных поверхностях зубов. Согласно его классификации выделяют 5 классов дефектов:

I класс – полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках зубов, с сохранением всех стенок вокруг полости;

II класс – полости на контактных поверхностях жевательных зубов (премоляров и моляров), а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность;

III класс – полости на контактных поверхностях передних зубов (резцов и клыков) при сохранении режущего края и его углов;

IV класс – полости, расположенные на передних зубах (резцах, клыках) и захватывающие частично или полностью режущий край;

V класс – пришеечно расположенные полости (для них характерно распространение кариозного процесса вдоль шейки зуба – циркулярный кариес).

Недостаток классификации Блэка в том, что неправомерно объединены в первом классе полости, расположенные в естественных ямках и фиссурах передних и боковых зубов. В связи с различной анатомической формой, а также большими различиями в топографии зон безопасности передних и боковых зубов, включение таких полостей в один класс не целесообразно. Объединение во втором классе полостей, расположенных на контактной и жевательной поверхности моляров и премоляров нецелесообразно, так как принципы формирования таких полостей существенно различаются.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов при I-II классе дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов – ИРОПЗ, предложенным В.Ю.Миликевичем (1984). Индекс представляет собой соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ равном 0,55 - 0,6, т.е. при разрушении поверхности более чем на 50 %, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки. При индексе 0,6-0,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок, а тех случаях, когда индекс больше 0,8 – показано изготовление штифтовых конструкций.

2. Вкладками называются небольшие протезы (микропротезы), посредством которых замещают дефекты твердых тканей зубов и таким образом восстанавливают их анатомическую форму и функцию, или используют как опорную часть мостовидных протезов. Формирование полости под вкладку имеет свои особенности и зависит от ее локализации (рис. 259, 260, 261, 262, 263,264).

1. полости придаётся наиболее целесообразная форма, обеспечивающая беспрепятственное введение и выведение вкладки, т.е. все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать) и, следовательно, входная часть должна быть несколько шире ее дна;

2. необходимо создать полость ящикообразной формы, из которой модель вкладки сможет выводиться только в одном направлении (внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны дну);

3. стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную толщину для предотвращения термического влияния металла вкладки;

Рис. 260. Формирование полости на контактной поверхности.

4. для предотвращения развития вторичного кариеса проводят профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45 °, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя;

Рис. 261. Формирование полости в фиссурах и ямках передних зубов.

Рис. 262. Формирование полости при разрушении угла коронки передних зубов.

5. для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления, в пределах здоровых твердых тканей создаются дополнительные элементы фиксации;

Рис. 263. Формирование полости на контактных поверхностях.

6. при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках вначале проводят срез (плоскостной). После удаления контактирующей части зуба открывает свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;

Рис. 264. Формирование полости в пришеечной области.

7. полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки;

8. полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления;

9. процесс формирования полости должен быть безболезненным, что зависит от остроты инструментов, точности и быстроты их вращения, применения обезболивающих препаратов и щадящих приемов работы.

Формирование полости под вкладку должно заканчиваться сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживаются финирами.

3. Существуют следующие способы получения восковой модели вкладки: прямой, непрямой (обратный) и комбинированный. При прямом способе вкладку моделируют из воска непосредственно в полости рта. Зуб обкладывается ватными валиками, а дно и стенки увлажняются водой. Затем берут палочку моделировочного воска и разогревают коней ее над пламенем горелки до того момента, когда воск станет пластичным. Образуют небольшой восковой конус и, пока воск пластичен, вдавливают его руками или шпателем в сформированную полость. Излишки воска осторожно удаляют с поверхности, и пока сохраняется пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. Поверхности вкладки при этом приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной части зуба, ориентируясь на зубы другой половины челюсти. Край восковой модели вкладки должен несколько перекрывать край полости (это помогает избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки). При изготовлении вкладки в пришеечной полости, ее край моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба. Для извлечения модели вкладки используют штифты из ортодонтической проволоки (0,8-1мм ´ 1,5-2 мм). Ее нагревают и вводят в воск. Штифт следует укреплять так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением, по которому восковая модель вкладки будет выводиться из полости. Большие вкладки выводятся из полости с помощью П-образно изогнутого штифта. Если предусмотрены дополнительные элементы крепления вкладки в виде небольших штифтов, можно ввести в соответствующие углубления пластиковые штифты, а затем заполнить полость размягченным воском, ввести штифт и извлечь вкладку из полости. При удалении вкладки из полости зуба следует соблюдать путь ее введения. После снятия с зуба модель вкладки тщательно осматривают и передают в лабораторию в сосуде с холодной водой.

Показаниями к применению прямого метода получения восковой модели вкладки (Г.В.Безвестный 1988 г.) являются восстановление зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхности, а также моделирование искусственной культи коронки со штифтом.

Преимущества прямого способа.

1. Отличается более высокой точностью, т.к. отсутствует необходимость получения оттиска и изготовления рабочей гипсовой модели, отличающихся объемными изменениями оттискных и моделировочных материалов.

2. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.

3. Возможность контролирования границ вкладки не только по краям полости, но и области десневого края, что важно для профилактики травматических периодонтитов.

Недостатки прямого способа.

1. Утомление пациента, т.к. манипуляция довольно длительная.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости II, III, IV классов по Блэку).

4. Нерациональные затраты врача на исполнение технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его в исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6. Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения свободного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препарированных зубов.

Непрямой (косвенный) способ изготовления вкладки. После формирования полости врач снимает оттиск. Он должен отличаться высокой точностью. Это достигается путем получения двойного или комбинированного оттиска. Для получения комбинированного оттиска после подготовки полости снимают оттиск силиконовым материалом и по отлитой гипсовой модели готовят медное кольцо. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плотно охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости спускаться до шейки. Заполненное разогретой до пластичности термомассой кольцо накладывают на зуб и сверху оттискным материалом снимается общий оттиск со всего зубного ряда. Оттиски выводят в обратной последовательности, а затем в общий оттиск вкладывается кольцо с термомассой. Отливается комбинированная разборная модель, на которой моделируется вкладка. В настоящее время редко применяют эту методику.

Наибольшую точность можно получить при изготовлении металлической вкладки путем литья на огнеупорной модели. Для этого по эластическому слепку отливают комбинированную модель, в которой опорные зубы изготавливают из огнеупорной массы. Техника получения такой модели состоит в следующем. В слепке лунки опорных и стоящих рядом зубов отделяют металлическими пластинками, выступающими над уровнем отпечатка на 2-3 мм. Этот участок заполняют огнеупорной массой, а после ее затвердения выступающую часть смазывают вазелином и отливаю общую часть модели. После отделения слепочной массы в полученные модели опорные зубы будут состоять из огнеупорной массы, а остальная часть модели – из обычного медицинского гипса. Отмоделировав основную восковую репродукцию вкладки в полости зуба и поставив литники, отделяют огнеупорный блок от гипса модели и после формовки в кювету заменяют восковую репродукцию вкладки металлом.

Показания к применению непрямого метода: при дефектах коронок моляров и премоляров на мезиальной и окклюзионной поверхностях; дистальной и окклюзионной поверхностях или мезиальной, окклюзионной и дистальной, III, IV классе по Блэку; при протезировании вкладками рядом расположенных зубов; при восстановлении передних зубов комбинированным вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

Преимущества непрямого способа:

1. экономит время врача и пациента;

2. снижает расход металла, особенно при изготовлении нескольких вкладок;

3. отличается большой точностью, что обусловлено снижением усадки сплава при литье на огнеупорных моделях.

Комбинированный способ изготовления предусматривает использование прямого и непрямого методов изготовления.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок.

1. Клинический:

а) Формирование полости и моделирование вкладки (прямой метод)

б) формирование полости и снятие слепка (непрямой метод).

2. Лабораторный:

а) замена восковой композиции на металлическую (прямой метод)

б) моделирование из воска и замена на металл (непрямой метод).

3. Клинический:

- припасовка вкладки.

4. Лабораторный:

- шлифовка и полировка вкладки.

5. Клинический:

- фиксация вкладки.

9. Рекомендуемая литература.

Дополнительная:

1. Трезубов В.Н.; Мишнев Л.М.; Жулёв Е.Н. Ортопедическая стоматология. (Прикладное материаловедение) М., Медпресс-информ,2008г.

2. Лекционный материал.

2. Основная:

Скорикова Л.А. Пропедевтика стоматологических заболеваний (учебно-методическое пособие). Краснодар. 2001г.

Занятие №5.

Тема: Искусственные коронки – их виды, классификация. Препарирование зубов под коронки. Особенности препарирования различных групп зубов. Топография шейки (клинической и анатомической) зубов. Правила препарирования зуба под одиночную штампованную коронку. Основные требования к изготовленной коронке. Припасовка и фиксация искусственной коронки. Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованной коронки.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Среди актуальных проблем ортопедической стоматологии является проблема выбора ортопедической конструкции при патологии твёрдых тканей зубов различной этиологии.

2. Цель деятельности студентов на занятии:

Изучить следующие вопросы:

1.Методы обследования ортопедического больного.

2. Понятие об искусственных коронках, основных требованиях, предъявляемых к ним.

3. Правила и методика препарирования зуба под одиночную штампованную коронку, особенности препарирования отдельных групп зубов.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления одиночной штампованной коронки.

3.Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы:

1. Анатомия различных групп зубов.

2.Медико-биологические аспекты одонтопрепарирования. 3. Приемы работы с основным стоматологическим и зуботехническим инструментарием.

Содержание занятия

1. Дефекты твердых тканей зуба разнообразны по этиологии, величине, форме и локализации. Главными причинами поражения твердых тканей являются кариозные и некариозные поражения зубов.

Кариес зуба. Патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости. Это приводит к нарушению анатомической формы коронки зуба и, следовательно, его функции.

Гипоплазия эмали. Возникает как следствие нарушения метаболических процессов в анамелобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологии различают очаговую, системную и местную гипоплазию. При очаговой форме поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Клинически отмечается шероховатая поверхность, желтая окраска, уменьшение размера и неодинаковая плотность тканей коронки зуба. Системная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени. Характерно образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов различны, стенки, края углублений и дно гладкие. По режущему краю пораженных зубов образуется полулунная вырезка. При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности. Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразную бочкообразную форму с полулунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней или нижней челюсти. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных моляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует возникновению повышенной стираемости твердых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетворенности пациента внешним обликом. При местной гипоплазии поражается один или два постоянных зуба.

Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины). Представляют собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в области шейки зуба, на границе эмали и цемента, а также на контактной поверхности.

Флюороз. Поражение твердых тканей зуба вследствие употребления питьевой воды с высоким содержанием фтористых соединений. Фтор является ферментативным ядом, он токсически действует на амелобласты, что и ведет к неправильному формированию эмали. Выделяют пять форм флюороза. Штриховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой чаще поражаются передние зубы верхней и нижней челюстей. Меловидные пятна множественные, расположены по всей поверхности зубов, могут сливаться. Меловидно-крапчатая форма характеризуется поражением всех зубов, коронки приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светло- или темно-коричневого цвета, множество точек. При эрозивной форме происходит дистрофия и пигментация эмали с образованием глубоких, обширных дефектов, сопровождающихся обнажением дентина. Для деструктивной формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая стираемость. Отлом отдельных участков зуба и изменение формы его коронковой части.

Дисплазия Капдепона (синдром Стейтона-Капдепона). Наследственное нарушение развития временных и постоянных зубов. Из-за неполноценной структуры тканей зубов вскоре после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание зубов, они слабо реагируют на все виды раздражителей.

Эрозия твердых тканей зуба. Прогрессирующая чашеобразная убыль эмали и дентина на вестибулярной поверхности. Форма участка неправильно округлая, поверхность гладкая, дно твердое, блестящее. Поражаются, как правило, не менее двух симметрично расположенных зубов, в основном передние зубы верхней челюсти, премоляры обеих челюстей и клыки нижней челюсти.

Клиновидный дефект. Чаще всего наблюдается на клыках, премолярах, реже – резцах, молярах. Этиология до конца не выяснена, связывают с нарушениями эндокринной системы, ЦНС, пародонтозом и другими заболеваниями. Дефекты чаще всего располагаются симметрично на вестибулярной поверхности зуба в его пришеечной области. Образуется придесневой плоскостью, которая расположена горизонтально. И второй плоскостью, расположенной под острым углом. Стенки дефекта плотные, блестящие, гладкие, полость зуба никогда не вскрывается. Развиваются медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. По мере прогрессирования патологического процесса возникают боли при действии механических, химических и температурных раздражителей.

Патологическая стираемость. Прогрессирующий (декомпенсированный) процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровождается изменениями эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Причины морфологической неполноценности твердых тканей зубов могут быть эндогенного (наследственная предрасположенность, врожденный характер, приобретенный – при нейродистрофических расстройствах, нарушениях обмена веществ) и экзогенного характера (частичная потеря зубов, парафункция и гипертонус жевательных мышц, хроническая травма, в том числе и вредные привычки).

Травма. Различают острые и хронические травмы. Перелом коронки может быть в пределах эмали, дентина, с вскрытием полости зуба и полный отлом коронки. Острая травма может быть в результате удара твердым предметом, попытке откусить кость, открыть зубами бутылку и др. Хроническая повреждение чаще всего является следствием вредных привычек (удерживание гвоздей зубами - у сапожников, откусывание нитки – у портных, привычка грызть семечки).

Химический некроз. Профессиональные вредности оказывают значительное влияние на состояние эмали, дентина. Наиболее выраженные изменения наблюдаются у работающих на химических предприятиях, связанных с производством кислот, щелочей. Непосредственное воздействие химических агентов приводит к снижению резистентности твердых тканей зуба и на этом фоне воздействие механических факторов приводит к быстрой убыли эмали и дентина. Сопровождается значительными болевыми ощущениями от различных раздражителей.

Гиперстезия твердых тканей. Повышенная чувствительность твердых тканей зуба к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и болезнях пародонта.

2. Способы обследования больного (см. занятие III семестр.)

3. Искусственной коронкой называется несъемный протез, покрывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму, размер и функцию.

4.

Показания к применению искусственных коронок.

1. Для восстановления анатомической формы и цвета коронок естественных зубов, нарушенных в результате различных патологических состояний (кариозные и некариозные поражения твердых тканей зубов, аномалии формы).

2. Как опорные элементы протезов (при применении мостовидных протезов, съемных протезов с балочным креплением, съемных и несъемных протезов с замковым креплением на опорной коронке типа аттачмен, а также при создании ложа для окклюзионной накладки в искусственной коронке и др.).

3. Для фиксации протезов и различных лечебных аппаратов (улучшение фиксации протеза достигается путем получения более выраженного экватора зуба на искусственной коронке).

4. При ортопедическом лечении заболеваний пародонта – для конструирования шин, состоящих из нескольких искусственных коронок.

5. При деформации зубных рядов, когда сместившиеся зубы после укорочения или исправления формы необходимо покрыть искусственными коронками.

Наряду с общими показаниями существуют показания к применению конкретных протезов (штампованные, фарфоровые и комбинированные коронки), существенно различающих по конструкции, механическим и эстетическим свойствам.

Противопоказания к применению искусственных коронок.

При подвижности зубов III степени, при наличии зубов с пораженной пульпой или с некачественно запломбированными конями (контроль рентгенографии), при выявлении хронических патологических процессов в пародонте (гранулематозный или гранулирующий периодонтит, радикулярная киста и др.). Временно противопоказано больным с тяжелым общим состоянием (ИБС, недавно перенесенный инфаркт, острая форма ГБ). Существуют противопоказания при изготовлении определенных видов протезов (фарфоровых, пластмассовых, комбинированных), они будут рассмотрены в соответствующих главах.

4. Требования, предъявляемые к полным искусственным коронкам.

1. Искусственная коронка должна восстанавливать анатомическую форму, свойственную зубу в данном возрасте, с обязательной моделировкой экватора. Также следует помнить о необходимости восстановления индивидуальных размеров – высоты и ширины коронки естественного зуба, т.е. ее объема.

2. Плотные межзубные контакты восстанавливают непрерывность зубной дуги и ее функциональное единство.

3. Край искусственной коронки должен плотно прилегать к шейке зуба.

4. Длина коронки также играет большую роль. Глубокое погружение коронки под десну травмирует краевой пародонт, в первую очередь зубодесневое прикрепление и круговую связку, развивается краевой пародонтит. Длинные коронки могут быть источником сенсибилизации организма и причиной хронической интоксикации. У молодых людей со здоровым пародонтом продвижение края коронки под десну должно быть минимальным (0,1 – 0,2 мм). При заболеваниях пародонта край коронки располагается до уровня десны и обязательно плотно охватывает шейку зуба.

5. Край искусственной коронки должен соответствовать рельефу десны вокруг зуба. Тщательное отображение десневого края на оттиске с учетом топографии эмалево-цементной границы позволяет точно определить положение края коронки по всему периметру шейки зуба.

6. Искусственная коронка должна восстанавливать окклюзионные контакты с антагонистами и межальвеолярную высоту в первую очередь при центральной окклюзии, что является залогом эффективной профилактики травматической окклюзии.

7. Достижение скользящей окклюзии. Жевательная или режущая поверхность протеза тщательно моделируется и приобретает необходимую конфигурацию лишь в артикуляторе. Появление преждевременных контактов способствует развитию травматической окклюзии.

8. При применении пластмассовых, фарфоровых и комбинированных коронок особое значение приобретают требования эстетики.

5. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлической штампованной коронки.

1. Клинический. Препарирование зуба, снятие оттисков.

1. Лабораторный. Отливка гипсовых моделей челюстей. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости).

2. Клинический. Определение центрального соотношения челюстей.

2. Лабораторный. Изготовление металлической штампованной коронки.

3. Клинический. Проверка качества изготовленной коронки (припасовка) в полости рта.

3. Лабораторный. Шлифовка и полировка искусственной коронки.

3. Клинический. Фиксация коронки на цемент.

1 Клинический этап.

При сошлифовывании следует соблюдать определенную последовательность. Наиболее целесообразно начинать с препарирования контактных поверхностей. В прямой наконечник вставляется тонкий односторонний сепарационный диск, обращенный абразивной поверхностью к мезиальной или дистальной поверхности зуба. Диск устанавливается над контактным пунктом параллельно оси зуба. Обработка проводится на минимальных оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб во избежания заклинивания диска и ранения мягких тканей. Кратковременными касаниями с зуба снимают твердые ткани до появления видимого промежутка между зубами. Сохраняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим инструментом шейки зуба. Следует опасаться чрезмерного снятия тканей зуба с образованием уступа. Также можно использовать тонкий фиссурный бор (алмазный или твердосплавный) на турбинной установке (рис.266).

а б

Рис. 266. Препарирование контактных поверхностей

а - с помощью сепарационного диска,

б - с помощью цилиндрической алмазной головки

При очень плотном положении зубов возможна предварительная механическая сепарация. Для этого вокруг межзубного контакта накладывается петля из лигатурной бронзово-алюминивой проволоки, концы которой закручивают до ощущения легкого давления на зубы. Через день зубы отодвигаются друг от друга, и образовавшаяся щель позволяет легко провести препарирование контактной поверхности сепарационным диском. Сошлифовывание контактной поверхностей считается законченным, если в пришеечной области с контактных сторон удалены все нависающие края. Точность подготовки контролируется зондом. Плавность его продвижения под десну свидетельствует о ровной поверхности. Сошлифованные поверхности должны быть параллельны длинной оси зуба. Для начинающего врача сложно определить параллельность сторон зуба, поэтому может быть рекомендована форма не цилиндра, а обратноусеченного конуса с вершиной, обращенной к зубам-антагонистам. Контактные стенки зуба будут конвергировать друг к другу, но наклон их должен быть едва заметным (1-3 °). Толщина слоя твердых тканей, снимаемых с контактных поверхностей, будет минимальной у шейки и более значительной у экватора, жевательной или режущей поверхности зуба (рис. 267).

Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхности проводится примерно по тем же правилам (рис. 268). Толщина слоя удаляемых тканей зависит от выраженности экватора, анатомической формы, размеров и положения коронки в зубном ряду.

Сначала снимают крупными головками наиболее выступающие участки зуба в области экватора. А затем цилиндрическими или колесовидными головками выравнивают вестибулярную и оральную поверхности, добиваясь плавного перехода их одна в другую, без острых граней. У передних зубов губная поверхность может быть сошлифована сепарационным диском. Придав голове больного более горизонтальное положение сепарационный диск устанавливают параллельно длинной оси коронки и прерывистыми движениями постепенно снимают необходимый слой тканей. Особое внимание следует обратить при обработке предесневого валика (рис. 269).

Рис. 269. Удаление придесневого валика.

Для предупреждения травмы десневого края при сошлифовывании придесневого валика используют алмазную головку конической формы или в виде обратноусеченного конуса. Контроль препарирования осуществляется визуально или с помощью углового зонда. После сошлифовывания боковых стенок передних зубов, цилиндрическая форма получается лишь в пришеечной области. В остальных участках сохраняется присущая зубу анатомическая форма. Оральную поверхность передних зубов стачивают на толщину штампованной коронки. Подготовку боковых стенок заканчивают стачиванием граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные. Плавность перехода должна соответствовать кривизне пришеечной части зуба в соответствующих участках.

При сошлифовывании жевательной поверхности или режущего края нужно сохранить присущую им анатомическую форму. Для этого у премоляров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резца и клыков сошлифовывают режущий край и дополнительно – вестибулярную и оральную стороны. Контроль количества снимаемых тканей поводится с помощью копировальной бумаги, сложенной в 16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25-0,3 мм. Будучи помещена между подготавливаемым зубом и антагонистами, она окрашивает участки жевательных поверхностей, недостаточно разобщенные друг с другом при смыкании зубных рядов. Сошлифовывание производят до тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить между зубами (рис. 270).

Рис. 270. Сошлифовывание твердых тканей с жевательной поверхности и режущего края.

Сошлифовывание твердых тканей жевательных поверхностей моляров и премоляров приводит к разобщению с антагонистами. У передних зубов разобщение с антагонистами в положении центральной окклюзии достигается лишь при прямом или ортогнатическом прикусах с минимальным перекрытием. При более глубоком перекрытии разобщение может быть достигнуто сошлифовыванием небной поверхности от бугорков до режущего края верхних передних зубов, а также губной поверхности и режущего края нижних передних зубов.

Укоротив и разобщив с антагонистами подготавливаемый под коронку зуб, дополнительно подвергают сошлифовыванию режущий край с вестибулярной стороны у верхних зубов и с язычной стороны у нижних зубов, а также переход жевательной поверхности в боковые. Иначе объем искусственной коронки окажется слишком большим, и она будет выступать из зубного ряда.

Рис. 271. Сошлифовывание изаглаживание краев выступающих участков зуба.

При подготовке зуба под коронку следует обратить внимание на его положение в зубном ряду. Например, при повороте по оси можно исправить положение зуба сошлифовыванием наиболее выступающих участков – мезио-вестибулярного и орально-дистального (рис. 271).

После подготовки зуба под металлическую штампованную коронку необходимо снять оттиск, дающий точный отпечаток препарированного зуба. Оттиски снимают с обеих челюстей. Обычно снимают оттиск альгинатными массами, их применение позволяет получить достаточно точный отпечаток, но требует определенных навыков. Также можно использовать гипс (крайне редко), особой точностью отличаются двойные оттиски, снятые с помощью силиконовых, полисульфидных, полиэфирных масс. При снятии оттиска необходимо соблюдать правильную последовательность действий:

1. Подбор оттискной ложки.

2. Приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку.

3. Введение ложки с массой в полость рта.

4. Формирование краев оттиска.

5. Выведение оттиска из полости рта.

6. Оценка оттиска: четкое отображение всех зубов, альвеолярного отростка и окружающих мягких тканей до переходной складки, отсутствие пор в оттиске, хорошее прилегание массы к ложке. Подготовленный зуб становится чувствительным к термическим и химическим раздражителям, также возможно проникновение инфекции в дентинные канальцы. Во избежания этого следует покрыть зуб временной коронкой или колпачком из целлулоида. Методика изготовления временных коронок из пластмассы следующая. Перед препарированием с зубов снимают оттиски альгинатным материалом. В альгинатный оттиск накладывается самополимеризующаяся (холодной полимеризации) пластмасса, и после обработки зубов вводится в полость рта до окончательного отверждения. Затем провизорная коронка обрабатывается. Укрепляют ее на естественном зубе сразу же после препарирования на временный цемент.

1 лабораторный этап

Оттиски из альгинатной массы погружают на 5 минут в раствор марганцево-кислого калия. Гипсовые оттиски склеиваются кипящим воском, погружаются в холодную воду на 5-10 минут и отливаются гипсовые модели. Для того чтобы зафиксировать их в положении центральной окклюзии в окклюдаторе, используют восковые шаблоны с прикусными валиками. На гипсовых моделях по границам, очерченным химическим карандашом, из зуботехнического воска изготавливают шаблоны, или базисы. В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах не более 1-1,2 см, а в области передних зубов – 0,6-0,8 см. высота валиков в боковых отделах на 1-2 мм выше жевательной поверхности естественных зубов, а впереди их окклюзионная плоскость должна располагаться на уровне режущих краев.

2 Клинический этап

Для сопоставления моделей в окклюдаторе необходимо в клинике определить центральное соотношение челюстей.

В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения, установление зубных рядов в центральную окклюзию производят различно.

При имеющихся зубах антагонистах высота прикуса фиксирована естественными зубами – это фиксированный прикус, анатомо-физиологическая норма для данного пациента. При нефиксированном прикусе восковые шаблоны припасовываются в полости рта и фиксируется мезиодистальное положение нижней челюсти.

2 Лабораторный этап.

А) После определения центральной окклюзии, скрепленные между собой восковые шаблоны необходимо загипсовать в окклюдатор. Для этого модели с восковыми базисами вставляют в окклюдатор, следя за тем, штифт высоты окклюдатора упирался в площадку нижней рамы. Между моделям и дугами окклюдатора должно быть место для гипса. Замешивают гипс, накладывают небольшое количество его на гладкую поверхность стола и погружают в него нижнюю раму окклюдатора. Накладывают небольшое количество гипса, и на него помещают, одновременно центруя, скрепленные между собой модели. Гипсом с помощью шпателя покрывают цоколь нижней модели и заглаживают гипс таким образом, чтобы он полностью покрывал наружную дугу рамы и цоколь модели. При этом следят, чтобы штифт высоты постоянно касался модели. Осторожно, чтобы не сломать гипсовые зубы открывают окклюдатор и снимают с моделей восковые базисы с окклюзионными валиками.

Гипсовые модели, фиксированные в окклюдаторе, осматривают и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами. Глазным скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки, она обводится химическим карандашом и делается сепарация по апроксимальным сторонам гипсового штампа (рис. 272). Моделирование проводят с помощью моделировочного воска путем постепенного наслаивания его на гипсовую культю и последовательного восстановления всех линий и формы коронковой части зуба, начиная с вестибулярной, затем оральной, жевательной и апроксимальных поверхностей. Важно, чтобы воск не доходил до линии шейки на 1-1,5 мм, иначе объем шейки будет увеличен и коронка плотно ее не обхватит. Смоделированный зуб должен по объему быть меньше восстанавливаемого на толщину металла.

В) Для перевода гипсовой заготовки штампа в металлический штамп изготавливают специальную гипсовую форму, состоящую из двух половин. Для изготовления формы служит металлическая рамка шириной 5-6 см, высотой бортов 2 см и длинной 15-20 см или больше. Замешивают гипс, заливают в рамку и сглаживают влажным шпателем его поверхность.

Рис. 274. Получение гипсового контрштампа для нескольких зубов.

а – кювета; б – гипсоблок.

деревянной ручкой и заливают в имеющиеся в форме отверстия ложа штампов. После охлаждения металла форму раскрывают и вынимают отлитые металлические штампы.

Для каждого зуба отливается два металлических штампа: один для предварительной штамповки, другой – для окончательной; при изготовлении бюгельного протеза отливается три металлических штампа (рис. 275).

Рис. 275. Получение металлического штампа.

Г) Берется стандартная гильза диаметром равным шейки зуба. Если такой гильзы нет, то имеющуюся гильзу протягивают в аппаратах «Самсон» или «Шарп» (рис. 276). Правильно подготовленная гильза с трудом натягивается на металлический штамп. Гильзу обжигают. После этого техник делает предварительную обработку гильзы на наковальне с помощью молоточка (рис. 6). Гильзу вновь обжигают. Затем с помощью первого штампа выбивают в свинцовой пластинке небольшое углубление, соответствующее форме жевательной поверхности или режущего края штампа. Надев гильзу на штамп, вколачивают его молотком в гильзу, помещенную в образованное углубление свинцовой пластинки до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки формы поверхности зуба. После этого гильзу вновь обжигают и приступают к штамповке коронок.

Рис. 276. Аппараты для получения и подготовки металлических гильз.

Д) Штамповка коронок по методу Паркера (наружная).

Гильзу надевают на новый штамп и осуществляют окончательную штамповку в аппарате Паркера (рис. 278). Этот аппарат состоит из массивного пустотелого основания и входящего в него цилиндра. Полость основания заполнена мольдином или вулканизированным каучуком. Поместив в эту массу гильзу со штампом коронковой частью внутрь массы, ударами молотка по цилиндру осуществляют окончательную штамповку. Масса под ударами уплотняется, передавая давление равномерно во все стороны, и гильза плотно обжимается по штампу. Окончательная штамповка может проводиться в специальном прессе, создающим в цилиндре давление до 2-3 атм (рис. 279).

Е) Коронку снимают со штампа, очищают и кипятят ее в пробирке с соляной кислотой. Кромку обрезают коронковыми ножницами по линии углубления. Края стальной коронки сглаживают карборундовыми камнями. А золотой – напильником.

3 Клинический этап.

Качество изготовленной в лаборатории металлической штампованной коронки тщательно проверяется в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительно поводят оценку искусственной коронки на гипсовом штампе. В первую очередь необходимо определить качество штампованно коронки. Поверхность должна быть гладкая, ровная, без складок, вмятин. Плотно охватывать шейку зуба. При получении широких коронок необходимо повторить штамповку. При изготовлении нескольких коронок одному пациенту, следует позаботиться о маркировке гипсовых штампов. Оценив качество штамповки, переходят к проверке длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен перекрывать линию клинической шейки на 0,3 – 0,5 мм, т.е. минимально. Если перекрывает больше, а индивидуальных клинических показаний к этому нет, то коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке.

Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента.

Искусственную коронку снимают с гипсового штампа, тщательно промывают перекисью водорода, спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается необходимо проверить в первую очередь качество подготовки зуба. Если диаметр культи больше диаметра шейки коронку невозможно наложить. В этом случае необходимо дополнительное снятие твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. Коронка может не накладываться из-за того, что ее диаметр меньше диаметра культи зуба. Причина этого в получении неточного оттиска, неаккуратная гравировка шейки зуба на гипсовой модели, сужение шейки гипсового штампа или удаление части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Коронку в этом случае передают в лабораторию для перештамповки.

Правильно изготовленная коронка должна легко подвигаться вдоль подготовленного зуба, а при полном ее наложении край должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку. Глубина погружения контролируется с помощью углового зонда, ощупывая край коронки под десной по всему периметру шейки зуба. Длинная коронка, в конечном счете, приводит к папиллиту, маргинальному периодонтиту, локальному гингивиту, пародонтиту. Длинная коронка укорачивается карборундовым камнем или специальными коронковыми ножницами под визуальным контролем. При укороченной коронке следует снять оттиск для изготовления новой коронки.

Затем проверяют полноту охвата шейки естественного зуба. Широкая коронка ведет к травме десны и к увеличению просвета между краем коронки и зубом, и как следствие утолщение слоя цемента, быстрое его рассасывание и образование кариозных дефектов в тканях зуба. Чуть суженная коронка может полностью не наложиться, что проявиться в возникновении преждевременного окклюзионного контакта, препятствующего смыканию зубных рядов.

Восстановление анатомической формы протезируемого зуба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания плотных межзубных контактных пунктов. Исключение составляют больные с редко расположенными зубами, ради сохранения эстетики целесообразно сохранить имеющиеся тремы, диастемы.

Правильно изготовленная коронка должна вступать в контакт с зубами-антагонистами и одновременно не препятствовать смыканию других антагонирующих зубов. Частой ошибкой является увеличение межальвеолярной высоты на искусственной коронке. Причинами могут быть недостаточное разобщение подготовленного или отмоделированного на гипсовой модели воском зуба с антагонистами, плохое качество штамповки и неплотное наложение коронки. Для исправления ошибки в одних случаях достаточно лишь чуть расширить, разбить коронку, в других необходимо проверить качество всей проведенной работы, начиная с подготовки зуба и заканчивая штамповкой.

Также необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов и блокирующих моментов при боковых окклюзиях. Для этого просят больного сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов. Для контроля можно использовать копировальную бумагу. Если коронка нарушает привычный характер смыкания, ее следует исправить (сошлифовать) или переделать.

3 Лабораторный этап.

Шлифовка и полировка искусственной коронки.

4 Клинический этап.

Фиксация коронки в полости рта на цемент.

6. Перед наложением коронку тщательно промывают перекисью водорода и дезинфицируют спиртом. Опорный зуб обкладывают ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке: очищают от зубного налета, промывают антисептиками, дезинфицируют спиртом, высушивают эфиром или теплым воздухом. На стеклянной стерильной пластинке замешивают цемент жидкой консистенции. Правила приготовления цемента и его консистенция зависят от марки и цели, которой нужно достичь при укреплении коронки. Приготовленный цемент вносят в коронку шпателем, заполняя ее примерно на одну треть. Внутренние стенки обмазывают до края коронки. Узкие коронки для резцов заполняют при помощи гладилки. Коронку накладывают на зуб, следя за тем, чтобы ватные тампоны не попали под край коронки. После наложения коронки с цементом необходимо сразу же поверить окклюзионные взаимоотношения при центральной окклюзии. Если коронка находится в плотном контакте с зубами-антагонистами, больно просят держать зубы сомкнутыми 10-15 минут, пока не затвердеет цемент. При применении восстановительных коронок необходимо контролировать их положение на зубе. Для этого в конечной фазе наложения, примерно за 3-4 мм от края коронки до десны, больного просят сомкнуть зубы.

При фиксации штампованной коронки не следует сразу проверять характер окклюзионных контактов при боковых окклюзиях. Это может вызвать смещение коронки и нарушение окклюзии. Лишь после полного затвердевания цемента необходимо поверить точность восстановления окклюзионных взаимоотношений. Остатки цемента осторожно снимают с поверхности коронки и рядом стоящих зубов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, заполняющий межзубной промежуток, движение инструмента должно быть направлено от десны к режущему краю или жеватель

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 1645 | Нарушение авторских прав