СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13
Больной Ю., 52 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникшие внезапно 3 часа назад, во время выполнения физической работы. Боли были настолько сильные, что больной на некоторое время терял сознание. Выяснено, что в течение нескольких лет больного беспокоят периодически боли в эпигастрии, изжога, проходящие после приема спазмолитиков, соды. По этому поводу не обследовался.
В анамнезе - частые простудные заболевания. Наблюдается участковым терапевтом по поводу бронхоэктатической болезни. На протяжении последних 10 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Курит. Алкоголь не употребляет.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела - 37,2°С. Положение в постели вынужденное: лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, избегая каких-либо движений. Пульс 106 в минуту, ритмичный. АД-110/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны чистые ясные, мелодия их правильная. Грудная клетка обычной формы, при перкуссии отмечается коробочный оттенок, при аускультации слева и справа в нижних долях прослушиваются влажные хрипы. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот правильной формы, в акте дыхания не участвует, при пальпации отмечается выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка из-за сильного мышечного напряжения пальпации недоступны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул сутки назад, оформленный. Ректальное исследование болезненно, патологии не выявлено.
На обеих нижних конечностях по медиальной поверхности, особенно на голенях, отмечается варикозное расширение вен. У левой медиальной лодыжки имеется трофическая язва размером 3-4 см с уплотнением по периметру язвы.
- Анализ крови: Эр.-4,1x1012/л; Нв-122 г/л; число лейкоцитов-16,5 x109/л: э-2, п/я-7, с/я-71, лимф.-18, мон.-2; СОЭ-22 мм/ч. Амилаза мочи-64 ед.; глюкоза крови - 5,3 ммоль/л.
- Анализ мочи - без патологии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №13
1. Ваш диагноз (основная болезнь, осложнения, сопутствующие болезни)?
2. Какие клинические симптомы Вы используете для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?
3. Какие дополнительные методы исследования следует использовать для подтверждения диагноза?
4. Какое значение в диагностике данного заболевания имеет фактор времени?
5. На 8-е сутки после операции у больного отмечаются признаки гнойной интоксикации: температура тела повысилась до 38,5 °С, пульс учащен до 110 в минуту, в формуле белой крови - заметный сдвиг влево. На этом фоне - постоянные боли в правом подреберье и нижних отделах грудной клетки. Отмечается тошнота, иногда икота. Живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Поколачивание по реберной дуге справа также болезненно. О каком послеоперационном осложнении следует думать в первую очередь?
6. Какая дополнительная информация (клиническая, рентгенологическая и т.д.) поможет Вам уточнить характер этого осложнения?
7. Какие еще осложнения могут развиться у больного в послеоперационном периоде?
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 13
1. Диагноз основной болезни: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Осложнения: Перфорация язвы, разлитой перитонит.
Сопутствующие болезни: Бронхоэктатическая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей, трофическая язва левой голени.
2. Клинические симптомы: «доскообразный» живот, отсутствие печеночной тупости (симптом Жобера), болезненность при ректальном исследовании, притупление перкуторного звука в правой боковой области живота и правой подвздошной ямке, отсутствие перистальтических шумов кишечника, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга.
3. Обзорную рентгенографию брюшной полости, лапароскопию, УЗИ брюшной полости и почек.
4. В клиническом течении типичных перфоративных язв выделяют 3 периода (фазы), очень важные с точки зрения диагностики: первый период (фаза шока) - до 6 часов от начала перфорации, второй период (фаза мнимого благополучия) длится 6-12 часов, третий период - фаза разлитого перитонита. Классические признаки заболевания характерны для начального периода.
5. О поддиафрагмальном абсцессе.
6. Клинические признаки: часто вынужденное положение больного (на боку, иногда полусидя); ослабление дыхания при аускультации нижних отделов легких; болезненность при надавливании на IXXI ребра.
Рентгенологические признаки: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; ограничение ее подвижности; сочувственный выпот в плевральной полости. УЗИ подпеченочного и поддиафрагмального пространства. Наличие уровня жидкости с полоской газа над ним под диафрагмой.
7. Осложнения со стороны брюшной полости: прогрессирование перитонита или развитие послеоперационного перитонита; абсцессы различной локализации; ранняя спаечная кишечная непроходимость; послеоперационный панкреатит.
Раневые осложнения: инфильтраты, серомы, гематомы, нагноение.
Осложнения со стороны других органов и систем: пневмонии, плевриты, тромбозы вен и тромбоэмболии.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 951 | Нарушение авторских прав
|