АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндолимфатическая терапия

* прямая — введение препаратов непосредственно в лимфатические сосуды и узлы (собственно ЭЛТ);

* непрямая — лимфотропная терапия — введение препаратов в различные клетчаточные пространства с последующей преимущественной резорбцией в лимфатическую систему.

ЭЛТ может быть антеградной и ретроградной. Ретроградная ЭЛ через грудной лимфатический проток не нашла практического приме нения в езязи со сложностью и травматичностъю. Антеградную ЭЛТ обычно выполняют через лимфатические сосуды конечностей или димфатические узлы.

· Идею использования лимфатических сосудов для введения антибиотиков ещё в 50-е годы высказал Б В. Огнев. Широкое внедрение ЭЛТ в клиническую практику при лечении различных, прежде всего хирурги ческих заболеваний, стало во (можным после выхода в свет в 1984 г. фун даментального труда Р.Т Панчснкова, Ю.Е. Выренкова, И.В. Яремы Э.Г. Щербаковой «Эндолимфатическая антибиотикотерапия». В не проведено детальное теоретическое, экспериментальное, микробиоло гическое и фармакологическое обоснование метода.

Преимущества ЭЛТ в лечении хирургической инфекции обусловлено следующими возможностями:

· Обеспечивается длительное поддержание терапевтической дозы антибиотика в лимфатическом русле, что служит важной мерой по преодолению генерализации процесса

• Возможность разового эндолимфатического введения антибиотика сохраняет его бактерицидную концентрацию в плазме в течение суток, что объясняется медленным, дозированным поступлением антибиотика в кровь из лимфатических узлов и грудного лимфатического протока.

• Достижение максимальной концентрации антибиотика в очаге воспаления. Подобные данные объясняют тем, что лимфоциты больше, чем другие клетки крови, могут депонировать антибиотики. Именно в лимфатических узлах при длительном контакте с препаратами и происходит подобная «активация* клеток. «Активные» лимфоциты затем проникают в очаг воспаления, как бы принося на себе антибиотики. Определённое значение здесь имеют также вызванные воспалением изменения лимфообращения и микроциркуляции.

• Минимизация общей дозы антибиотика, что существенно не только с экономических позиций, но и с учетом токсичности и аллергогенности антибиотикотерапии.

• Иммуномодулирующее действие ЭЛТ.

При эндолимфатичееком введении антибиотиков отсутствует обычный для них иммунодепрессивный эффект. Иммуностимулирующее действие ЭЛТ объясняется повышением функциональной активности лимфоцитов, увеличением синтеза иммуноглобулинов и нормализацией иммунной функции лимфатических узлов вследствие санации лимфатического русла.

Методика ЭЛТ. Наиболее часто применяют внутрисосудистую ЭЛТ. Для этого необходимо выполнить катетеризацию лимфатического сосуда. Обычно катетеризируют лимфатические сосуды нижних конечностей (на тыле стопы и по медиальной или латеральной поверхности голени).

Выполнение манипуляции облегчается использованием 3—10- кратного увеличения (бинокулярная тупа, операционный микроскоп).

Непосредственно перед катетеризацией в асептических условиях внутрикожно в первый и второй межлальцевые промежутки (или внутрикожно на 5—6 см дистальнее будущего разреза) вводят по 0,3—0,5 мд 0,4% раствора индигокармина. Этот краситель из тканей преимущественно поступает в лимфатические сосуды, окрашивает их в синий цвет и таким образом делает видимыми даже без увеличительной оптики.

Под местной инфильтрационной анестезией (10 мл 0,5% раствор прокаина) выполняют поперечный разрез в средней трети стопы (или 1 другом выбранном месте) примерно 2,0—3,0 см длиной. После выделения окрашенного индигокармином лимфатического сосуда микрохирургическими ножницами надсекают его переднюю стенку, вводят * образовавшееся отверстие катетер, продвш <*я его на 2,0—4,0 см и фиксируют лигатурами (аналогично методике венесекции).

Эндолимфатические инфузии осуществляют с помощью автоматического инъектора со скоростью 10 мл/ч.

Возможна также катетеризация или иункционное введение антибиотика в лимфатические узлы (в основном используют паховые лимфатические узлы).

Для создания максимальной регионарной концентрации антибиотика при ЭЛТ применяют временный фармакологический блок лимфооттока. Так как антибиотики блокируют сократительную активность лимфатических сосудов, применяют высокие их концентрации, а в качестве растворителя используют 0,5% раствор прокаина, также тормозящий сокращения лимфангпонов — межклапанных сегментов лимфатических сосудов.

ЭЛТ — метод резерва в лечении гнойной хирургической инфекции. Показания к ней включают тяжёлые воспалительные заболевания органов брюшной полости, воспалительные заболевания забрюшинчого пространства, нижних конечностей, сепсис, а также неэффективность предшествующей терапии.

Лимфотропнаятерапия широко применяется в гнойной хирургии и имеет определенные преимущества по сравнению с традиционными способами введения препаратов. Безусловное достоинство метода — его техническая простота.

К основным вариантам метода относят однократное введение антибиотика в зону максимального расположения лимфатических капилляров (например, межпальцевый промежуток стопы или кисти), дозированное медленное введение (в том числе автоматическим инъектором со скоростью введения 10 мл/ч), предварительное введение ферментов гиалуронидазы, террилитина, химотринсина).

При лимфотропной терапии антибиотик вводят 1 раз в сут в разовой (или двойной разовой) дозе. Обычно достаточно 3—4 и и фузий. Метод можно применять практически пои всех местных гнойных процессах.

1. Основные антибиотики – антибиотики выбора - это те антибиотики, которые наиболее эффективны и безопасны при данной инфекции.

2. Антибиотики резерва – резервные антибиотики - это антибиотики, которые применяют в случаях, когда основные антибиотики неэффективны или вызывают тяжелые осложнения.

· 37. Понятие об антибиотикопрофилактике.

· 1. Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80 — 90% случаев края раны обсеменены различной микрофлорой экзогенного и (или) эндогенного происхождения.

· 2. При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.

· 3. Эффективная концентрация антимикробного препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

· 4. Внутривенное введение антимикробного препарата с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30 — 40 минут до операции.

· 5. Продолжение введения антимикробного препарата более чем через 24 часа после операции не способствует повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

· Применение антибиотикопрофилактики в хирургической практике в идеале должно достичь следующих целей [18, 21, 27]:

· · предотвратить послеоперационную инфекцию в тканях области хирургического вмешательства или снизить вероятность ее развития;

· · предотвратить послеоперационную инфекционную заболеваемость и смертность;

· · уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре;

· · снизить стоимость лечения;

· · минимизировать эффект антибиотиков в отношении нормальной бактериальной флоры пациента;

· · минимизировать бактериальные эффекты;

· · минимизировать неблагоприятное действие на иммунную систему неспецифической резистентности.

· Основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно чистые и контаминированные послеоперационные раны, которые в общей сложности составляют 30 — 40%. При этом предоперационная профилактика достоверно снижает риск развития инфекции. При чистых оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет ограниченные показания, поскольку риск раневой инфекции менее 2%. При условно чистых операциях риск развития раневой инфекции не превышает 10%, при контаминированных — около 20%, при «грязных» — до 40%.

· Наиболее полная классификация хирургических вмешательств в зависимости от риска раневых инфекционных осложнений предложена Б.Р. Гельфандом с соавт. [2]. Согласно этой классификации все хирургические вмешательства подразделяют на четыре категории: чистые, условно контаминированные, контаминированные и «грязные».

· При отнесении операций к «чистым» они должны иметь следующие признаки: плановые; первичный шов раны, без дренажей; без технических погрешностей; отсутствие воспалительного процесса в области операции; не затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (операции на молочной железе; в области головы и шеи вне ротоглотки и пазух носа; сердечно-сосудистые, ортопедические и нейрохирургические вмешательства, грыжесечение, орхэктомия, операции при варикоцеле).

· Критерии «условно контаминированных» операций: нетравматичные; затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (без чрезмерной контаминации); незначительные технические погрешности; необходимость использования дренажей (аппендэктомия; операции на желчных путях без бактериохолии; плановые операции на толстой кишке; операции в области головы и шеи с вовлечением ротоглотки; операции на желудке и 12-перстной кишке; кесарево сечение; гистерэктомия; нефрэктомия; простатэктомия при отсутствии уроинфекции).

· К «контаминированным» операциям относят травматичные; в области воспалительного процесса; со значительными техническими погрешностями (экстренные операции на толстой кишке; операции при инфекциях желчных путей; урологические операции при уроинфекции).

· Основные признаки «грязных» операций – травматичные; отсроченные вмешательства при наличии инородных тел, нежизнеспособных тканей, значительной бактериальной контаминации; перфорации полых органов; области гнойно-воспалительных процессов (операции по поводу деструктивного аппендицита, проникающей травмы).

· Одной из основных задач при планировании антибиотикопрофилактики является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.

· Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением [3].

· Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма):

· · возраст старше 60 лет;

· · обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);

· · инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);

· · анемия;

· · иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);

· · курение (гипоксемия);

· · сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

· Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизмом):

· · вид бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная);

· · вирулентность бактерий;

· · синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

· Эти факторы имеют существенное значение при проведении антибактериальной профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное воздействие на хозяина. Точное число микроорганизмов или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, это зависит от вида микроорганизма, а также от состояния больного. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в этих условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции.

· Существуют и так называемые госпитальные факторы:

· антибиотикотерапия за несколько дней до операции;

· длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;

· подготовка операционного поля, удаление волос.

· 38. Десмургия – определение. Перевязка – определение.

· Повязка - средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг или часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путём их удержания на необходимом участке тела пациента.

· Десмургия - учение о повязках и способах их наложения.

· 39. Перевязочная – устройство, режим работы. Виды уборок.

· Для перевязки больных, проведения хирургических манипуляций и небольших операций выделяется специальное помещение - перевязочная, расположенная вне операционного блока.

· В крупных хирургических отделениях необходимо иметь две перевязочные - чистую и гнойную. В чистой производят блокады, пункции, снятие швов, перевязку чистых ран. В гнойной перевязывают только гнойные раны или производят следующие манипуляции: разрезы, пункции гнойных полостей. При отсутствии гнойной перевязочной в первую очередь выполняют чистые, а затем гнойные перевязки. Нарушение этого принципа недопустимо, так как есть угроза инфицирования чистых ран.

· Перевязочная должна быть светлой, желательно со стенами, отделанными кафелем или окрашенными масляной краской. В ней должна быть хорошая вентиляция, оптимальная температура и влажность. Необходимо обеспечить подводку холодной и горячей воды, иметь раковину для мытья рук и инструментов.

· В перевязочной должны быть перевязочный стол, источник света (желательно бестеневая лампа), стол для инструментов и перевязочного материала, стерилизатор или суховоздушный шкаф, шкафы (лучше встроенные) для хранения материала, инструментов, табуретки, тазы для грязного инструментария и материалов, тазы для обработки рук. Необходимо иметь в перевязочной стерильные щетки для мытья рук, дезинфицирующие растворы.

· Уборку в перевязочной осуществляют не менее тщательно, чем в операционной, как перед началом работы, так и после ее окончания. Раз в неделю производят генеральную уборку.

· Персонал перевязочной работает в стерильных масках, подачу инструментов, перевязочных материалов осуществляют при помощи корнцангов. Снимать и накладывать повязки также следует при помощи инструментов. При гнойных перевязках необходимо пользоваться перчатками, но все манипуляции производить только при помощи инструментов.

· Повязки снимают анатомическими пинцетами; швы подтягивают анатомическим пинцетом и подрезают ножницами. Тампоны из глубины раны подтягивают хирургическим пинцетом.

· Вместо повязок можно пользоваться специальной асептической жидкостью, которая после распыления над раной образует пленку, препятствующую инфицированию раны.

· Для перевязки больного сестра кладет в стерильный бочкообразный тазик 2 пинцета (анатомический и хирургический), несколько шариков, 2-3 салфетки, а также другие перевязочные материалы (тампоны, шарики, смоченные бензином или спиртом, для обработки кожи).

Во время работы в перевязочной производят систематическую уборку использованного перевязочного материала, механическую обработку загрязненного инструментария и периодически протирают пол. Инструменты, применяемые в перевязочной, следует замачивать на 45-60 мин в 3-5% растворе лизола с последующей механической обработкой с помощью щеток и горячей воды.

· 40. Перевязочный материал: виды, свойства.

· Виды перевязочного материала Марля

· Основной вид перевязочного материала - марля - хлопчатобумажная ткань, нити которой располагаются неплотно друг к другу. Такое строение материала обеспечивает марле основное её свойство - гигроскопичность. Кроме того, марлю можно легко стирать, стерилизовать, она очень лёгкая.

· Для удобства использования в хирургии из марли приготовляют салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты. Они могут быть самого разного размера. В частности, бинты имеют ширину от 5 до 20 см.

· Перевязочный материал может быть стерильным и нестерильным. Стерильный перевязочный материал используют для наложения не- посредственно на рану, нестерильный - для фиксации повязок на определённой части тела. Стерилизацию перевязочного материала в основном осуществляют в автоклаве паром под повышенным давлением. В некоторых случаях проводят заводскую лучевую стерилизацию, и тогда перевязочный материал поступает в герметичных полиэтиленовых упаковках.

· Из марли изготавливают гипсовые бинты, а также ватно-марлевые тампоны.

· Вата

· Другой вид перевязочного материала - вата. Она может быть как хлопчатобумажной, так и синтетической (вискозной). Однако более существенно наличие двух её видов: гигроскопичная (белая вата) и не- гигроскопичная (серая вата). Белую вату используют при наложении повязок в тех случаях, когда необходимо способствовать оттоку раневого содержимого. Серую вату используют при наложении компрессной повязки, так как она в большей степени препятствует испарению лекарственного вещества и способствует сохранению тепла.

· Вату используют в качестве ватно-марлевых тампонов, шариков, её накручивают на палочки (для обработки незначительных ран, свищевых ходов). Способы стерилизации ваты и марли идентичны.

· Пластыри характеризуются наличием клеевой пропитки, удерживающей изделие на коже. Применяется как фиксирующий элемент и в лечебных целях. Терапевтический пластырь имеет марлевую подушечку, которая непосредственно соприкасается с раной. В зависимости от состава пропитки изделие оказывает согревающее, бактерицидное, противовоспалительное, рассасывающее действие. Для поступления кислорода в пластыре делается несколько отверстий. Это обеспечивает необходимый антибактериальный эффект и ускоряет заживление раны. Современные влагонепроницаемые пластыри при намокании не теряют своих фиксирующих свойств.

· Дополнительные средства

· В некоторых случаях при наложении повязок применяют дополнительные средства. Могут быть использованы обычная ткань (на- пример, косыночная повязка), прорезиненная ткань (окклюзионная повязка при пневмотораксе), гипсовые лонгеты, транспортные шины, специальные шины и другие приспособления.

· 41. Повязка – определение. Классификация, показания к применению.

По назначению повязки различают на

• Защитные (асептические) повязки — для предотвращения инфицирования раны.

• Лекарственные (обычно — частично пропитаны лекарством) — для обеспечения продолжительного доступа лекарства к ране.

• Гемостатические (давящие) повязки — для остановки кровотечения путём создания постоянного давления на определенную часть тела.

• Иммобилизирующие повязки — для обездвиживания конечности, в основном применяются при переломах.

• Повязки с вытяжением — для вытяжения костных отломков, например, при переломах берцовой кости.

• Корригирующие повязки — для устранения деформаций.

Окклюзионные повязки — для герметизации раны, например, при ранениях грудной клетки, необходимы, чтобы пострадавший мог дышать.

· 42. Бинтовые повязки. Виды. Общие принципы бинтования.

Круговая (циркулярная) повязка является начальным и заключительным этапом почти всех повязок. Головку бинта немного распустить, начало бинта зафиксировать большим пальцем одной руки. Другой рукой начать раскатывать бинт, последовательно закрывая подлежащие туры.

Спиральная повязка. Восходящая спиральная повязка накладывается снизу вверх. Начинают наложение повязки с 2–3 циркулярных туров, затем их ведут косо от периферии к центру так, чтобы каждый последующий тур бинта прикрывал предыдущий на 1/2 или 2/3 его ширины. В результате образуется спиральная повязка, прикрывающая значительный участок тела.

Нисходящая спиральная повязка накладывается сверху вниз. Техника наложения аналогична спиральной восходящей повязке.

Спиральную повязку с перегибами накладывают на те части тела, которые на всем своем протяжении меняются в диаметре (например, голень, предплечье). Туры бинта ведут под большим углом (более наклонно), чем при наложении обычной спиралевидной повязки. Большим пальцем одной руки фиксируют нижний край бинта, перегибая его на себя и укладывая под углом 45° так, что верхний край становился нижним. Перегибать бинт следует по одной линии, расположенной вне зоны повреждения.

Ползучую (змеевидную) повязку (рис. 4) накладывают при необходимости быстрого закрепления перевязочного материала на значительном протяжении. Начинают повязку циркулярными турами. Затем ведут ее винтообразно, причем туры бинта не должны соприкасаться, в завершение снова выполняют циркулярные туры.

При крестообразной (восьмеркообразной) повязке туры бинта перекрещивют в одном месте (над поврежденным участком) в виде цифры 8. Такую повязку можно накладывать на верхнюю часть грудной клетки, затылочную область, промежность, стопу.

Колосовидная повязка напоминает крестообразную повязку с той только разницей, что в ней при перекрещивании туры бинта не полностью закрывают друг друга. Такую повязку накладывают на область плечевого, тазобедренного суставов.

Черепашью повязку накладывают на область коленного и локтевого суставов

· 43. Безбинтовые повязки. Их преимущества и недостатки.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 982 | Нарушение авторских прав