АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Форма информированного согласия пациента на оказание стоматологических услуг

Информированное добровольное согласие на виды стоматологических вмешательств,

Я,______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

«____»___________________________________________________ г. рождения,

проживающий по адресу:_________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного

представителя гражданина)

даю информированное добровольное согласие на виды стоматологических вмешательств, при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

«____»____________________________________________________ г. рождения,

проживающему по адресу:________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина, от имени которого

выступает законный представитель)

стоматологической помощи

.

(полное наименование медицинской организации)

врачом-стоматологом_____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. врача-стоматолога, уполномоченного

руководителем стоматологической организации)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания стоматологической помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов стоматологических вмешательств. При оказании стоматологической помощи гражданину, чьим законным представителем я являюсь, в случае моего отсутствия может присутствовать:

(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон лица, которому предоставляется право присутствовать при оказании стоматологической помощи)

___________________ ______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

___________________ ______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем

медицинской организации)

«___»____________________________________________ г.

(дата оформления)

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав