АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Топографическая анатомия стопы

Границы области. К области стопы отно­сят дистальный отдел нижней конечности, рас­положенный ниже линии, соединяющей концы лодыжек.

Слои. Поверхностные слои области со­ставляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.

Фасции стопы. Поверхностная фасция на р_ис,J&Проекци- стопе имеется только на тыльной поверхности, онная линия пере- На подошвенной поверхности стопы поверх- ^^езшГи

ностная фасция отсутствует, она заменена фи- тыльной артерии брозными отрогами, которые идут в вертикаль- стопы ном направлении, соединяя собственную фасцию стопы с кожей. Благодаря отрогам клетчатка подошвенной поверхности носит ячеистый характер и отличается плотностью. Указанные фиброз­ные отроги препятствуют распространению инфекции.

Собственная фасция окутывает стопу со всех сторон и при­крепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й плюс­невых костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная и подошвенная поверхности стопы разделены. В средней части подошвы собственная фасция благодаря нали­чию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название подошвенного апоневроза. От подошвенного апоневроза в глубину к плюсневым костям идут две перегородки: к 1-й плюсневой кости внутренняя
н к 5-й плюсневой кости— наружная. Таким образом, на подо­швенной поверхности стопы образуется три фасциальных ложа: наружное, срединное и внутреннее.

В дистадьном отделе подошвенный апоневроз на уровне межпальцевых спаек (комиссур) имеет три комиссуральных от­верстия для сосудов и нервов пальцев. Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (комисеу- ральная клетчатка), которая непосредственно связана с подкожной клетчаткой подошвенной поверхности, а в глубине — с подапо- невротической клетчаткой.

Возникающие здесь воспалительные процессы могут проры­ваться в подапоневротическое клетчаточное пространство и приво­дить к развитию подапоневротической флегмоны стопы, которая по подошвенному и пяточному каналам, через лодыжковый канал распространяется в глубокое пространство заднего ложа голени.

В глубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкост­ную фасцию. В итоге на стопе образуется восемь фасциальных лож: три подошвенных (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фаецнальное ложе столпы и четыре ложа межкостных мышц.

В фасциальных ложах стопы расположены мышцы и су­хожилия мышц голени. В медиальном фасциальном ложе нахо­дятся: короткий сгибатель 1-го пальца, отводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Срединное фасциальное ложе подошвы содержит: короткий сгибатель паль­цев, квадратную мышцу подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу 1-го пальца. Латеральное фасциальное ложе подошвы содержит три мышцы 5-го пальца: отводящую, сгибатель и противопоставляю­щую, последняя часто отсутствует. В тыльном фасциальном ложе стопы расположены сухожилия разгибателей 1 -го пальца и паль­цев стопы. В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и подошвенная.

Сосуды и нервы стопы. На тыл стопы из переднего ложа голени приходят передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва. Артерия идет кнаружи от сухожилия разгибателя 1-го пальца и уходит под сухожилия короткого раз­гибателя пальцев, не доходя до 1-го межпальцевого промежутка она отдает a. arcuata, в дальнейшем она отдаст пальцевые артерии.

Продолжением тыльной артерии стопы будет глубокая подошвен­ная артерия, уходящая на подошву через первый межплюсневый промежуток.

Подошвенные сосудисто-нервные пучки являются продол­жением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (рис. 57), которые после выхода из медиального лодыжкового кана­ла делятся на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто- нервные пучки. В проксимальном отделе стопы, по выходе из лодыжкового канала, сосудисто- нервные пучки располагаются в пяточном и подошвенном каналах. Пяточный канал— промежуток между пяточной костью и отво­дящей мышцей 1-го пальца. Подо­швенный канал является продол­жением пяточного канала, сверху он ограничен продольной связкой подошвы, снизу — глубоким лист­ком фасции, а по бокам — фасци- альными перегородками, отде­ляющими внутреннее и наружное фасциальные ложа подошвы. Ка­нал переходит в срединное фасци­альное ложе подошвы (рис. 58).

Рис. 57. Сосуды и не­рвы стопы: 1 — arcus plantaris; 2 — г. profundus и. plantans lateralis; 3 — m. abductor hallucis;4 — n. et a. plantaris medialis; 5 — n. et a. plantaris lateralis

Рис. 58.Поперечный срез стопы: 1— соб­ственная фасция стопы; 2— поверхностная фасция стопы; 3 — тыльное фасциальное ложе; 4-7— межкостные ложа; 8— лате­ральное подошвенное ложе; 9—срединное ложе; 10— внутреннее подошвенное ложе;11— подошвенный апоневроз; 12— под­кожная жировая клетчатка

Из двух подошвенных ар­терий медиальная развита слабее. Она идет с одноименным нервом и венами в медиальном ложе по­дошвы, вдоль медиальной перего­родки в медиальной борозде. Ла­теральная подошвенная артерия имеет больший диаметр и являет­ся конечной ветвью задней боль­шеберцовой артерии. Латераль­ная подошвенная артерия вместе с венами и нервом идет сначала в срединном ложе, располагаясь под коротким сгибателем паль­цев на квадратной мышце подо­швы. Далее сосудисто- нервный пучок идет в латеральной борозде вдоль латеральной пе­регородки, на уровне основания 5-й плюс­невой кости вновь на­правляется в срединное ложе, образует здесь дугу— arcus pJantaris, расположенную под ко­сой головкой приводя­щей мышцы 1-го пальца и в области 1-го меж­костного промежутка соединяется с глубокой ветвью тыльной арте­рии стопы (табл. 8). Таким образом, все три фасциальных ложа по­дошвы и тыльное фас­циальное ложе стопы оказываются связанными между собой, что играет определенную роль при распространении флегмон.

Следует запомнить пульсовые точки нижней конечности, так как пульсация артерий определяется при обследовании боль­ных с сосудистой патологией.

Пульсовые точки нижней конечности. Пульсацию a. dorsalis pedis можно определить в области первого межпальцевого про­межутка и на середине расстояния между лодыжками. Пульс на a. tibialis posterior определяется на середине расстояния между ме­диальной лодыжкой и пяточной костью. Пульсация подколенной артерии пальпируется на середине подколенной ямки. Под пахо­вой связкой, на границе ее наружной и внутренней третей, опреде­ляют пульсацию бедренной артерии.

Вены нижних конечностей

Вены нижних конечностей представляют собой две отно­сительно изолированные системы — поверхностную и глубокую, связь между которыми осуществляют коммуникантные (перфо- рантные) вены.

Глубокие вены ноги. На стопе и голени глубокие вены (по две) сопровождают одноименные артерии. Из наиболее крупных вен голени, передних и задних большеберцовых, образуется ствол подколенной вены.

Бедренная вена, продолжение подколенной, сопровождает бедренную артерию. По пути бедренная вена принимает глубо­кую вену бедра и парные медиальные и латеральные окружающие вены.

На уровне нижнего края паховой связки бедренная вена пе­реходит в наружную подвздошную, которая вместе с внутренней подвздошной в забрюшинном пространстве дает начало обшей подвздошной вене. Правая и левая общие подвздошные вены об­разуют нижнюю полую вену. Глубокие вены нижней конечности, располагаясь в общем соединительнотканном ложе с артериями, постоянны в топографическом отношении. На всем протяжении они получают очень большое количество мелких венозных ветвей из окружающих их тканей.

Поверхностные вены ноги. К наиболее крупным венозным коллекторам, расположенным под кожей на нижних конечностях, относятся большая и малая подкожные вены. Большая подкож­ная вена (vena saphena magna) самая длинная из подкожных вен человека. Вена берег начало из медиальной краевой вены стопы, далее идет впереди медиальной лодыжки, где в нее впадают вены тыльной венозной сети стопы. На голени большую подкожную вену чаше всего можно найти в желобке, образующемся между медиальным краем большеберцовой кости и мышцами. Огибая задневнутреннюю поверхность мыщелка бедра, вена проходит вдоль внутреннего края нижней половины портняжной мышцы, располагаясь над длинной приводящей и гребешковой мышцами. Достигнув нижнего рога серповидного края широкой фасции бе­дра, вена прободает решетчатую пластинку и впадает в бедрен­ную вену (сафено-бедренный анастомоз). По В. Н. Шевкуненко и А. Н. Максименкову уровень сафено-бедренного соустья находит­ся на расстоянии от 2 до 5 см от паховой складки.

На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество коллатералей, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюш­ной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Чис­ло, диаметр и направление коллатералей вариабельно, что в со­вокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети, обычно связанное с типом телосложе­ния: соответственно брахиоморфный или долихоморфный. Ино­гда большая подкожная вена может быть представлена двумя или тремя стволами. Дополнительные стволы могут сопровождать основной коллектор на всем протяжении, на бедре или на голени.

У места впадения большой подкожной вены в бедренную в подкожную вену впадают наружные срамные вены, поверхност­ная надчревная, поверхностная огибающая вена подвздошной кости. Вены, собирающие кровь от передненаружной и меди ал ь- нозадней поверхности бедра, довольно крупные, в большую под­кожную вену впадают самостоятельно.

Глубина залегания большой подкожной вены меняется на протяжении нижней конечности. На голени вена расположена внутри поверхностной фасции, в области коленного сустава вена лежит непосредственно под кожей. С переходом на бедро основ­ной ствол большой подкожной вены находится на широкой фас­ции бедра.

Малая подкожная вена (vena saphena parva) является про­должением латеральной краевой вены стопы. На уровне лате­ральной лодыжки в нее впадает много венозных ветвей от на­ружной подошвенной поверхности стопы. Вена располагается с латеральной стороны ахиллова сухожилия позади латеральной лодыжки, далее переходит на заднюю поверхность ахиллова су­хожилия и ложится в бороздку между двумя головками икро­ножной мышцы.

На уровне верхней трети голени вена ложится между двумя листками собственной фасции голени (канал Пирогова). Достигнув подколенной ямки, вена уходит вглубь и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена более постоянна в топографическом отношении. Удвоение малой подкожной вены встречается редко, как и атипичность ее впадения в подколенную вену.

Между малой и большой подкожной веной на голени имеет­ся множество анастомозов, наиболее крупные из них расположе­ны в области коленного сустава.

Комму пикантные вены. Система поверхностных вен ниж­ней конечности связана на всем протяжении с глубокими венами посредством коммуникантных вен.

Беря свое начало от вен, расположенных в подкожной клет­чатке на голени или бедре, коммуникантные вены прободают соб­ственную фасцию и направляются к глубоким венам.

Выделяют прямые коммуникантные вены, непосредственно соединяющие подкожные вены с глубокими. Они характеризуют­ся прямым направлением, большим диаметром и располагаются преимущественно в нижней трети голени.

Многочисленные непрямые коммуникантные вены соеди­няют подкожные вены с мышечными венозными ветвями, кото­рые и впадают в глубокие магистральные сосуды.

Количество коммуникантных вен зависит от строения под­кожной венозной сети: их больше при сетевидном ветвлении, меньше при выраженном магистральном строении.

Наибольшее число коммуникантных вен расположено на стопе и в нижней трети голени. Коммуникантные вены имеют большое значение в патогенезе варикозного расширения вен ниж­них конечностей.

Вены нижних конечностей имеют клапанный аппарат. Венозный клапан представляет собой две створки полуовальной формы, которые препятствуют обратному току крови.

Наибольшее количество клапанов расположено в глубоких и коммуникантных венах, что стоит в прямой зависимости от их гемодинамической функции.

Расстояние между клапанами зависит от их количества. В малой подкожной вене клапаны отстоят один от друтого на 25- 35 мм, в большой подкожной вене расстояние между ними коле­блется от 35 до 90 мм и в глубоких венах — от 20 до 30 мм.

Подкожные вены ноги могут использоваться для венепунк­ции, на большой подкожной вене можно производить венесекцию. Пункционный доступ через бедренную вену широко применяется в кардиохирургии для зондирования сердца и выполнения транс- катетерных операций на сердце.

Проекционные линии сосудов и нервов области стопы:

1. Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) проецируется от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцево­му промежутку.

2. Внутренняя подошвенная артерия (a. plantans medialis) проецируется от середины расстояния между внутренней лодыж­кой и ахилловым сухожилием к первому межпальцевому проме­жутку, или проецируется по линии, проводимой от середины вну­тренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

3. Наружная подошвенная артерия (a. plantans lateralis) про­ецируется от середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием к четвертому межпальцевому промежут­ку. или по линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лоды­жек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 2093 | Нарушение авторских прав