АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Виды кишечных швов

Однорядные кишечные швы

Сквозные кишечные швы:

1. Сквозной шов Жобера (1824). Игла с нитью проходит че- рс t все слои кишечной стенки, проникая в просвет кишки, поэто­му этот вид кишечного шва называют «грязным». Применяется в качестве первого ряда швов. Накладывается в виде непрерывного шил Для наложения шва выбирается рассасывающийся шовный материал — кетгут, дексон и др.

2. Сквозной непрерывный вворачивающий (скорняжный) шов Шмидена (рис. 136а). Игла с нитью проходит через все слои кишечной стенки в виде непрерывных стежков, при этом вкол ш 1ы все время идет с поверхности слизистой оболочки кишки, олагодаря чему кишечная стенка ввора­чивается внутрь и сопоставляется свои­ми серозными поверхностями.

3. Сквозной внутриузелковый шов Баришевского - Магешука накла- и,шлется в виде отдельных узловых швов, при этом вкол иглы производится го стороны слизистой оболочки кишки, мы кол— на серозной поверхности. На противоположном крае вкол произво- 1И гея с серозной поверхности, выкол — на слизистой, при завязывании нити

s (елок оказывается в просвете кишки. Рис. 136а. Шов Шмидена

Несквозные кишечные швы:

1. Серозно-мышечный шов Ламбера (1826). Вкол иглы с ни­тью захватывает серозный и мышечный слои, не проникая в про­свет кишки, поэтому этот вид кишечного шва называют «чистым». Применяется как в виде самостоятельного шва, так и в виде вто­рого ряда швов, для закрытия (перитонизации) «грязного шва». Накладывается отдельными стежками. Шовный материал — не- рассасывающиеся нити (шелк, капрон, нейлон, хлопчатобумаж­ные нити).

2. Шов Пирогова (1863). Подслизистый шов, при котором вкол иглы с нитью производится с серозной поверхности киш­ки, а выкол — в подслизистом слое. На противоположном крае вкол производится в подслизистый слой, выкол — на серозной поверхности.

Двухрядные кишечные швы

1. Двухрядный кишечный шов Черни. Первый ряд швов: игла с нитью захватывает кишечную стенку до подслизистого

слоя. Второй ряд швов — шов Лам­бера.

2. Двухрядный шов Альбер­та. Первый ряд швов— сквозной (Жобера). через все слои кишечной стенки, непрерывный, кетгутовой нитью. Второй ряд швов— шов Ламбера (рис. 1366).

Методические указания по зашиванию ран желудка и кишки Принципы зашивания ран же­лудка и кишки:

1. Раны (перфорации) полых органов живота ушиваются дву­мя рядами швов: «грязный» + «чи­стый». 4,

2. Раны полых органов живота ушиваются поперек оси органа, что­бы не суживать его просвет.

Рис. 1366. Ушивание раны киш­ки двухрядным швом: а — на­ложение первого ряда швов но Шмидену; б — наложение вто­рого ряда швов по Ламберу

Ушивание ран желудка и кишки. Показания. Колото-резаные и огнестрельные проникающие раны
ирюшной полости, тупая травма живота с подкожным разрывом iiiпики или желудка.

Оперативный доступ. Срединная лапаротомия.

Оперативный прием. Ревизия брюшной полости, поиск по­рождений органов живота.

Небольшое отверстие в кишечной стенке зашивают серозно- \iмiпечным кисетным швом, наложенным на 0,5 см кнаружи от краев отверстия. Перед затягиванием кисетного шва ассистент ii и атомическим пинцетом погружает в п]юсвет кишки слизистую ооолочку, которая обычно выпячивается наружу вследствие ее меньшей сократимости по сравнению с остальными оболочками кишки. Большие раны, но не требующие резекции участка кишки, мшивают в поперечном направлении по отношению к оси кишки но избежание сужения ее просвета.

Упражнение выполняется или на трупе, или изолированном «кслудке, или сегменте кишки. Осматривают рану (ревизия). Если | р.1и раны ровные (колото-резаная рана), то рану не иссекают. Если края раны размозжены (ушибленная рана, огнестрельная рана), то рану экономно иссекают. Далее следует наложение швов-держалок. | Ис гупив от края раны 3-4 мм, прошивают стенку кишки серозно- мм щечными швами и растягивают рану поперек оси кишки. При h iюжении швов-держалок следует ориентироваться на прямые С<>еуды кишечной стенки, идущие перпендикулярно оси кишки. За- 1см производят наложение первого ряда швов— «грязный шов». Кишечную колющую иглу заряжают длинной кетгутовой нитью. 11| откапывают край раны кишки со стороны слизистой оболочки, и шют выкол на серозе и прошивают противоположный край со стороны слизистой с выколом на серозе. После этого концы нити шия 1ывают и продолжают наложение первого ряда швов до конца, тки но составляя края ушиваемой раны. Последний стежок не за- I «и икают и с образовавшейся петлей завязывают свободный конец ни I и В законченном виде края раны вворачивают внутрь и плотно соединяют, стежков нитей почти не видно, шов имеет вид елочки.

После первого ряда швов следует наложить второй ряд — "чистый шов» по Ламберу. Кишечную иглу заряжают шелковой

...... Отступив от первого ряда швов 2-3 мм, захватывают

• гртно-.мышечную складку, перешагивают через шов и захваты- II,йог такую же серозно-мышечную складку с противоположного края раны. При завязывании серозно-мышечные складки должны
сомкнуться и закрыть первый ряд швов. Такие швы накладывают через 3-4 мм, чтобы полностью скрыть первый ряд швов. Серозно-мышечные складки, сомкнувшись над первым рядом швов, закрывают его полностью, придавая дополнительную прочность и герме­тичность шву. По окончании оператив­ного приема следует проверить про­ходимость просвета кишки в области ушитой раны: 1-м и 2-м пальцами надо захватить линию швов в складку и при этом постараться ощутить просвет кишки. Если просвет кишки проходим, нет случайного за­хвата в шов противоположной стенки, то пальцы соприкасаются, стенка кишки легко вворачивается в просвет кишки (рис. 137).

Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок. Пока­зания к операции. Острая кишечная непроходимость с некрозом кишки, ущемленная грьша с некрозом кишки, огнестрельная рана кишки, опухоль кишки, флегмона стенки кишки.

Оперативным доступ. Срединная лапаротомия. Делают разрез по средней линии живота, обходя пупок слева. После рас­сечения кожи и подкожной жировой клетчатки обнажается белая линия живота в виде плотного апоневро за с взаимно переплетаю­щимися волокнами. Ассистент широко разводит края раны остры­ми крючками. Осторожно скальпелем рассекают белую линию на всем протяжении длины раны (следует избегать одновременного повреждения брюшины). Брюшину вместе с предбрюшинным жиром захватывают двумя анатомическими пинцетами, слегка приподнимают и рассекают скальпелем. В образовавшееся отвер­стие вводят ножницы и брюшину по мере ее рассечения захваты­вают зажимами Микулича и фиксируют к операционному белью. Вводят ранорасширитель, с помощью которого широко разводят края раны. В ране видны петли тонких кишок, покрытые большим сальником. Сальник отводят кверху, ревизуют брюшную полость, в рану выводят петлю тонкой кишки, подлежащую резекции.

Оперативный прием. Этапы:

Рис. 13 7. Проверка проходи­мости кишки в месте шва

1. Мобилизация кишечной петли (рис. 138а). Отделение брыжейки вместе с проходящими в ней кровеносными сосудами от кишечной петли, подлежащей резекции, удобно производить
следующим способом. На расстоянии около i см от брыжееч­ного края кишки кровоостанавливающим зажимом в брыжейке гупо проделывают отверстие. Продвигая инструмент параллельно кишке, на расстоянии 1,5-2 см от первого отверстия в брыжей- ia- проделывают второе отверстие. Затем зажим раскрывают, рас­ширяя тем самым оба отверстия. На выделенную таким образом часть брыжейки накладывают параллельно друг другу два зажима, между которыми брыжейку рассекают ножницами. Центральный, |i;u положенный ближе к корню брыжейки отрезок рассеченной части брыжейки прошивают под зажимом и перевязывают лига- гурой. Проксимальный, расположенных! ближе к кишке отрезок рассеченной части брыжейки перевязывают под зажимом без про­шивания. Таким же способом участок за участком перевязывают и пересекают всю брыжейку резецируемой петли.

в г I'm, 138а. Резекция кишки. Основные этапы мобилизации кишки: а — выде- u'iiik- участка брыжейки с сосудом; б — наложение зажимов на выделенный Vina ок брыжейки; в — рассечение брыжейки между зажимами; г — наложение пш. чиых жомов на мобилизованный участок кишки

2. Резекция кишки и формирование культи (рис. 1386, фраг­мент б). На мобилизованную кишечную петлю накладывают с обе­их сторон по два жома, между которыми ее пересекают поперек скальпелем. Культю кишки прошивают под жомом обвивным швом, стежки которого не затягивают. Затем зажим постепенно

Рис. 1386. Резекция кишки. Основные этапы межкишечного анастомоза бок в бок: о-в — формирование купыи кишки после резекции; г — наложение швов-держалок и серозно-мышечных швов на заднюю губу анастомоза (шов Ламбера, шелк); <) — вскрытие просвета кишки и нало­жение сквозного обвивного шва на заднюю губу анастомоза; е — наложе­ние вворачиваюшего шва на переднюю губу анастомоза (шов Шмидена); ж — наложение перитонширующих швов на переднюю губу анастомоза (шов Ламбера, шелк)

u I и мают с культи, одновременно затягивая обвивной шов. Кон­цы обвивного шва завязывают. Для лучшей перитонизации культи кишки поверх обвивного шва накладывают кисетный шов или ряд v i ювых серозно-мышечных швов.

Можно произвести формирование культи тонкой кишки по Дуайену. После перевязки сосудов брыжейки и пересечения бры- жснки приводящий отдел кишки по границе резекции пережать раздавливающим зажимом, снять и по образовавшейся линии перевязать кетгутовой нитью. Точно также перевязать отводящий in чел кишки. На удаляемый отдел кишки наложить раздавлива­ющие зажимы и пересечь со стороны приводящего отдела, а за-!сч отводящего, между завязанной кетгутовой нитью и зажимом. <)бразовавшиеся две розеткообразные культи смазать иодом. От- i ivhiibI см от кетгутовой нити, наложить серозно-мышечный i местный шов, культю анатомическим пинцетом погрузить в ки- с пный шов и завязать. Над кисетным швом наложить дополни- ц- и.но серозно-мышечный Z-образный шов. Образуется две ро- ici кообразные культи тонкой кишки со стороны приводящего и отводящего отделов. Если они получились излишне большими, с т.терну той слизистой оболочкой, излишки слизистой аккуратно мггечь ножницами.

3. Начало формирования анастомоза бок в бок, наложение и шов-держалок (рис. 1386). На проксимальный идистальный от- peiKH кишки в непосредственной близости к культям вдоль оси накладывают два мягких кишечных жома. Жомы следует накла- и.шать близко к брыжеечному краю кишки так, чтобы выступаю­щая над жомом часть кишки имела вид сегмента с основанием 10- I см. Перед наложением жомов содержимое кишечных петель ■ и ивливают пальцами. Приводящую и отводящую петли прикла- и.тают друг к другу так, чтобы культи были направлены в проти­воположные стороны — изоперистальтически. Отступив 5-7 мм 01 места прикрепления брыжейки, наложить серозно-мышечные пшм-держалки на ширину планируемого анастомоза (3-4 см), кон­ки нитей взять в зажим. Если растянуть швы-держалки, то образу- гии складка кишечной стенки, которую следует сшивать дальше.

4. Наложение первого ряда швов («чистого») на заднюю I учу анастомоза. Держалки растянуть и сшить складку кишеч- mhiстенки отдельными узловыми серозно-мышечными швами • и цержалки до держалки (швы Ламбера). Швы накладывают на расстоянии 0,3-0,5 см один от другого так, чтобы серозные по­кровы кишок находились в плотном соприкосновении. Концы ни­тей первого ряда швов срезать, оставив крайние швы-держалки. После срезания концов нитей первого ряда швов остаются швы- держалки, за них приподнять сшиваемые сегменты и дополни­тельно обложить марлевыми салфетками перед вскрытием про­света кишки.

5. Вскрытие просвета кишки и наложение второго ряда швов («грязного») на заднюю губу анастомоза. Отступив на 0,7 см от серозно-мышечных швов, параллельно последним, острым скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочку анасто- мозируемых кишечных петель. Длина разреза должна быть не­сколько меньше длины серозно-мышечного ряда швов. Затем ножницами последовательно с той и другой стороны рассекают слизистую оболочку. После вскрытия просвета кишки убедить­ся, что слизистая рассечена полностью, не осталось перемы­чек, и если слизистая не рассечена, разрезать ее ножницами. В результате образуются задние (внутренние) и передние (на­ружные) губы анастомоза. Содержимое кишки удаляют мар­левыми шариками. Образовавшиеся два края кишечной стенки (задние губы) сшить сквозным обвивным краевым непрерывным швом кетгутовой нитью. Для этого вначале круглой (кишечной) иглой с длинной (20-25 см) нитью прошить задние губы через все слои кишечной стенки в области угла, после первого стежка нить завязать, один ее конец взять в зажим, вторым продолжить шов до противоположного угла раны. Необходимо следить за захватыва­нием в шов серозной оболочки, которая обычно короче слизистой оболочки. У противоположного угла нить захлестнуть, затянуть и начать сшивать той же нитью передние губы. После сшивания краев кишечной стенки задняя туба сформирована двумя рядами швов (получился двухрядный шов Альберта).

6. Наложение вворачивающего сквозного шва по Шмидену на переднюю губу анастомоза. Кетгутовой нитью, которой шили заднюю губу, продолжают шить края передней губы анастомоза, делая вкол иглы все время со стороны просвета кишки. Кишечная стенка при этом должна вворачиваться внутрь. Подойдя к углу, где начинался непрерывный шов на задних губах, скорняжный шов заканчивают, связав конец нити с ее концом, оставленным на зажиме от непрерывного шва на задние губы. Далее кишеч- пыс жомы снимают. Концы кетгутовой нити срезают под узел. По окончании вворачивающего шва просвет кишки закрыт. Линию шва протирают шариком со спиртом, проверяют проходимость анастомоза. Убирают грязные салфетки, меняют инструменты, моют руки.

7. Наложение еерозно-мышечных швов («чистых», шов Чамбера) на переднюю губу анастомоза. Отступают кнаружи от hiно в-держалок и накладывают крайние серозно-мышечные швы, концы швов-держалок срезают. Подхватывая серозно-мышечные | I- падки с двух сторон от первого ряда швов, закрывают его от- к иными узловыми серозно-мышечными швами. По окончании шва концы нитей коротко срезают. После наложения анастомоза проверяют еще раз его проходимость, взяв 1-м и 2-м пальцами ia переднюю губу анастомоза, ввернув стенку кишки в просвет и ощутив кольцо анастомоза (см. рис. 96). Размер анастомотическо- I о отверстия должен быть не менее просвета кишки.

8. Дополнительная фиксация культей кишки. Концы культи обязательно дополнительно подшивают серозным швом к кишеч- iioii стенке.

9. Ушивание окна в брыжейке серозными швами с двух сто­рон На брыжейку не следует накладывать сквозных швов.

10. Послойное зашивание раны брюшной стенки.

Анастомоз конец в конец. Если в последующем предпола-

I пстся создание анастомоза конец в конец, то после мобилизации на оба конца удаляемого участка кишки накладываются прямые /к 14 I кие кишечные зажимы (или зажимы Кохера) в косом направ­ил ши. Пересечение кишки в косом направлении способствует бо- и(1 полноценному кровоснабжению кишечной стенки в области 0\ чущего анастомоза и увеличивает ширину просвета сшиваемых концов кишки, т. е. уменьшает возможность возникновения руб­инного сужения соустья. Жесткие зажимы накладываются в том мсс reкишки, где была закончена его мобилизация.

Отступив на 10-15 см от места предполагаемого пересече­ния на остающиеся участки кишки накладываются мягкие ки­шечные жомы Кохера. Под места рассечения кишки помещаются дополнительные марлевые салфетки, чтобы предупредить загряз­нение содержимым кишки брюшной полости. По свободному и | >1 мажссчному краям остающихся участков кишки накладываются i срозно-мышечные швы-держалки. После этого кишка пересека­ется между держалками и раздавливающими зажимами (ближе к инструменту). Резецируемый участок кишки удаляется, просветы кишечника осушиваются, и держалки связываются между собой. Разошедшиеся листки брюшины у самых концов обоих отрезков захватываются зажимами и прошиваются.

Создание межкишечного соустья начинается с наложения узловых еерозно-мышечных швов на задние губы анастомоза. Линия этого шва должна отстоять от краев разреза кишки при­мерно на 0,5 см. После этого на заднюю полуокружность анасто­моза накладывается непрерывный шов через все слои кишечной стенки обоих концов кишки. Этой же нитью швом Шмидена сшиваются передние губы анастомоза. Концы непрерывного шва связываются и отсекаются. Особенно тщательно непрерыв­ный шов накладывается в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Чтобы не сузить просвет, на брыжеечном и свободных краях его, а иногда и между ними, ре­комендуется сделать узел-захлестку. После смены инструментов, салфеток и перчаток накладываются серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Снимаются мягкие жомы и ушива­ется отверстие в брыжейке узловыми швами, захватывающими края брюшинных листков. Такой шов накладывается с обеих сторон брыжейки. В конце операции проверяется проходимость анастомоза, после чего послойно ушивается операционная рана брюшной стенки.

Резекция поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец (рис. 139). Оперативный доступ. Средняя срединная лапаротомия. Разрез длиной 15-20 см про­водят по средней линии живота, обходя пупок слева. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В ране становится видна белая линия живота, имеющая вид плотного апоневроза с взаимно переплетающимися волокнами. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем белую линию на протяжении 3-4 см, вводят в разрез два пальца левой руки и, приподнимая ими брюшную стенку, ножницами рассекают белую линию на всем протяжении раны. Сомкнутыми анатомическими пинцета­ми раздвигают поперечную фасцию и предбрюшинную жировую клетчатку. Захватывают брюшину и, подтянув ее в рану в виде конуса, рассекают между пинцетами скальпелем или ножницами. В образовавшееся отверстие вводят ножницы Купера и рассека- и»i брюшину вдоль раны. Края брюшины по мере ее рассечения мхнатывают зажимами Микулича. Ассистент правой рукой удер­живает желудок, левой рукой оттесняет поперечно-ободочную кишку книзу, слегка натягивая желудочно-ободочную связку. На протяжении 6-7 см (в пределах предполагаемой резекции кишки) производят перевязку и пересечение желудочно-ободочной связ­ки Поперечно-ободочную кишку вместе с большим сальником выводят из брюшной полости.

Рис. 139. Межкишечный анастомоз конец в конец: а — наложены еерозно-мышечные швы на заднюю губу анастомоза; б — нало­жен обвивной шов кетгутом на заднюю губу анастомоза; е — ли­ния вворачивающего шва на передней губе анастомоза; г— по- гружение «грязной» линии швов узловыми серозио-мышечными швами

Оперативный прием. Производят мобилизацию участка кишки, подлежащего резекции, для чего рассекают и перевязы­вают mesocolon на нужном протяжении. По краям резецируемого участка кишки накладывают по раздавливающему зажиму. Отжав кишечное содержимое на расстоянии 5-6 см в стороны от раздав­ливающих зажимов, с каждой стороны накладывают по мягкому- кишечному жому (на приводящий и отводящий отрезки кишки). Между инструментами, ближе к раздавливающему зажиму, кишку пересекают скальпелем. Небольшими марлевыми шариками уби­рают кишечное содержимое из просветов кишки и приступают к наложению соустья конец в конец. Оба отрезка кишки сближают таким образом, чтобы задние поверхности стенок приводящего и отводящего отрезков кишки соприкасались один с другим, а про­свет каждого отрезка был вывернут кверху и несколько кнаружи. Отступив на 0,5-1 см от края разреза кишки, накладывают пер­вый ряд задних узловых серозно-мышечных швов шелком. Да­лее накладывают непрерывный шов на задние губы анастомоза, проникающий через все слои кишечной стенки. Вначале круглой (кишечной) иглой с длинной (25-30 см) нитью прошивают задние губы в области угла анастомоза. Короткий конец нити связывают с основной нитью и отдельными стежками прошивают задние губы до противоположного угла, где нить захлестывают и затягивают. Той же нитью, применяя скорняжный шов, продолжают сшивать передние губы анастомоза. Подойдя к углу, где начинался непре­рывный шов на заднюю губу анастомоза, скорняжный шов закан­чивают, связав конец с нитью, оставленной в начале наложения шва на заднюю губу. Кишечные жомы снимают. Накладывают серозно-мышечные швы, погружающие непрерывный скорняж­ный шов. При достаточной подвижности приводящего и отводя­щего отрезков поперечно-ободочной кишки порядок наложения анастомоза можно изменить. Это удобней, и, что наиболее важно, операция проходит в более стерильных условиях. После удаления отрезка кишки отводящий и приводящий отделы кишки сближа­ют и сшивают их стенки сразу по всей окружности непрерывным швом. Этим заканчивается «грязный этап» операции. Затем, по­ворачивая поперечно-ободочную кишку вокруг оси, накладыва­ют два ряда узловых серозно-мышечных швов поверх непрерыв­ного шва. Узловыми швами сшивают между собой края разреза брыжейки. Проверяют проходимость анастомоза и поперечно- поблочную кишку погружают в брюшную полость. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо (см. рис. 137).

Техника межкишечного анастомоза с использованием однорядного кишечного шва

В последние годы интерес к применению однорядного не­прерывного шва в хирургии желудочно-кишечного тракта значи- u п.но возрос, что связано с простотой, быстротой (8-10 минут) формирования анастомозов, дешевизной, а самое главное, хоро­шими клиническими результатами. Большинство авторов счита­ют самым приемлемым методом применение серозно-мышечно- ||'• (слизистого шва. Применение монофиламентной нити (капрон, пи шпропилен) с атравматической иглой является обязательным. 11.шболес оптимально использовать нить с двумя иглами на обоих концах. Многие авторы придерживаются методики американского хирурга Мах Е.

Наложение кишечного шва начинают с брыжеечного края кишки, накладывают два стежка на противоположных краях киш­ки па расстоянии 2-3 мм от края среза кишки одной культи кишки производят вкол со стороны слизистой оболочки, на границе под- | hi1истой, а выкол на серозе. Взяв иглу с другого конца нити, на ipyroft культе делают то же самое. Просветы кишок сопоставля- и п с я и концы нити связываются. Узел находится снаружи.

Концы нитей берут в зажим — получаются две держалки. < о поставив и зафиксировав, таким образом, культи кишок присту­плю! к формированию задней губы анастомоза. Третий, по счету i к'жок, накладывают, отступив от второго 4-5 мм. Третий стежок | и ру г в зажим и завязывают только после того, как будет наложен •it' | вертый, а четвертый, после того как будет наложен пятый и т.д. И им достигается лучшее сопоставление краев. Таким образом, производят сшивание до противоположного утла. Закончив вы­пи шенпе внутренней губы, переходят к формированию передней

I убы анастомоза.

Наложение анастомоза на передней губе сопровождается некоторыми сложностями, поскольку шов выполняется узелком ниутрь. Прокалывается стенка кишки, держалки, при этом, разве-

II ш.I в разные стороны, затем держалку, возле которой наклады- п.к тся шов (т. с. предыдущий стежок нитки которого не срезаны, а взяты в зажим) нужно отвести в противоположную сторону и за­вершить шов на другой стороне кишки, при этом получается, что держалка (предыдущий шов) оказывается, как бы, под последним стежком, в просвете. Это способствует лучшему сопоставлению тканей и формированию ввернутого узла. Получившийся шов берут на зажим, а предыдущий завязывают. Эти действия выпол­няют до того момента, когда необходимо будет наложить послед­ний шов. Последний стежок делают в виде простого сквозного шва узлом наружу. Последний узел можно закрыть 1-2 серозно- мышечньши швами (Lembert).

В итоге получается анастомоз по типу конец в конец, со швом, узлы которого направлены внутрь, за исключением послед­него. После завершения анастомоза нужно тщательно проверить его линию на предмет выворачивания слизистой. При малейшем подозрении нужно наложить дополнительные швы.

При выполнении однорядного шва требуется соблюдение ряда условий. Необходимо использование атравматического мо- нофиламентного материала 3/0, ткани должны быть с хорошим кровоснабжением, шов должен накладываться с минимальным натяжением, но в то же время очень важно затягивать нить по­сле каждого прокола стенки кишки, и держать её в постоянном на­тяжении. Важным условием является тщательное сопоставление тканей, а особенно подслизистой оболочки, как залог успешной регенерации. Недопустим выворот слизистой между швов. Нуж­но самым тщательным образом накладывать последние несколько швов и сопоставлять ткани, так как это является самым уязвимым местом.

Расстояние между отдельными швами 4—5 мм, отступают от края 2—3 мм. Концы кишок должны быть освобождены от бры­жейки не более чем на 0,5 см от их края, в отличие от двухрядных швов, где отчищается минимум 1 см.

«

Операции на органах брюшной полости.

Операции на желудке. Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастростомия. Аппендэктомия

Инструментарий. Скальпель, ножницы, хирургические и анатомические пинцеты, желобоватый зонд, зонд Кохера, кро­ши»с I анаштивающие зажимы (Ш-15 пну к), зажимы Ми кулича (К)-12 пну к), кишечные жомы эластиче- I I ис и раздавливающие (по два), желудочный жом Пайра (малый и (нии.шой), иглодержатели с набо­ром игл (трехгранных и круглых), с" I рые и тупые крючки, печеночное И'ркало, ранорасширители (Мику- IIпча, салазковый), резиновая труб­ки, шовный материал (шелк тонкий н юлстый, кетгут), марлевые сал- ||и I ки, шарики и тампоны.

Ушивание перфоративной и ты желудка и двенадцатиперст­ной кишки.

Показания. Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной КИШКИ.

Рис. 140. Оперативные доступы в брюшную полость. I — до­ступ Кохера к желчному пузы­рю; 2 — верхняя срединная ла­паротомия — доступ к желудку; 3 — доступ Мак-Бюрнея - Вол- ковича- Дьяконова к червео­бразному отростку; 4 — нижняя срединная лапаротомия — до­ступ к органам малого таза; 5 — трансректальный разрез сле­ва — доступ при гаетростомии

<Оперативный доступ. ичн срединная лапаротомия 140) Разрез кожи по средней линии hiмечевидного отростка до пупка. И >t ie рассечения подкожной жи- piiiiniiклетчатки скальпелем надсе­
кают белую линию живота и далее рассекают ножницами. При­поднимают брюшину пинцетами, надсекают скальпелем и под контролем глаза рассекают ножницами. Края брюшины зажимами Микулича фиксируют к операционному белью.

Оперативный прием. Производят ревизию желудка, находят перфорацию. Желудок захватывают марлевой салфеткой и выво­дят в операционную рану. В подпеченочное пространство вводят марлевую салфетку. Перфоративное отверстие ушивают отдель­ными серозно-мышечными швами, отступив от зоны инфильтра­ции (рис. 141). Поверх швов прикладывают кусочек сальника на ножке, который фиксируют отдельными швами. Брюшную по­лость тщательно осушивают. Через разрез желудочно-ободочной связки ревизуют заднюю стенку желудка и начального отдела две­надцатиперстной кишки для исключения «зеркальной язвы». На операционную рану накладывают послойные швы.

а б Рис. 141. Ушивание перфоративной язвы желудка: а — наложе­ние узловых серозно-мышечных швов; б — пластика сальником на ножке

Гастростомия (желудочный свищ) по Витцелю.

Определение. Гастростомия — паллиативная хирургическая операция, при которой создается искусственный доступ в полость желудка с целью питания больного.

Показания. Рубцовая стриктура пищевода, травмы пищево­да, рак пищевода.

Оперативный доступ. Проводят трансректальную лапаро- томию слева. Продольным разрезом от края левой реберной дуги вниз, отступив влево на 3-4 см от средней линии, рассекают кожу, под кожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Длина ра фсза 10-12 см. По желобоватому зонду рассекают переднюю I и нку влагалища прямой мышцы живота. Двумя пинцетами рас­таивают прямую мышцу по ходу волокон. По зонду рассекают!а иною стенку влагалища прямой мышцы живота. Двумя пинце­тами захватывают брюшину, вытягивают ее в виде конуса в рану н рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 2-3 см. В ра фсз брюшины вводят два пальца, приподнимая ими переднюю | >рюшную стенку, и между пальцами рассекают оставшуюся часть брюшины. Края разреза брюшины захватывают зажимами Мику- инча. Кроме того, можно применить верхнюю срединную лапаро- гомню.

Оперативный прием. Извлекают переднюю стенку желуд­ка 11 до ль оси желудка посередине между большой и малой кри­ви той укладывают резиновую трубку таким образом, чтобы ее конец, который будет погружен в желудок, находился ближе к кар­ат I. Узловыми швами серозную и мышечную оболочки желудка прошивают по обеим сторонам от трубки так, чтобы при затяги­вании узлов трубка была закрыта стенкой желудка на протяжении •I S см. Таким образом, формируют серозно-мышечный канат из i к ики желудка вокруг трубки (рис. 142).

У конца трубки, вокруг места предполагаемого разреза»кс 1_удка, на стенку желудка накладывают кисетный шов, нити которого остаются свободными. Стенку желудка приподнима- н о в виде конуса двумя пинцетами (или нитями-держалками) ни бокам от конца трубки и острием скальпеля проделывают "I перстне, через которое погружают пинцетом конец трубки в просвет желудка, одновременно затягивают кисетный шов. На- к иадывают второй ряд серозно-мышечных швов, погружающий ранее наложенные швы. Края париетальной брюшины подшива- Ю1 круговыми швами к желудку в окружности трубки. Остав­ив юся часть разреза брюшины зашивают непрерывными швами и верхнем и нижнем углах раны вокруг трубки. Узловыми швами шелком зашивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы. Края прямой мышцы сшивают 4-6 кетгутовыми швами. Накла- панают шелковые швы на переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Послойно зашивают подкожную жировую клетчатку и кожу. Одним кожным швом трубку фиксируют.

Рис. 142. Схема операции гасгростомии по Витцелю: а— общая схема операции; б, в — формирование серозно-мышечного канала и наложение кисетного шва; г — погружение трубки в кисетный шов; д — гастропексия

Гасгростомии (желудочный свищ) по Кадеру (рекомен­дуется для выполнения на педиатрическом факультете).

Оперативный доступ. Верхняя срединная лапаротомия.

Оперативный прием. После вскрытия брюшной полости в рану выводят переднюю стенку желудка и накладывают две лигатуры-держалки на расстоянии 2-3 см одна от другой. Между держалками накладывают кисетный серозно-мышечный шов, в центре которого скальпелем проделывают отверстие в стенке же­лудка. В отверстие вводят резиновую трубку и затягивают вокруг нее кисетный шов. Отступив на 1 см от первого кисетного шва, накладывают второй кисетный шов и затягивают его над первым, вворачивая стенку желудка внутрь. Отступив на I см от второго кисетного шва, накладывают третий кисетный шов и затягивают его над вторым, снова вворачивая стенку желудка внутрь и фор­мируя серозно-мышечный канал из стенки желудка. Края разре­за брюшины подшивают к стенке желудка (гастропексия) вокруг трубки. Рану послойно зашивают (рис. 143).

Рис. 143. Схема операции гастростомии по Кадеру: а— на­ложение кисетного шва на стенку жедудка; б — формирование еерозно-мышечного канала кисетными швами

Ал пендэктомия.

Аппендэктомия— хирургическая операция удаления чер­ни)бразного отростка.

Показания. Острый аппендицит:

Труп укладывают на спину. Хирург стоит справа, асси-

■ кит — напротив.

Оперативный доступ. Косой переменный разрез по Мак- I аорнею - Волковичу - Дьяконову. Разрез длиной 8—10 см прово- 14 1 и правой подвздошной области через точку, расположенную на I ранице наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бюрнея). 1'и ipcз перпендикулярен упомянутой линии: 1/3 его располагается | иерху, 2/3 — снизу от этой линии. Рассекают кожу вместе с под- |" мюп жировой клетчаткой и поверхностной фасцией. Обнажа- е к н апоневроз наружной косой мышцы живота и в верхней части

■ама мышца с волокнами, идущими параллельно длиннику раны. Апоневроз надсекают скальпелем, в отверстие вводят желобова- мап зонд и по нему широко рассекают апоневроз по всей дайне операционной раны. Края рассеченного апоневроза разводят ту­пыми крючками, после чего в ране становится видна внутренняя косая мышца живота, волокна которой идут поперечно операци- оиной ране. Скальпелем рассекают перемизиум внутренней косой мышцы вдоль её волокон. Сомкнутыми пинцетами или зондами Кохера осторожно раздвигают волокна внутренней косой и по­перечной мышц живота в глубине раны, вплоть до поперечной фасции. В рану вводят тупые крючки Фарабефа, которыми раздви­гают края расслоенных мышц по направлению длинника операци­онного разреза. Двумя анатомическими пинцетами захватывают поперечную фасцию вместе с предбрюшным жиром и брюшиной, слегка приподнимают и рассекают скальпелем. Края рассеченной брюшины захватывают зажимами Микулича, в отверстие вводят ножницы и рассекают брюшину по всей длине операционной раны.

Оперативный прием. В брюшную рану вводят тупые широ­кие крючки, которыми слегка приподнимают края раны. Длинны­ми анатомическими пинцетами к ране подтягивают прилежащую кишечную петлю. Если это окажется тонкая кишка, ее следует вправить в брюшную полость. Слепая кишка определяется по на­личию продольных мышечных пучков (teniae) и выпячиваний ки­шечной стенки (haustrae). Слепую кишку подтягивают к ране пин­цетом, а затем указательным и большим пальцами левой руки при помощи марлевой салфетки выводят в рану вместе с червеобраз­ным отростком. Брыжейку в области дистального конца отростка захватывают кровоостанавливающим зажимом, с помощью ко­торого в дальнейшем удерживают отросток в вертикальном по­ложении. На брыжейку вдоль и параллельно длиннику отростка накладывают кровоостанавливающий зажим. Между зажимом и червеобразным отростком брыжейку пересекают ножницами и та­ким образом отделяют ее на всем протяжении отростка. Шелковой лигатурой брыжейку прошивают над зажимом и перевязывают На основание червеобразного отростка накладывают раздавливаю­щий зажим, который тотчас же снимают.

На образовавшуюся бороздку накладывают лигатуру. Во­круг основания отростка, отступив на 1-1,5 см, на стенку слепой кишки накладывают серозно-мышечный кисетный шов, концы которого захлестывают, но не завязывают. На отросток, на 2-3 мм дистальнее места перевязки, накладывают кровоостанавли­вающий зажим. Между зажимом и лигатурой, скользя по зажиму, отросток пересекают скальпелем и удаляют. Культю отростка сма­зывают йодом и погружают в наложенный ранее кисетный шов, постепенно затягиваемый хирургом. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Брюшину зашивают непрерывным швом, мышцы — редкими узловыми или П-образными швами, на апо­невроз и кожу накладывают узловые шелковые швы (рис. 144).

Рис. 144. Аппендэктомия: а — прошивание брыжейки отростка; О— перевязка брыжейки отростка; в— погружение культи от­ростка в кисетный шов

Ретроградная аппендэктомия (рис. 145). В случае если от­рос юк не выводится в операционную рану целиком, как правило inта спаек в области верхушки, прибегают к удалению отростка ретроградным способом. Особенность его состоит в том, что от- I>ое ток удаляют не от верхушки, как описано выше, а от осно­вании. При ретроградной аппендэктомии хирург выводит в рану к \ пол слепой кишки и основание червеобразного отростка, пер­форирует у основания брыжейку, проводит две лигаруры, пере- пи 1ывает отросток и пересекает его между лигатурами. Культю отростка погружают в кисетный шов. Теперь накладывают зажи­мы на брыжейку, отсекают ее, прошивают, перевязывают. И по- | I с пенно приближаясь к верхушке, удаляют отросток.

Рис. 145. Ретроградная аппендэктомия: а — проведение двух ли- I атур через отверстие в брыжейке у основания отростка: б — по- I ружение культи отростка в кисетный шов

Операции на органах брюшной полости. Операции на желчном пузыре, холецистостомия, холецистэктомия. Наложение противоестественного заднего прохода

Инструментарий. Скальпели, ножницы (прямые и Купера), желобоватый зонд и зонд Кохера, кровоостанавливающие зажимы (5-6 штук), зажимы Микулича (10-12 штук), кишечные жомы эла­стические и раздавливающие (по два), лигатурные иглы Дешана (правая и левая), иглодержатели с набором режущих (трехгран­ных) и колющих (круглых, кишечных) игл, острые и тупые крюч­ки, печеночные зеркала (два), ранорасширители Микулича или салазковый (один), шовный материал (шелк тонкий и толстый, кетгут), марлевые салфетки, шарики и тампоны.

Холецистостомия (свищ желчного пузыря) — паллиатив­ная хирургическая операция, при которой производится введение трубки в просвет желчного пузыря.

Показания. Острый холецистит, при наличии противопока­заний для удаления желчного пузыря, например преклонный воз­раст больного и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Положение больного. На спине с валиком под поясницу.

Оперативный доступ. Косой разрез в правом подребе­рье — доступ Кохера (см. рис. 140), Разрез кожи длиной 12-15 см проводят параллельно и на 3-4 см ниже реберной дуги. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в ране стано­вятся видны передняя стенка влагалища правой прямой мыш­цы и в наружном (нижнем) отделе раны наружная косая мышца. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы рассекают по же­лобоватому зонду. Приподнимают прямую мышцу и рассекают ее ножницами. При рассечении мышцы находят и пересекают между зажимами верхние надчревные сосуды (a. et v. epigastrica

Mipcrior). Становится видна задняя стенка влагалища прямой и.ипцы, которую (без брюшины) рассекают по желобоватому иhi l y. В наружном отделе раны рассекают наружную, внутрен­нюю и поперечную мышцы. Рассекают брюшину, захватывают ее края зажимами Микулича и фиксируют к операционному бе- н.ю. В ране видны нижний край печени и выступающее обычно п I под него дно желчного пузыря.

Рис. 146. Холецистостомия: а — наложение кисетного шва и пункция для снятия напряжения желчного пузыря: б — введение срубки в просвет желчного пузыря, дно фиксировано к парие­тальной брюшине

Оперативный прием. На дно желчного пузыря накладыва- м • I кисетный шов, прокалывают стенку желчного пузыря толстой in ioii, надетой на шприц, и шприцем отсасывают желчь (рис. 146). 11осле удаления содержимого желчного пузыря иглу извлекают и, \ к рживая дно желчного пузыря за швы-держалки, рассекают его i к'пку скальпелем (ножницами) на протяжении 1,5 см. Полость желчного пузыря осушивают марлевыми тампонами. При холеци- 4 гостомии у больных о проходимости пузырного протока судят по появлению желчи, поступающей из общего желчного протока. На ipyne целесообразно проверить проходимость пузырного прото­ка при помощи пуговчатого зонда, вводимого в пузырный проток через разрез желчного пузыря. Конец зонда следует изогнуть в со- tii истсгвии с направлениями пузырного протока. После этого че- ре I разрез в пузырь вводят толстую дренажную резиновую труб­ку Дренажную трубку фиксируют кисетным швом, проводимым через серозную и мышечную оболочки стенки желчного пузыря.

Рану брюшной стенки послойно зашивают, подшивая одновре­менно дно желчного пузыря к брюшине и задней стенке влагали­ща прямой мышцы живота. К коже дренажную трубку фиксируют одним узловым швом (см. рис. 146).

Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) — хирур­гическая операция по удалению желчного пузыря.

Показания. Острое или хроническое воспаление желчного пузыря.

Труп укладывают на спину, под спину подкладывают валик. Оперирующий располагается с правой стороны, первый ассистент стоит напротив, второй ассистент — слева от оперирующего хи­рурга.

Оперативный доступ. Выполняют косой разрез в правом подреберье по Кохеру. Разрез кожи и подкожной жировой клетчат­ки проводят параллельно правой реберной дуге от средней линии живота длиной около 25 см. Можно применить доступ Федоро­ва, который начинают от вершины эпигастрального угла по сред­ней линии на 3-4 см, а затем дугообразно поворачивают в правое подреберье параллельно реберной дуге. По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота в направлении длинника раны. Пальцем приподнимают прямую мышцу и рассекают ее ножницами. Становится видна за­дняя стенка влагалища прямой мышцы, которую (без брюшины!) рассекают по желобоватому зонду. Затем в наружном отделе раны рассекают наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Рассекают брюшину и захватывают ее края зажимами Ми кулича. Рану расширяют ранорасширителем или брюшными зеркалами. В ране видны: сверху — край печени и выступающий обычно из-под него желчный пузырь, слева — антральный отдел желудка и верхний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, снизу — поперечно-ободочная кишка. Первый ассистент с помощью большой марлевой салфетки оттесняет желудок влево, а поперечно-ободочную кишку — вниз. Второй ассистент, захватив марлевыми салфетками край печени, осторожно вывихивает, на­сколько это возможно, правую долю печени в рану, перегибая ее через край реберной дуги. Следует помнить, что грубые манипу­ляции могут привести к разрыву тканей печени. Становится видна нижняя поверхность печени вместе с желчным пузырем, а в глу­бине раны печеночно-двенадцатиперстная связка.

Оперативный прием «от шейки». При удалении пузыря от и к.-iiiuiрассекают листок брюшины от правого края печеночно- тснадцатиперстной связки по ходу пузырного протока. Тупым путем выделяют пузырный проток до места слияния его с пече­ночным протоком. Под пузырный проток, отступив на 0,5-1 см in места слияния его с печеночным протоком, подводят две проч­ные лигатуры и завязывают их. Между наложенными лигатурами проток пересекают. Центральную культю протока целесообразно | it I (связать дополнительно прошивной лигатурой.

Слегка оттянув периферическую культю пузырного протока мюрху, находят в клетчатке ствол пузырной артерии, лежащий не- i колысо выше места слияния пузырного и печеночного протоков. Пузырную артерию перевязывают двойной лигатурой и пересе­кают После этого приступают к удалению желчного пузыря. По исковым поверхностям желчного пузыря скальпелем рассекают брюшину и, потягивая за зажим, наложенный на пузырный про- юк, с помощью тупферов и ножниц выделяют желчный пузырь из печеночного ложа (рис. 147).

Оперативный прием «от дна». При удалении желчного пу- и»фя от дна порядок операции обратный. Дно желчного пузыря за- ч и.п ывают окончатым зажимом и, потягивая пузырь книзу, скаль- |ц 1см рассекают брюшину по верхней полуокружности пузыря в mi с гс перехода брюшины с пузыря на печень. Затем продолжают рассечение брюшины с обеих сторон пузыря до места впадения н\;ырного протока в общий желчный проток. Маленьким тупфе- ром (тугим марлевым шариком, зажатым в кровоостанавливаю­щем зажиме) отделяют брюшину от стенок пузыря и пузырного протока и выделяют желчный пузырь из его ложа. Отыскивают, рассекают и перевязывают пузырную артерию, расположенную на I 1,5 см выше места слияния пузырного и печеночного протоков. I l.i пузырный проток, вблизи его конца, накладывают два изогну- I ы\ шжима (можно наложить кровоостанавливающие зажимы) и между ними проток рассекают. Желчный пузырь удаляют. Культю пу мирного протока перевязывают крепкой шелковой лигатурой у мсс I а его слияния с печеночным протоком, а затем прошивают и перевязывают второй шелковый лигатурой на 0,5 см дистальнее первой лигатуры.

После удаления пузыря тем или другим способом тонким: и н утом сшивают края рассеченной и отслоенной от стенки желчного пузыря брюшины. К винсловову отверстию подводят дренажную трубку и тампоны. Рану брюшной стенки зашивают послойно, оставляя отверстие для дренажной трубки и тампонов.

в Рис. 147. Холецистэктомия от шейки: а — перевязка пузырного протока; б — перевязка пузырной артерии; в — выделение желч­ного пузыря; г — ушивание ложа желчного пузыря

Наложение противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis)— паллиативная хирургическая операция, при которой формируется свищ сигмовидной кишки с целью опорож­нения толстой кишки при обтурационной кишечной непроходи­мости.

Показания. Неудалимая опухоль прямой кишки.

Оперативный доступ. Выполняют косой разрез в левой под- н потной области. Разрезом длиной 8-10 см в левой подвздошной области рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по жело­боватому зонду. Внутреннюю косую и поперечную мышцы живо- | а тупо расслаивают и раздвигают в направлении, перпендикуляр­ном кожному разрезу. Двумя сомкнутыми пинцетами раздвигают поперечную фасцию и предбрюшинную клетчатку. Пинцетами ухватывают брюшину, подтягивают в рану в виде конуса и рас­а-кают скальпелем или ножницами по ходу кожного разреза.

Оперативный прием. Узловыми швами подшивают края париетальной брюшины к краям кожного разреза по всей окруж­ности раны. Находят сигмовидную кишку и участок ее длиной 1.¹ 15 см выводят в рану. Сигмовидную кишку узнают по на- иичию брыжейки, большого количества жировых подвесок, на­личию продольных тяжей мускулатуры (teniae), большему диа­метру по сравнению с петлями тонкого кишечника. В брыжейке мы веденного отрезка кишки тупо проделывают отверстие, через которое проводят марлевую полоску-держалку. Подтягивая кишку in держалку, сшивают узловыми шелковыми швами на протяже­нии 2,5-3 см внутренние поверхности отводящего и приводяше- ю колена петли кишки для образования так называемой шпоры. Выведенный отдел кишки серо-серозными узловыми швами под­питают по всей окружности раны к краям брюшины, подшитой ранее к коже. Марлевую держалку удаляют. Сигмовидную кишку и средней части выведенной петли б поперечном направлении к се оси рассекают скальпелем на половину диаметра. Становятся мп дными просвет между отводящим и приводящим коленами и расположенная между ними «шпора», состоящая из двух сшитых между собой стенок кишки (рис. 148, 149).

Свищ слепой кишки (цекостомия). При наложении свища >icnoii кишки содержимое кишечника продвигается естествен­ным путем и выходит через свищевое отверстие.

Оперативный доступ. Брюшную полость вскрывают таким»ке разрезом, как при аппендэктомии. Длина разреза 5-6 см. После «скрытия брюшной полости края разреза брюшины захватывают за­мшами Микулича и подтягивают к краям колеи. Брюшину приши­вают к коже по всей окружности раны узловыми шелковыми шва­ми А натомическим пинцетом выводят в рану купол слепой кишки.

Рис. 148. Наложение противоестественного заднего прохода: а — оперативный доступ; о — проведение марлевой полоски через брыжейку и выведение сигмовидной кишки в рану; в — подши­вание брюшины к кожному разрезу; г— сшивание приводящего и отводящего колена

Рис. 149. Наложение противоестественного заднего прохода (продолжение): а — фиксация кишки к брюшине; б — вскрытие кишки с образованием двустволки

Оперативный прием. Выведенный отдел слепой кишки у новыми швами подшивают по окружности раны к краям брю­шины, подшитой ранее к коже. Дальнейший ход операции может (п.н ь различным, в зависимости от показаний к цекостомии. Воз- ложны два варианта:

1. Если необходимо экстренное отведение кишечного со­к-ржи мою через свищ слепой кишки, то в середине выведенно- ю отдела кишки накладывают кисетный шов, в центре которого скальпелем рассекают стенку кишки. В образовавшееся отверстие и просвет кишки вводят толстую (до 1 см) дренажную трубку. Ки- ссгный шов затягивают и завязывают, надежно фиксируя трубку.

2. При отсутствии экстренных показаний для отведения ки­шечного содержимого на этом первый этап операции заканчива­ют Во время второго этапа операции (у больных его производят через 2-3 дня после образования сращений между стенками сле­пой кишки и брюшиной) рассекают стенку слепой кишки в про- юльном направлении на протяжении 1,0 см.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ}

1. В состав малого сальника не входит связка:

1) печеночно-двенадцатиперстная;

2) печеночно-желудочная;

3) желудочно-ободочная;

4) диафрагмально-желудочная.

2. Под печеночное пространство ограничено сверху нижней поверхностью правой доли печени, а снизу:

1) малым сальником;

2) поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой;

3) двенадцатиперстной кишкой;

4) желудком.

3. Наиболее изолированной и глубокой сумкой брюшной полости является:

1) правая печеночная;

2) преджелудочная;

3) левая печеночная;

4) сальниковая.

4. В состав передней стенки сальниковой сумки не входит:

1) малый сальник;

Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почке, поясничная паранефральная блокада

I [оясничная область — парная симметричная область. Co­in жуиность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота.

Границы поясничной области составляют: сверху— 12-е ребро, снизу— гребень подвздошной кости, медиально — линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально— верти­кальная линия, идущая от нижнего края 11 -го ребра к гребню под- и Iдошной кости (линия Лесгафта), которая соответствует средней I к 1 (мышечной линии.

Слои. К особенностям послойной анатомии поясничной области относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, удерживающего в прямом положении торс и позвоноч­ник, а также внутренние органы полости живота.

В поясничной области выделяют две группы мышц: ме­тальную и латеральную. К первой относят мышцы, непосред- i I венно прилежащие к позвоночнику, ко второй — мышцы, со- i ивляющие заднебоковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудопоясничной фас­ции — fascia thoracohimbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса (m. erector spinae). Эта мышца лежит it костно-фиброзном желобе, образованном остистыми и попереч­ными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и I |убокими листками грудопоясничной фасции. Поверхностный и исток этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий и исток, начинается от внутреннего края гребня подвздошной ко- ста и кончается на нижнем крае 12-го ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, ла­теральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком 1-го поясничного позвонка и 12-м ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-реберной связки — lig. hmibocostale (areus lumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фикса­ции подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются ее поверхностный и глубокий листки, начинаются за­дние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудопоясничной фасции располагаются m. quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее — тт. psoas major et minor. Мышцы бо­кового отдела разделяют на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы жи­вота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, образуется так называемый поясничный треугольник, треугольник Пти. Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц лате­рального отдела поясничной области состоит из задней нижней зубчатой и внутренней косой мышц живота. Между i 2-м ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спи­ны медиально и верхним краем внутренней косой мышцы име­ется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название поясничного сухожильного пространства— spatium tendineum, или четырехугольник Лесгафта - Грюнфельда. Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.

Слабые места могут стать местом выхода поясничных грыж и холодных натечников при туберкулезе позвонков, затеков при флегмонах забрюшинного пространства. Третий слой мышц боко­вого отдела составляет поперечная мышца живота.

С внутренней поверхности полости живота мышцы по­ясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией — fascia endoabdominaiis, которая в местах предлежания к определенным мышцам получает названия: fascia transversalis, quadrata, psoatis. Эта фасция сзади ограничивает полость живота.

Мышцы поясничной области, образуя заднюю стенку жи­вота, могут определять ряд симптомов при заболеваниях органов iuiнота и забрюшинного пространства. Участие большой пояснич­ной мышцы в формировании почечной ниши способствует усиле­нию болей в поясничной области у больных паранефритом при • | и бани и бедра, во время ходьбы появляется прихрамывание из-за сокращения большой поясничной мышцы. Близкое расположение | ipiouiiffibi подвздошной ямки и илеоцекального угла с червеобраз­ны м отростком определяет появление симптома Образцова при остром аппендиците: болезненность при пальпации правой под- II сюитной области усиливается, если попросить больного поднять правую ногу. Сокращение большой поясничной мышцы вызывает раздражение воспаленной брюшины подвздошной ямки. Болез­ненность при надавливании в области поясничного треугольника наблюдается при остром аппендиците с ретроперитонеальным по­нижением червеобразного отростка — симптом Яуре - Розанова.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства.

Забрюшинньш пространством называют часть полости -кивота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спере- |н задним листком париетальной брюшины и фиксированны­ми отделами ободочной кишки. В этом пространстве располага­ются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis).

Фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного про- ■ транства. Основной фасцией забрюшинного пространства ивляется забрюшинная фаегшя,fascia retroperitonealis. Отроги шбрюшинной фасции и ее листки окружают почку и разделя­ют клетчатку забрюшинного пространства на пять слоев: два парных — паранефрон-парауретериум и параколон, и непарныйi пой — собственная забрюшинная клетчатк(textus cellulosus I ciroperitonealis).

Собственная забрюшинная клетчатка(textus cellulosus retroperitonealis) расположена между внутрибрюшной фасцией (lascia endoabdominalis), покрывающей мышцы задней стенки жи- нота изнутри и забрюшинной фасцией. В этом слое клетчатки ле­жат брюшная аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, не- рвы поясничного сплетения и ампула грудного протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшин- ную клетчатку передне-боковой стенки живота, внизу — в боко­вую клетчатку малого таза (рис. 150).

Рис. 150. Схема фасций и клетчаточных промежутков забрюшин- иого пространства на фронтальном и поперечном срезах пояс­ничной области: 1 — поджелудочная железа; 2 — надпочечник: 3 — почка; 4 — наранефрон; 5 — забрюшинная фасция; 6 — вну- трибрюшная фасция; 7 — собственная забрюшинная клетчатка; 8— ободочная кишка; 9—- позадиободочная фасция; 10— око­лоободочная клетчатка; 11 — брюшина

Забрюшинная фасция($г&с\&retroperitonealis) имеет два листка — предпочечный и позадипочечный, которые окружают почку, образуют для нее наружную капсулу и таким образом от­деляют околопочечное клетчаточное пространство — паранеф- рон.

Жировая клетчатка, которая лежит кпереди от впередипо- чечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки, выделяется как околоободочное клет­чаточное пространство — параколон. В толще этой клетчатки ле­жит позадиободочная фасция(fascia retrocolica, фасция Тольдта), представляющая себой рудиментарную брюшину брыжейки тол­стой кишки.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому, если ввести новокаин в паранеф- ральную клетчатку, то по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в собственную забрюшинную клетчатку и блокирует симпатические сплетения вокруг аорты.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства могут служить местом развития воспалительных процессов — флегмон. Воспаление околопочечной клетчатки — паранефрит — развивается как следствие инфекционно-воспалительных процес­сов в почке (апостематозный нефрит, пиелонефрит) и носит, как правило, благодаря наружной капсуле почки, изолированный ха­рактер. Причиной развития флегмоны околоободочной клетчатки являются травмы забрюшинного отдела восходящей или нисходя­щей ободочной кишки, острый аппендицит при ретроперитоне- альной локализации червеобразного отростка, перфорация опухо­лей и язв при язвенно-некротическом колите. Гнойное воспаление собственной забрюшинной клетчатки может быть следствием перехода воспаления из соседних клетчаточных пространств, воз­никающего из-за ранения, реже по другим причинам.

Топографическая анатомия почек (рис. 151). Почки в за- брюшинном пространстве расположены в своеобразных углубле­ниях — нишах, образованных с медиальной стороны поясничны­ми позвонками и m. psoas major, сзади — т. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку — XI и XII ребрами и снизу — греб­нем подвздошной кости. Почечная ниша в сокупности с окружаю­щими почку тканями создает благоприятные условия для фикса­ции органа.

Рис. 151. Положение почки и мочеточника в забрюшинном пространстве: 1 — costa XII: 2 — m. quadratus Iumborum, — m. psoas major; 4— ren; 5— ureter; 6— a. iliaca externa: 7 — a. iliaca interna: 8 — v. cava inferior; 9 — aorta abdominal is; 10 — promontorium

*>

Почки расположены в своих вместилищах таким образом, что вертикальные оси их наклонены к средней линии и образуют угол от 15 до 30° в зависимости от типа телосложения. Расстоя­ние между верхними полюсами — 7 см, между нижними — около 11 см. Необходимо подчеркнуть, что почки расположены глубоко и в норме их пальпация невозможна.

Проекция ворот почки на переднюю и заднюю брюшную стенку приходится на переднюю и заднюю почечные точки. Пе­редняя почечная точка соответствует месту пересечения IX ребра и наружного края прямой мышцы, задняя почечная точка — пере­сечению XI I ребра и края разгибателя спины.

Капсулы почки. Фасции и окружающая почку жировая клет­чатка образуют для почки три капсулы:

1. Наружная капсула почки (eapsula externa renis) образуется за счет листков забрюшинной фасции.

2. Жировая капсула почки (eapsula adipose renis —paranefron) образована рыхлой жировой клетчаткой, располагающейся пре­имущественно в воротах почки. Тонкий слой жира спускается от ворот почки по ходу мочеточника, образуя парауретериум. У нижнего полюса почки он отделен от основного слоя клетчатки фиброзными перемычками, потому при гнойном паранефрите распространения гноя в околомочеточноковую клетчатку, как пра­вило, не происходит.

3. Фиброзная капсула почки (eapsula fibrosa renis) лежит не­посредственно на почечной паренхиме. Эта капсула состоит из плотной оформленной соединительной ткани, она малорастяжима и богато снабжена болевыми рецепторами почечного сплетения. Острая боль в поясничной области при нарушении дренажа мочи при почечно-каменной болезни объясняется возникающим пере­растяжением фиброзной капсулы.

Скелетотопия почек неодинакова справа и слева. Левая почка расположена от 11-го грудного до нижнего края 2-го пояс­ничного позвонка. Правая почка лежит несколько ниже: от 12-го до середины 3-го поясничного. Правая почка на 1 см выше греб­ня подвздошной кости, что соответствует горизонтальной линии, проведенной через пупок. Нормальные размеры почек, что осо­бенно важно для расшифровки рентгенограмм: 11 см в длину и 6-7 см в ширину, т. е. не более трех позвонков в длину. Ворота почек находятся на уровне 1-го поясничного позвонка.

Сиитопия почек. На передних поверхностях почек выделя­ют зоны соприкосновения. У правой почки имеется четыре зоны соприкосновения: дуоденальная, нодпочечниковая, печеночная, ободочно-кишечная. У левой почки зоны соприкосновения не­сколько иные, их 6: надпочечниковая, желудочная, селезеночная, ободочно-кишечная, тощекишечная, панкреатическая.

Фиксирующий аппарат почки составляют шесть основных элементов:

1) почечная ниша (важны глубина, степень развития мышц);

2) почечная сосудистая ножка;

3) забрюшинная фасция, образующая наружную капсулу почки;

4) жировая капсула почки;

5) брюшинные связки;

6) внутрибрюшное давление, присасывающее действие диа­фрагмы.

Кровоснабжение почек осуществляется за счет почечных артерий, отходящих от аорты на уровне 1-2-го поясничных по­звонков. Но приблизительно у 1/3 людей имеются добавочные по­чечные артерии, о чем необходимо помнить хирургу при операции нефрэктомии. Правая почечная артерия длиннее, так как аорта несколько левее средней линии. В области ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя кровоснабжа- ет 2/3 почки, задняя— 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится линия естественной делимости почки — линия Зондека.Эта линия проходит на 1 см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоско­сти сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки. Передняя и за­дняя ветви почечной артерии, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, которые в ткани почек не анастомозируют между собой. Сегментарное строение почки используется при сегментарной резекции почек. У почки выделяют пять сегментов: верхний полюсной, верхний предлоханочный (передний), нижний предлоханочный (передний), нижний полюсной, залоханочный (задний).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 2077 | Нарушение авторских прав